La política es el lugar donde se define y se orientan las actividades y estructuras del Estado, esta orientación puede tomar varios rumbos, que estarán determinados por el contenido ideológico de los que manejan el aparato de toma de decisiones, los gobernantes, así como por la disponibilidad de recursos humanos y materiales, las relaciones de […]
La política es el lugar donde se define y se orientan las actividades y estructuras del Estado, esta orientación puede tomar varios rumbos, que estarán determinados por el contenido ideológico de los que manejan el aparato de toma de decisiones, los gobernantes, así como por la disponibilidad de recursos humanos y materiales, las relaciones de fuerza entre las clases, y las influencias epócales y el contexto internacional.
Hay características que hacen mas o menos democráticos los ámbitos de decisión política. Es decir, que los hacen mas o menos permeables a la deliberación e intereses de la mayoría de la población, o de las minorías mas desprotegidas de la sociedad.
Una de las características mas salientes del neoliberalismo, instaurado en 1976, consolidado luego por el Alfonsinismo, y profundizado a lo largo de la década del 90 en la Argentina, ha sido que se ha apoyado en equipos de «tecnoburocratas» para llevar adelante diseños de reestructuraciones del ámbito estatal, con criterios eficientístas (es decir racionadóres y utilitaristas)[i], que han dado como resultado una permeabilidad nula a las necesidades y demandas de la población. Esta población ha sido progresivamente marginalizada de actividad económica y cívica, quedándole abierto un camino de resistencia cada vez signado por la confrontación, al margen de la legalidad, y que ha resultado en muchas muertes para los pobres, producto de la represión del estado.
Muchos argumentan que este fenómeno ha quedado en el pasado, debido a un giro en la orientación política del gobierno actual[ii], y un cambio sustancial en el contexto internacional, con la conformación de una articulación de gobiernos Latinoamericanos que pujan por sustraerse de la influencia neoliberal, fuertemente identificada con el FMI.
En este articulo daré argumentos que explican porque no se ha producido a mi entender un cambio sustancial en las políticas de salud, que pudiera estar a la altura del discurso oficial. En este momento se ha dado en llamar a este discurso «el relato», justamente por su capacidad para encubrir con una retórica que podemos considerar populista y radicalizada, determinados aspectos de sus practicas que son incongruentes.
Tecnoburocracia y salud pública
En el ámbito de la salud, debido a un proceso complejo e históricamente enraizado en características del capitalismo internacional y nuestra condición de país periférico, se ha conformado una tecnoburocracia que ha sido la correa de transmisión de los intereses de los sectores concentrados del capitalismo en este campo, tanto del ámbito publico como el semipúblico.[iii]
La injerencia internacional en la formación de estas castas tecnoburocraticas, si bien indirectamente comienza con la influencia preponderante ejercida sobre el desarrollo del Estado moderno a partir de 1929 en nuestro país[iv], se profundizara luego con el Desarrollismo (1957), que dio entrada al financiamiento directo por parte de fundaciones y créditos internacionales para la formación de recursos humanos, localmente y en el extranjero. Así se capacitan los primeros médicos en administración publica[v].
Esta tecnoburocracia ha tenido como característica una visión estrecha de la salud, fuertemente influenciada por los organismos internacionales como la CEPAL[vi], y luego el FMI y el BID, que han sido los portavoces para nuestra región de los designios del capitalismo central (llámese EEUU. y Europa).
La relación con los organismos internacionales se ha ido estrechando y ha llegado a constituir con el tiempo, una verdadera perdida de soberanía, en todos los campos, no solamente el económico, aunque esta generalizado hoy en día el reconocimiento de este ultimo fenómeno.
En efecto, es un desarrollo reciente de nuestra historia el hecho de que un gobierno se haya pronunciado públicamente en contra de la injerencia del FMI en nuestros asuntos, curiosamente dicho discurso solo parece atañer a la injerencia especifica en materia financiera de este organismo, y particularmente en relación a las medidas en la década de los 90´s que desembocaron en la crisis de gobernabilidad del 2001.
Este recorte de la realidad parece ser mas la expresión de reproches por parte de una clase gobernante que ve comprometido su rol como personeros locales de la hegemonía internacional, como una pasada de factura entre socios, que como una verdadera discrepancia de fondo. Aunque esto tiende a confundirse, y muchos intelectuales terminan abonando este equivoco, de manera ingenua o intencional.[vii]
Sin embargo nada se ha dicho, ningún cambio importante se ha efectuado en cuanto al efecto de las influencias neoliberales en el Ministerio de Salud. En el ámbito de nuestra salud publica abundan conceptos y actores del mundo empresarial, y esto marca el perfil de los funcionarios que la administran hasta la actualidad.
