Portada :: Conocimiento Libre
Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 17-07-2018

Entrevista a Vinay Prasad, onclogo y coautor del libro Ending Medical Reversal
El 40% de lo que hacemos los mdicos es incorrecto

Jess Mndez
www.agenciasinc.es



<p>El oncólogo Vinay Prasad. / Universidad de Oregón</p>

 

Tiene apenas 35 aos y ya le definen como el nuevo enfant terrible de la medicina. Vinay Prasad es un onclogo especializado en hematologa y profesor en la universidad de Oregn, en los Estados Unidos. Coautor del libro Ending Medical Reversal, se erige como uno de los azotes de la medicina.

Recientemente ha estado presentando sus ideas en Barcelona, en el hospital Clnic y en unas jornadasorganizadas por la Agencia de Calidad y Evaluacin Sanitaria de Catalua. El ttulo de su presentacin coincide con el de este artculo y deja pocas dudas sobre su enfoque: El 40% de lo que hacemos es incorrecto.

No pretendo convencer de la cifra exacta. Puede que no sea exactamente el 40%. Lo que quiero es alertar sobre lo que sugiere, comienza. Con incorrecto se refiere a todo tipo de prctica mdica, ya sean medicamentos, cirugas, pruebas diagnsticas que o bien no son mejores que las anteriores (pero s ms caras) o no son eficaces, o incluso son peores que no hacer nada.

La cifra proviene de un estudio del ao 2013 en el que l mismo particip y que dio la vuelta al mundo. En l analizaron 363 artculos publicados durante diez aos en la revista mdica ms prestigiosa, The New England Journal of Medicine, que evaluaban si una nueva prctica mdica era mejor que aquella a la que haba sustituido. De ellos, 146 (el 40,2%) encontraba que no, que la nueva resultaba ser peor que la anterior.

Pensamos que con los cambios en medicina sucede como con los coches o los telfonos, que siempre van a mejor. Y es cierto, pero solo parcialmente. Los libros de medicina parecen escritos por los vencedores, denuncia.

Cules son las causas?

En ciertos casos es porque recibimos incentivos econmicos, pero la mayor parte de las veces nos convencemos de que algo funciona y lo corroboramos con evidencias anecdticas explica a Sinc. Tanto los mdicos como los pacientes nos engaamos a nosotros mismos. Adems hay otra cuestin: no se realizan los estudios correctos.

Prasad es tremendamente crtico con la forma en que las novedades llegan a la prctica clnica. En su opinin a veces se incorporan basndose en estudios dbiles que, aun plausibles cientficamente, no demuestran que sean tiles.

En otras ocasiones los ensayos clnicos no se han realizado como deberan. Adems de la opacidad muchos de los que tienen resultados negativos no se publican segn Prasad suelen disearse para aumentar las probabilidades de xito y eso lleva a que su eficacia sea menor en condiciones reales. Y, en su inmensa mayora, son realizados por la propia industria. Es como si yo fuera pintor y me presentara a un concurso en el que tambin soy el jurado. Seguramente ganar ese concurso.

El ao pasado, un artculo en la revista BMJ hizo saltar la voz de alarma. Mostr que hasta el 50% de los frmacos contra el cncer que se aprobaron en Europa entre 2009 y 2013 no mejoraban la supervivencia ni la calidad de vida. Sin embargo, todos haban mostrado eficacia en los ensayos clnicos previos a su comercializacin y, en general, se vendan a precios elevados.

Prasad critica el diseo de estos ensayos, basados en variables intermedias y no en el objetivo final. Por ejemplo, como se tarda mucho tiempo en estudiar si un frmaco mejora la supervivencia, se analiza si retrasa el momento en que el cncer progresa o vuelve a aparecer. Pero se ha demostrado que esto no significa que el paciente vaya a vivir ms tiempo. Ni siquiera que aumente su calidad de vida, aunque suene contraintuitivo.

