Edwin Herazo Acevedo es un médico psiquiatra, director del Instituto de investigación del Comportamiento Humano, especializado en gestión de servicios de salud, magíster en bioética e historia y candidato a doctor en salud pública. *** FSJ: ¿Qué estrategias se pueden usar para posicionar la salud mental como parte integral de la salud? EH: Hay que […]
Edwin Herazo Acevedo es un médico psiquiatra, director del Instituto de investigación del Comportamiento Humano, especializado en gestión de servicios de salud, magíster en bioética e historia y candidato a doctor en salud pública.
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FSJ: ¿Qué estrategias se pueden usar para posicionar la salud mental como parte integral de la salud?
EH: Hay que hacer un análisis para determinar si se posiciona la salud mental, en particular o si, por el contrario, se trata de reconstruir el concepto de salud integral.
¿Cuál será la mejor opción? No hay respuesta porque ésta sólo puede llegar después de un diálogo ampliado; además porque el mismo concepto de salud es funcional al sistema productivo, en el cual las definiciones de salud y salud mental están ancladas a que la persona esté inmersa en un sistema productivo.
De hecho, los tratamientos tienen como meta que el individuo sea funcional en el sistema productivo, que sea autosuficiente y productivo. La productividad está incluida en los conceptos de salud y salud mental.
El diálogo ampliado no lo hemos hecho. Ni siquiera nosotros que se supone somos expertos en salud mental, esa discusión no se ha dado ni en lo individual ni en lo gremial ni mucho menos en lo instituciones del Estado.
La historia de la salud mental en Colombia empieza con la higiene mental y después la cambian de nombre, salud mental, pero es un salto semántico pero no real.
Todavía estamos inmersos en la higiene mental. La persona se considera que goza de buena salud mental si es funcional, es decir, si está normalizado, es muy foucaultiano. Quien se sale de ese criterio de normalización es excluido, señalado y estigmatizado.
El concepto de estigma es funcional al status quo. ¿El estigma se reduce en la medida que puedes consultar y ser clasificado en una categoría diagnóstica? La categorización implica la homogenización, en las emociones esto no se puede aplicar. Las depresiones, las tristezas varían en cada persona.
FSJ: Pero la justificación para ello es que sin diagnóstico no hay acto médico.
EHA: Claro, siempre le explico a los pacientes que el diagnóstico, el juicio clínico, y la intervención a realizar son exigidos por ley. Cuando estás atado por el sistema, entonces utilizas estrategias con los pacientes, porque son perceptivos, inteligentes y se conocen mejor que cualquiera, yo les explico el origen de los diagnósticos, cómo están estructurados y los tratamientos que existen.
Desde la psiquiatría clínicai se confronta la adherencia al tratamiento, que es la medida del éxito del tratamiento. Pero uno se pregunta: ¿Por qué debe adherirse a un medicamento que no se sabe bien cómo actúa, u otros actúan sobre categorías diagnósticas con vacíos severos?
Tampoco podemos caer en la nada existencial porque está claro que la gente sufre. Debemos hacer algo, les explico a mis consultantes que la medicina es una herramienta más, pero se deben estimular los propios recursos del ser humano.
No se puede negar que existe una sociedad cada vez más conservadora, y una tendencia a medicar la vida cotidiana, la cual es funcional al sistema en que vivimos.
FSJ: ¿Por qué es necesario promover un modelo biopsicosocial y no uno biomédico?
EHA: Porque el biomédico, es restrictivo y da por sentadas sus verdades, son acuerdos teóricos, con vacíos, mientras que el modelo biopsicosocial tiene una perspectiva más integrada de lo qué es el ser humano.
En Colombia, el sistema de salud se ha ajustando al mercado; se incluyeron medicamentos de alto costo, que no estaban contemplados en el sistema, y en la medida en que -en teoría- en Colombia no existen barreras para usar uno u otro medicamento, en que los pagos a las clínicas y hospitales funcionan mejor, ya se está volviendo mejor negocio la salud mental.