Basta ver, como ejemplo, las técnicas de inventariado y presupuesto operadas por plataformas virtuales, como el SOPP en el ámbito del ANLIS[viii], aplicada a partir del 2008, para entender como se emparientan con la producción «just in time» y las cadenas de montaje. A través de esta nueva red es necesario clasificar las actividades con categorías propias de una línea de producción. A partir de ahora, para que les otorguen insumos, los distintos sectores de una institución deben ingresar los resultados de sus prácticas cotidianas como «productos» de un plan.
Estos productos, que son el equivalente a mercancías, deben plantearse en términos de unidades finalizadas e independientes, tales como «paciente asistido» y «documento producido» o «actividad educativa realizada»; para cada producto deben especificarse los insumos totales requeridos para el proceso de producción. Deben estimarse además de antemano la cantidad total de «productos» que se producirán en el periodo presupuestado, es decir, en el año.
El SOPP marca el surgimiento de un nuevo patrón de dominación que permite la injerencia directa de los tecnócratas del nivel central en cada sector y convirtieron al personal del Departamento de Administración en sus veedores, cuya tarea consiste en visitar constantemente los distintos servicios, exigiendo informes periódicos que parodian supuestos «avance de obra.»
El personal de salud se ve envuelto en la elaboración de tediosos y meticulosos informes, esta actividad, que es desgastante y que debería ser en todo caso la tarea del sector de administración, ocupa el tiempo y la energía de los profesionales de la salud, funcionando como violencia simbólica, ya que motiva a los distintos servicios a competir entre sí por los escasos recursos disponibles. Permite ademas administrar las partidas presupuestarias a cuentagotas, funcionando como un «ajuste permanente», ya que las estimaciones de presupuesto futuro siempre se realizan a la baja.
El SOPP responde a criterios de gestión incorporados a la administración pública por los teóricos neoliberales.[ix] La Gestión Orientada a Resultados, por ejemplo, es un concepto original de Peter Drucker, que inventó el management en su paso por la General Motors, así como otros términos célebres, como la privatización.[x] El uso de estos criterios, trasladados directamente desde las grandes corporaciones (especialmente de la industria automotriz), a la administración pública, fue promovido en los 80s y 90s por los organismos de créditos internacionales y agencias como USAID, como parte del «Consenso de Washington» y por las políticas de Ronald Reagan y Margaret Tatcher.[xi]
De los organismos internacionales a los «Think Tanks»
Por otro lado, hoy vemos un fenómeno aun mas preocupante, que es el lento desplazamiento de la orbita de la influencia desde organismos internacionales de estatus publico, como las agencias de la ONU, al ámbito privado, bajo la forma de ONG´s financiadas por fundaciones de caridad de grandes empresarios, como la Fundación «Bill y Melinda Gates» o la Marcus Family Foundation, del magnate dueño de Home Depot.[xii]
Las colaboraciones internacionales, en materia de salud, se transformaron a mediados de los años 90s. El paradigma cambió, ya no se habla de «salud internacional», sino de «salud global».[xiii] Este cambio implica una serie de procesos relacionados con una intensificación del control y una reafirmación ahistórica del «status quo» actual. Detrás del planteo de «salud global» se encuentra la naturalización del estado de las cosas que fueron impuestas por el «nuevo orden mundial» que repartió los roles de los países y estableció el pleno poder de policía e intervención (económica, política y cultural) de las potencias capitalistas centrales, como el G8.
Este planteo hizo «tabla rasa» con la historia de los países del tercer mundo y no se responsabiliza de la injerencia permanente que han tenido las potencias capitalistas en su situación actual de «subdesarrollo». Para esta visión, no hay ninguna duda de que sobre este nuevo paradigma de «globalización» se puede avanzar, realizando los ajustes y las reformas necesarias para lograr la armonía y la paz. El proceso planteado prevé que los países más ricos y, por lo tanto, más desarrollados (esta falacia ideológica merecería refutación en un articulo aparte) ayuden a los países más pobres con una transferencia de tecnologías, expertos y dinero.
A medida que el paradigma de «salud global» ha tomado fuerza, ha habido un desplazamiento progresivo en los canales de inversión de los países centrales, que han pasado de invertir a través de la ONU y la OMS, a dejar el asunto vez más en Fundaciones y ONGs de expertos. Estas crean instancias internacionales de cooperación, casi todas basadas en Washington y su zona de influencia, dónde son frecuentemente citados nuestros funcionarios tecnócratas, para realizar reuniones organizativas, poner objetivos y realizar planificaciones.
