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Aumentar tamaño del texto Disminuir tamaño del texto Partir el texto en columnas Ver como pdf 13-11-2008

Desigualdades que matan

Sergi Ravents
Sin Permiso


La justicia social no es slo una cuestin tica o de filosofa poltica, sino de vida y muerte. "La combinacin nefasta de pobres polticas sociales y circunstancias econmicas injustas est matando a la gente a gran escala", afirm el presidente de la Comisin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Sir Michael Marmot, al presentar el Informe sobre Determinantes Sociales de la Salud el pasado 28 de agosto en Ginebra.

Tras tres aos de trabajo y la elaboracin de muchos trabajos preliminares, reuniones y discusiones, la nueva directora de la OMS, Margaret Chan, present el informe final de este organismo donde se reflejan sus principales conclusiones y recomendaciones. El documento recoge que "no existen razones biolgicas" para que la esperanza de vida vare hasta ms de 40 aos de un pas a otro o en varias decenas de aos en una misma ciudad dependiendo del barrio en el que viva una persona (1). "Las condiciones sociales en las que la gente nace, vive y trabaja son el determinante ms importante para tener una buena o mala salud, o una larga vida productiva o una de corta y msera", seal la directora de la OMS al recibir el informe de la Comisin, una red mundial de instancias normativas, investigadores y organizaciones que la OMS cre en 2005. El documento entiende por determinantes de la salud "las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, as como los sistemas establecidos para combatir las enfermedades.

El nmero de personas que ha intervenido en este Informe ha sido muy numeroso: cientficos, expertos de la OMS y otros organismos de la ONU, polticos y tambin miembros de distintas ONGs. El director de la Comisin, el epidemilogo britnico de origen australiano Michael Marmot, ha estado acompaado por un amplio grupo de comisionados del mundo de la poltica y la ciencia entre los que se incluye el ex-presidente de Chile Ricardo Lagos, el senador italiano Giovanni Berlinguer y el Premio Nobel de Economa Amartya Sen. Tambin han jugado un papel muy importante las llamadas redes de conocimiento o grupos de investigacin que han realizado el trabajo de resumir el conocimiento cientfico disponible en reas especficas como las relaciones de empleo, el gnero, el urbanismo, la exclusin social, etc., as como de sugerir recomendaciones polticas que puedan ser evaluadas por el director de la Comisin y los comisionados para escribir el informe final.

La desigualdad en salud es la peor epidemia de nuestro tiempo

El impacto de la desigualdad social en la salud es terrible. En el informe hay muchos ejemplos: una nia de Lesotho en Sudfrica vive media vida en comparacin con una nacida en Japn. El riesgo de que una mujer sueca muera durante el embarazo o el parto es de 1 entre 17.400, mientras que el de una afgana es de 1 entre 8. En Uganda, 200 de cada 1.000 nios nacidos en los hogares ms pobres morirn antes de su quinto cumpleaos, mientras que en los pases ricos slo morirn 7 de cada 1.000. Si todo el planeta consiguiera alcanzar el nivel de mortalidad infantil que tiene Islandia (la ms baja del mundo en 2002), cada ao podra evitarse la muerte de unos 12 millones de nios. Las diferencias tambin se aprecian claramente dentro de un mismo pas, y as, en Boliviala tasa de mortalidad infantil de los bebs de madres que no han cursado estudios supera los 100 por 1.000, mientras que la de los bebs de madres que tienen al menos educacin secundaria es inferior a 40 por 1.000. En Australia, la esperanza de vida de los aborgenes es de 59,4 aos para los varones y 64,8 para las mujeres, edades muy inferiores a la de los australianos no aborgenes (76,6 y 82 aos, respectivamente). Tambin los problemas de salud mental aparecen correlacionados con la precariedad en el empleo (contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo parcial) y el estrs laboral est relacionado con el 50% de las cardiopatas coronarias (2).