Ms evaluaciones independientes

Dispara tambin contra lo que muchos consideran la esperanza contra el cncer: la medicina personalizada de precisin. En un controvertido artculo en la revista Nature lleg a decir que se trataba de un espejismo. Sus crticos denunciaron su temeridad: de momento no es la panacea, pero ha dado resultados muy positivos en tumores como ciertas leucemias, de mama o de pulmn.

Yo me refera ms bien a la nueva corriente que busca secuenciar la gentica completa del tumor y a partir de ah buscar un frmaco dirigido. Pero tambin abarca casos como estos. Solo pueden aplicarse en un 9% de los pacientes y disminuyen el tamao del tumor en el 5%.

Cree entonces que ha sido un error poner tantas esperanzas y recursos en este tipo de terapias? Nos movemos por modas sin saber lo que va a ser eficaz en el futuro. Cuando James Allison empez sus estudios sobre la inmunoterapia le dijeron que era una locura. En lugar de concentrarnos tanto en un rea deberamos mantener abiertos varios enfoques durante el tiempo suficiente, asegura.

Prasad reclama ms evaluaciones. Las novedades que se introducen en la prctica clnica deberan examinarse mediante ensayos clnicos sistemticamente, empezando con lo ms utilizado y lo ms caro, y evitando conflictos de inters. Una vez identificadas, las prcticas ineficaces deberan cambiarse.

Mdicos y pacientes

Sobre todo, los ensayos clnicos que justifican la aprobacin de una prctica clnica deberan ser mejores y realizarse por una agencia independiente, no por la industria. Sobre su altsimo coste, Prasad opina que se han hinchado por motivos burocrticos y pueden hacerse de forma ms barata.

Qu pensarn los pacientes si se les cambian prcticas o tratamientos habituales porque no eran eficaces? El riesgo de perder su confianza es muy alto. Prasad admite que es un tema delicado, pero, en su opinin, la gente es inteligente, solo que muchas veces est desinformada. Los mdicos debemos ser honestos y explicar cmo funciona la ciencia. En el fondo es un tema de cultura cientfica. Y, ante todo, debemos ser ms humildes en lo que hacemos.

Y el resto de la comunidad mdica? Est claro que es algo controvertido, pero creo que la reaccin es positiva porque me siguen invitando a dar conferencias en sitios importantes (sonre). Una vez un compaero me dijo que la razn por la que no estn de acuerdo pero me siguen invitando es porque secretamente s lo estn. Aunque no lo vayan a confesar.

Ejemplos e iniciativas

Los ejemplos de prcticas mdicas ineficaces o de poco valor son numerosos, pero dos suelen ser los ms comentados. Uno de ellos es el uso de terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopusicas, que se generaliz en los aos 80 y 90. Como los estrgenos parecan proteger la salud cardiovascular, la lgica cientfica inicial y los primeros estudios epidemiolgicos hicieron que se emplearan en millones de mujeres. Sin embargo, un potente trabajo del ao 2002 mostr que la terapia no solo no protega, sino que poda ser perjudicial. La recomendacin se retir.

El otro ejemplo tiene que ver con los enfermos coronarios pero estables, en los primeros momentos de la enfermedad. En ellos tiende a colocarse un stent, una suerte de muelle que mantenga abierta la arteria estrechada. Aunque la operacin tiene tambin una lgica bsica, un estudio del ao 2007 no encontr beneficios respecto al tratamiento con pastillas habitual. A pesar de ello, se siguen colocando hoy en da a un ritmo similar.

En los ltimos aos han surgido diversas iniciativas que tratan de centralizar y mejorar la bsqueda de estas prcticas de poco valor. Algunas de ellas son la plataforma Choosing Wisely (Elegir sabiamente) o la seccin Less is more (Menos es ms) de la revista JAMA. En Espaa se encuentra la web de consultas DianaSalud, de la que forma parte la iniciativa MAPAC (Mejorar la Adecuacin de la Prctica Asistencial y Clnica)

Fuente: https://www.agenciasinc.es/Entrevistas/El-40-de-lo-que-hacemos-los-medicos-es-incorrecto


Envía esta noticia
Compartir esta noticia: delicious  digg  meneame twitter