Esto, además de garantizar una cadena de transmisión ágil y efectiva de líneas políticas e información, también cumple el propósito de brindar un reaseguro de que los países «en vías de desarrollo» aplican las reformas. No es infrecuente que estos funcionarios sean «más papistas que el Papa» y profundicen de manera apresurada algunos cambios, generando resistencias locales y conflictividad social.
Lo que promueven es un modelo de Estado nacional volcado a la concentración del capital y una mercantilización de todos los ámbitos de la vida humana, incluyendo la salud. Por ello, el concepto de salud que debe primar es lo que ellos llaman la visión «estrecha» de salud pública:[xiv] que no se salga de un puñado de funciones elementales: coleccionar estadísticas sobre procesos vitales, controlar las enfermedades contagiosas, sanidad, servicios de laboratorio, servicios de salud maternal e infantil, educación para la salud (lo que se conocía como higiene). Si bien esto puede sonar progresivo dada la situación de nuestro precario y desarticulado sistema de salud, en realidad es un reduccionismo que cercena la faceta necesariamente política del proceso de salud-enfermedad. Necesaria en cuanto a que la salud es una construcción social, no una entidad ontológica -y, por lo tanto, no permite llegar a soluciones satisfactorias, empobreciendo el ámbito de lo público, que es el único dónde se pueden dar procesos verdaderamente liberadores y democráticos- en el sistema actual de producción.
La concepción «estrecha» de salud se camufla de rigor cientificista cuando busca legitimarse proclamando la mayor «objetividad» de la epidemiología despolitizada,[xv] haciéndola más cuantitativa y precisa. Tiene su contraparte epistemológico en las llamadas «epidemiologías de los factores de riesgo» que predominan desde hace dos décadas en el pensamiento epidemiológico empírico contemporáneo,[xvi] y son el fundamento sobre el cual se planifican las intervenciones e investigaciones sanitarias de los países desarrollados hacia los países de la periferia.
El pensamiento despolitizado e individualista de los problemas sanitarios se ha convertido en un verdadero escollo epistemológico y práctico para encontrar soluciones a los graves problemas de salud que aquejan a los países subdesarrollados, desde el fracaso de las campañas para controlar el HIV en África,[xvii] hasta los problemas de contaminación por agrotóxicos en Argentina, dónde podemos ver que los umbrales aceptables de exposición a los agentes químicos son el fundamento del gobierno para permitir la contaminación del medioambiente que está llevando a miles de personas a padecer enfermedades respiratorias, infertilidad, malformaciones congénitas y aumento de la mortandad por cáncer.[xviii]
Conclusión
Vemos en este recorrido, a grandes rasgos, que desde la conformación del Estado capitalista en la Argentina, hasta la actualidad, ha habido una continua e ininterrumpida injerencia del capital concentrado sobre el sistema de salud.
Que la conformación de una casta tecnoburocratica se produjo tempranamente, y que fue consolidándose hasta la actualidad. El neoliberalismo se ha convertido en su ideología natural de los 90’s para acá. Hasta ahora la influencia internacional ha sido mas importante para esta casta que los vaivenes de la política local.
El rol de las usinas internacionales de pensamiento es reproducir esta casta de intelectuales funcionales al poder político, con un grado cada vez mayor de solvencia técnica, capaces de sostener una «gestión» de la salud pública que en términos tecnocráticos significa mantener el funcionamiento con un nivel de gastos mínimos, sin generar problemas de gobernabilidad[xix]. En manos de estos intelectuales se puede sostener una estructura funcional a una élite gobernante y, a su vez, mantener a raya una mayoría pobre que vive en niveles de subsistencia.
En el medio de estos dos niveles no habría nada, sobre todo, no habría espacios de reflexión, participación y elaboración de soluciones colectivas a los grandes problemas sociales y sanitarios de hoy.
Creo que existen aun reservas materiales e intelectuales para contrarestar este proceso. Pero hace falta un movimiento que identifique y reaccione ante los limites políticos y academicos actuales, que expulse esta casta tecnoburocratica del pedestal en que la han colocado los sucesivos gobiernos, recuperando el rol soberano del Estado y la salud publica. Citando a Bourdieu:
Si todavía hay motivo de abrigar alguna esperanza, es que todas las fuerzas que actualmente existen, tanto en las instituciones del Estado como en las orientaciones de los actores sociales (notablemente los individuos y grupos más ligados a esas instituciones, los que poseen una tradición de servicio público y civil) que, bajo la apariencia de defender simplemente un orden que ha desaparecido con sus correspondientes «privilegios» (que es de lo que se les acusa de inmediato), serán capaces de resistir el desafío solo trabajando para inventar y construir un nuevo orden social. Uno que no tenga como única ley la búsqueda de intereses egoístas y la pasión individual por la ganancia y que cree espacios para los colectivos orientados hacia la búsqueda racional de fines colectivamente logrados y colectivamente ratificados.[xx]
Notas:
[i] Doy aquí una visión «benévola» del neoliberalismo, otorgándole características que pueden ser reconocibles como postulados abstractos. En nuestro país existen racontos de regímenes que fueron de saqueo desembozado, como la década Menemista, donde primo el robo de los activos del estado, y la corrupción generalizada de los sectores de poder, y la marginalización de amplios sectores de la población legando condiciones miserables de vida a generaciones, que ameritan considerar el neoliberalismo como un verdadero genocidio. Ver por ejemplo El Saqueo de la Argentina, M. Seoane, Ed Sudamericana. Buenos Aires 2003.