El número de ofertas de camas privadas, en salud mental, en psiquiatría está aumentado en salud mental, y contraviniendo acuerdos que tiene el país como la Declaración de Caracasii, la cual integra la salud mental a la salud general.
Cada día más, en los sectores públicos y privados, se hace la segmentación entre salud y salud mental; en teoría, vamos hacia atrás y la salud mental se convirtió en negocio.
Se van a priorizar actividades como la hospitalización, más rentable que la consulta externa. Entonces el país habla de la atención primaria y yo me vuelvo crítico de los parámetros de atención primaria, pues se está fomentando el uso de las intervenciones intrahospitalarias.
FSJ: Las instituciones totales de las que hablaban Erving Goffmaniii y Michel Foucault.
HEA: De lo que paga el sistema, pero pisos protegidos, hogares protegidos eso el Estado Colombiano no lo tiene disponible todavía.
FSJ: ¿Es la Ley 100 de 1993 la única responsable de que no se haya implementado la Declaración de Caracas en Colombia?
EH: No es la única responsable porque sería demonizarla, mas que la Ley 100 es cómo se implementó, no es el articulado en sí mismo; obviamente, el espíritu de la Ley 100 está enfocado en el mercado, en la teoría de los seguros. La ley intentó solucionar el problema de la baja cobertura en Colombia, lo cual es real, pero Colombia no tiene un sistema de salud universal. Tú tienes que demostrar una afiliación, que estás al día, no basta ser ciudadano para recibir salud.
FSJ: ¿Entonces qué otros factores «enterraron» esa declaración tan noble en su contenido?
EHA: El neoliberalismo, en armonía con tendencias económicas globales, es un asunto político y económico. Esta pregunta no se responde sólo desde la salud, entendida como algo estrictamente médico, no; aquí la salud, hay que entenderla como algo político y económico, un asunto de economía política.
Cuando te digo que ha aumentado el número de camas psiquiátricas privadas, por ejemplo, no es lo mismo que el Estado preste ese servicio a que lo haga un privado porque los intereses son distintos.
FSJ: ¿La integración de la salud mental en el esquema de atención primaria, beneficiaria a las personas supervivientes del conflicto?
EHA: Claro que sí. Yo fui formado como médico, en el Sistema Nacional de Salud pero ejercí medicina en el Sistema de Seguridad Social en Salud. Ya antes en Colombia hubo eso, no es nada nuevo, yo hice mi rural echando mano de la gente.
Tenemos que pensar en figuras que ya existieron en Colombia como los promotores de salud, donde una persona de la comunidad tenía una capacitación para interactuar con el resto de sus pares.
¿Pero cómo hacemos en un sistema donde hay una serie de aseguradoras?¿Cómo hacer atención primaria si la persona del quinto piso del edificio donde vives está en la aseguradora A y el del cuarto piso en la B? Debe replantearse porque de lo contrario se queda en documentos bonitos. Tú no le perteneces al sistema de salud colombiano, eres cliente de una aseguradora, no eres paciente del médico Pedro Pérez, sino de la aseguradora X que presta el servicio, eso tiene unas consecuencias para el ejercicio profesional donde el médico se vuelve anónimo.
El médico debe adentrarse con su paciente más allá de los síntomas habituales, esa es la verdadera atención primaria, que ofrezca atención integrada y que cuando pase al especialista es porque se trata de algo que sobrepasa sus capacidades. No como pasa ahora que no puedes estar triste porque inmediatamente te remiten a una psiquiatría o a psicología.
La capacidad resolutiva del médico general, el mismo sistema la ha reducido a su mínima expresión. En la actualidad, la atención se presta para el asegurado, no para la persona, es decir, estamos como en la teoría de los seguros. ¿Al asegurador qué le interesa? Que el carro no se siniestre. Finalmente, es un tema financiero.
FSJ: Ante la escasez de psiquiatras y de psicólogos debidamente formados. ¿Qué opina de formar a enfermeras y enfermeros para ofrecer atención psicosocial a supervivientes del conflicto en regiones? En Liberia, por ejemplo, sólo hay un psiquiatra y tuvieron que formar a estos profesionales para atender la salud mental.
EHA: Hagamos historia, la psiquiatría en Colombia empezó así. Había muchos menos psiquiatras, la atención en salud mental se expandió anclada a un equipo de salud conformado por enfermeras, auxiliares de enfermería y médicos generales. Hay experiencias famosas de la psiquiatría mundial que tienen que ver con el psiquiatra Carlos Alfredo León Saltos, en las cuales existían unos centros de salud que brindaban este tipo de atención. (Muchos de los psiquiatras que hacen psiquiatría crítica, en Amérlca Latina, pasaron por ese grupo de trabajo).
La cercanía que tienen la enfermera o el enfermero con la comunidad, con los pacientes es un recurso desaprovechado en este sistema; en el anterior, era una protagonista que articulaba el equipo de salud. Ahora es alguien operativo, de menor jerarquía, con menor remuneración, sobrecarga de trabajo y los médicos seguimos siendo los grandes protagonistas. Sin embargo, existen acciones de resistencia; este año, comenzará una maestría en psiquiatría para enfermos en la Universidad de Cartagena. Hay muchos elementos que existían, se desbarataron, y ahora nos las presentan como la gran revolución.
FSJ: ¿Está llamada a fracasar cualquier iniciativa en salud mental sin la cooperación y el compromisos de las Empresas prestadoras de Salud?
EH: ¿Las aseguradoras? Sí porque ellas manejan el dinero, la contratación, a quién le mandan la plata, el problema de que la atención sea vertical, que en sus inicios no estaba contemplado en la Ley 100, en la cual eres el asegurador y el prestador del servicio, que son las IPS, las clínicas, los consultorios, tú manejas el dinero y quieres que te deje más dinero a ti.
Por ejemplo, no es lo mismo que si se te dañó el carro y tú tienes el taller que si lo envías a un taller externo. Lo mismo pasa aquí existió coacción al médico, de muchas maneras, y desde el principio. Muchas aseguradores incluían en sus auditorías seguimientos a los médicos, cuántos medicamentos formulaban, cuántas remisiones hacían, cuántos exámenes, lo que no está del todo mal porque algunos caen en excesos en el uso de herramientas paraclínicas, a exámenes de laboratorio, estudios imagenológicos, electrofisiológicos, entre otros, y de medicamentos, a veces también por la presión del paciente.
FSJ: ¿Menciona tres retos en salud mental en Colombia?
EHA: El principal, la conceptualización de salud mental para la sociedad colombiana y para el Estado Colombiano. Cuando eso ocurra se van a presentar desafíos tales como reformular la enseñanza en salud mental y modificar, estructuralmente, el sistema de salud para que, en verdad, promueva la salud mental y, resuelva los problemas de salud mental de manera integral y no sólo supeditado al diagnóstico dentro de las nosologías psiquiátricas.
Porque está probado a través de un indicador del número de re-hospitalizaciones en las clínicas psiquiátricas, que eso no ha funcionado; lo cual es conveniente para algunos porque facturan más.
Es importante establecer un movimiento nacional por la salud mental y los recursos públicos, para asegurar que no se malgasten en hospitalizaciones, re-hospitalizaciones y medicamentos como tratamientos de por vida, cuando es difícil hablar de tratamientos de por vida sobre diagnósticos que no sabemos de qué se tratan y manejados con medicamentos que no sabemos bien cómo funcionan y para que sirven.
iPsiquiatría crítica http://postpsiquiatria.blogspot.com.co/2013/10/lectura-imprescindible-hacia-una.html
iiDeclaración de Caracas https://www.oas.org/dil/esp/Declaracion_de_Caracas.pdf
iiiInstituciones totales http://www.fder.edu.uy/contenido/sociologia/goffman.pdf
Rebelión ha publicado este artículo con el permiso del autor mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes.
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