Orgenes de la Comisin

En mayo de 2004, la 57 Asamblea Mundial de la Salud, rgano decisorio supremo de la OMS, analiz los principales problemas de salud de la humanidad: enfermedades como las cardiopatas, la diabetes, el cncer o la obesidad, la falta de acceso a servicios de salud, el tabaquismo, los accidentes de trnsito, los problemas de salud mental, el control del VIH/SIDA, o la posible erradicacin de varias enfermedades infecciosas. Junto a la puesta en marcha de muchas estrategias y resoluciones, el entonces Director General de la OMS, el coreano Lee Jong-wook, anunci tambin la creacin de una Comisin sobre determinantes sociales de la salud que reuniera la evidencia existente sobre las causas sociales (por ejemplo, polticas y econmicas) que generan las desigualdades en salud y sobre las posibles formas de reducirlas. Los principales objetivos de la Comisin podran enunciarse as: recoger y resumir la informacin cientfica disponible sobre la manera en que factores sociales como las relaciones de empleo, la globalizacin, los servicios sanitarios, la exclusin social, el gnero, el ambiente urbano o el desarrollo infantil generan desigualdades de salud en el mundo entero. Otro objetivo sera poder hacer recomendaciones polticas para su reduccin.

Las causas de la salud y la desigualdad son mltiples. Para la que podemos denominar ideologa biomdica dominante las principales causas que en la actualidad producen los problemas de salud y por extensin la desigualdad en salud, tienen que ver con las causas genticas, las elecciones personales, como las prcticas dietticas o el hbito de fumar o, en otro plano, con el acceso y calidad de los servicios sanitarios disponibles. Sin embargo, todas esas causas no pueden explicar todas las grandes desigualdades en la salud de la poblacin. Las causas fundamentales se encuentran en otra parte, en el complejo entramado de factores econmicos y polticos presentes en cada comunidad (3). En general, afecta sobre todo a los grupos ms explotados, oprimidos o excluidos de la sociedad. Es decir, a los trabajadores y trabajadoras ms pobres, a las clases y sectores sociales ms explotados (por ejemplo, en situacin de precariedad laboral). Y esto no es ningn secreto. Hace ya tiempo que hay abundante investigacin al respecto. Las desigualdades se produciran porque las clases sociales ms bajas estaran ms expuestas a situaciones menos saludables que las clases sociales altas. Las clases sociales ms bajas trabajan en ocupaciones que estn ms sometidas a factores de riesgos fsicos, qumicos y psicosociales, habitan en residencias de menos calidad y viven en reas de ms contaminacin ambiental (4). Y es tambin entre los sectores sociales ms oprimidos, por ejemplo en las mujeres pobres desempleadas que viven solas con sus hijos, en los desempleados sin recursos, o en los inmigrantes ilegales ms pobres a quienes se les niega el trabajo; entre los excluidos, a personas sin techo o en situacin de grave marginacin social donde se encuentran los peores indicadores de salud, como pone de manifiesto el informe.
Llamamiento urgente a los gobiernos

Los autores del informe instan a los gobiernos, a la sociedad, a la OMS y otras organizaciones a unirse para adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los ciudadanos, y plantean el objetivo de lograr la equidad sanitaria "en el lapso de una generacin". "Pero si continuamos como hasta ahora, no tenemos ninguna posibilidad de lograrlo", advierten. Plantean que deben mejorarse, como primera medida, las condiciones de vida, y luchar, adems, contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos. "El desarrollo de la primera infancia determina de forma decisiva las oportunidades en la vida de una persona y la posibilidad de gozar de buena salud", afirman.

En el informe se constata que unos 200 millones de nios en el mundo no se desarrollan plenamente, lo que tiene enormes consecuencias para su salud. "Una buena alimentacin es fundamental y empieza en el tero materno, lo que exige que la madre se alimente correctamente". Por otra parte, el lugar donde vive la gente afecta a su salud y a sus posibilidades de tener una vida prspera. Por ello, plantean que "para alcanzar la equidad sanitaria es esencial que haya comunidades y barrios que tengan acceso a bienes bsicos, gocen de cohesin social y hayan sido concebidos para promover el bienestar fsico y psicolgico y protejan el medio ambiente".

En la actualidad cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de seguridad social. Los autores recuerdan que la atencin sanitaria "es un bien comn, no un producto comercial", por lo que recomiendan financiar el sistema sanitario "mediante impuestos o un seguro universal obligatorio".

La combinacin txica de factores sociales, muestra la Comisin, daa la salud de las personas en peor situacin social y empeora tambin otros factores de riesgo ya que, por ejemplo, las clases sociales ms pobres tienen menos recursos y oportunidades de alimentarse adecuadamente, fuman y beben en exceso con mayor frecuencia debido a su estrs, sus servicios sanitarios son ms incompletos y de menor calidad. Todo ello daa a su biologa, genera enfermedad y aumenta el riesgo de fallecer. La investigacin de la Comisin tambin muestra como la hipercolesterolemia o la diabetes son ms frecuentes entre las clases sociales pobres y como tambin se producen con ms frecuencia entre ellas las alteraciones genticas que producen un mayor nmero de cnceres y enfermedades (5).

Perspectivas del informe

A pesar de los datos apabullantes que se exponen en el informe y de la importancia que puedan tener en cuanto a reconocer que existen desigualdades en salud, que se producen fundamentalmente por causas econmicas y polticas y que tambin podemos actuar polticamente para cambiar esa realidad, es difcil poder pensar que en un contexto como el actual de crisis hipotecarias y financieras, de dedicacin de miles de millones al rescate de la banca, de cierre o ajustes de empresas y de prdidas de miles de puestos de trabajo, este informe vaya a tener un papel muy importante en la agenda poltica, a pesar de la estrecha relacin existente entre los factores sociales y econmicos con la salud, que se ponen bien de manifiesto en dicho documento. El impacto que pueda tener un informe como este depender de muchos factores obviamente, pero hay que reconocer que comparado con muchos informes anteriores de la OMS, en ste se llegan a decir algunas cosas bastante claras, sin tantas ambigedades (muy caracterstico de estos informes): Esa distribucin desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningn caso, un fenmeno natural, sino el resultado de una nefasta combinacin de polticas y programas sociales deficientes, arreglos econmicos injustos y una mala gestin poltica. Y las orientaciones tambin son concisas: la comercializacin de bienes sociales esenciales como la educacin y la atencin mdica genera inequidad sanitaria. La prestacin de tales bienes sociales esenciales ha de estar regida por el sector pblico, y no por la ley del mercado. O tambin, en el mismo, podemos encontrar ms adelante: A medida que aumenta la globalizacin y la interdependencia entre los pases, los argumentos a favor de una estrategia mundial en materia de impuestos cobran mayor peso.(6) Ahora bien, como sealan Joan Benach y Carles Muntaner: sin transformar la estructura econmica y poltica a nivel nacional e internacional, es decir las desigualdades de poder y de recursos econmicos que atenazan al planeta no ser posible reducir las desigualdades en salud. Por ello hace falta empezar por aumentar la igualdad social con un reparto ms equitativo de la riqueza y una redistribucin ms igualitaria del poder internacional Necesitamos por tanto polticas fiscales progresivas y polticas sociales que reduzcan el desempleo, la precariedad laboral y la marginacin y que incrementen el acceso y la calidad de la educacin, la vivienda y los servicios sanitarios entre quienes ms lo necesitan si lo que se quiere conseguir es que la poblacin mejore sustancialmente su nivel de salud y se reduzca la desigualdad, inevitablemente habr que hacer frente a intereses muy poderosos y cambiar de forma drstica la mayora de los sistemas polticos y econmicos actuales (7). Unas palabras que exponen claramente cul es el camino por donde tendrn que ir de verdad las mejoras para la poblacin. Opcin que no parece que sea la prioridad de los representantes polticos, en estos momentos de rescates millonarios de la banca.

NOTAS: (1) Este informe se puede consultar en http://www.who.int/social_determinants/resources/articles/emconet_who_report.pdf). (2) El resumen del informe puede leerse en castellano en http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf. (3) Ver entrevista con Carles Muntaner y Joan Benach en http://www.kaosenlared.net/noticia/entrevista-joan-benach-carles-muntaner-desigualdades-salud-epidemia-po Joan Benach y Carles Muntaner son directores de la Red de Condiciones de Empleo y Desigualdades en Salud que forma parte de la Comisin de Determinantes Sociales de Salud de la OMS. Ambos son profesores de salud pblica en la Universidad Pompeu Fabra y Universidad de Toronto, respectivamente. (4) Davey Smith G. et al. (1996): Socioeconomic differentials in mortality risk among men screened for multiple risk factor intervention trial: I White men. Am. J. Public Health 86: 486-496. (5) ver resumen del informe en castellano en http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf. (6) ibid. (7) http://www.kaosenlared.net/noticia/entrevista-joan-benach-carles-muntaner-desigualdades-salud-epidemia-po

Sergi Ravents trabaja en una fundacin sociosanitaria de salud mental en Barcelona desde hace aos, de la que tambin es representante sindical. Actualmente realiza el doctorado en Sociologa en la Universidad Autnoma de Barcelona.


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