[ii] Este discurso es el que anima sectores de intelectuales que apoyan al gobierno, como Carta Abierta.
[iii] Ver C. Iriart, L. Nervi et al. Tecnoburocracia Sanitaria. Lugar Editorial, Buenos Aires 1994.
[iv] Ibid pg. 36
[v] Ibid pg. 45
[vi] Ibid pg. 42
[vii] Ver por ejemplo J. P. Feinmann en entrevista para el diario La Nación, en: http://www.lanacion.com.ar/1434898-si-gobierna-moyano-van-a-ver-lo-que-es-el-autoritarismo-peronista
[viii] ANLIS: ADMINISTRACION NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD «DR. CARLOS G. MALBRAN», ente dependiente del Ministerio de Salud de la Nación que regula el funcionamiento de 14 institutos y laboratorios.
[ix] Presentación de la Lic. Graciela Rego, Administradora del ANLIS, en la XXX reunión plenaria del Foro Permanente de Direcciones de Presupuesto y Finanzas realizada en Agosto 2012. [consultada el 22-09-2012] Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Peter_F._Drucker
[xi] Centro Latinoamericano de Administración para Desarrollo, «Taxonomía en gestión para resultados y monitoreo y evaluación» [http://www.clad.org/siare_isis/innotend/evaluacion/taxonomia/1-GestionparaResultados.html, consultada 21 de agosto de 2012].
[xii] Un ejemplo de esto en nuestro pais es la colaboración reciente de ANLIS con el IANPHI que es una organización no gubernamental, basada en Washington, fundada por Jeffrey Koplan, su actual presidente, con dinero de la Fundación Rockefeller y la Fundación Bill y Melinda Gates.
Koplan es miembro del consejo directivo de la Fundación Marcus Family, que también financia organizaciones como la Fundación para la Defensa de Democracias (FDD, por sus siglas en inglés), que tiene vínculos con el partido de extrema derecha israelí Likud y ejerce en Washington funciones lobbistas en línea con las políticas de «guerra contra el terror» e intervenciones militares de EEUU en países como Irán. Koplan también es miembro del consejo directivo de la Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc, una de las empresas del grupo Kaiser Permanente, el seguro médico más grande y más viejo de los EEUU. Fue el director del CDC que impulso la campaña del terror de los «sobres de Ántrax», que opero a favor de la invasión de Irak por parte de EEUU.
[xiii] Ver Global health: What it has been so far, what it should be, and what it could become, June 2011
Gorik Ooms, Department of Public Health, Institute of Tropical Medicine, Antwerp (Belgium). [consultada el 22-09-2012] Disponible en: www.itg.be/WPshsop
[xiv] Daniel S. Goldberg, In support of a Broad Model of public health: Disparities, Social Epidemiology and Public Health Causation. Public Health Ethics Advance Access published December 5, 2008. [Consultado el 25-08-2012] Disponible en: http://www.academia.edu/1764145/Against_the_Very_Idea_of_Politicization_in_Public_Health_Policy
[xvi] Ver Breihl, Jaime. Epidemiologia Critica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. 2003. Ed. Lugar, Buenos Aires. pag 199.
[xvii] Jason Hickel (2012): Neoliberal Plague: The Political Economy of HIV Transmission in Swaziland, Journal of Southern African Studies. [Consultado el 21-09-2012] Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/03057070.2012.699700
[xviii] Red Universitaria de Ambiente y Salud – Médicos de Pueblos Fumigados (pagina electrónica)[consultada el 23-08-2012] Disponible en: www.reduas.fcm.unc.edu.ar
[xix] González García G. La política y la gestión sanitaria. Innovaciones en la gestión de los servicios de salud. VII Jornadas Internacionales de Economía de la Salud. Asociación de Economía de la Salud. Buenos Aires: Ediciones ISALUD; 1998.
[xx] Bourdieu, La esencia del neoliberalismo. Le Monde Diplomatique, Marzo 1998.
Rebelión ha publicado este artículo con el permiso del autor mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes.