Salud: avances con desigualdad

En general, los latinoamericanos disfrutan hoy de una vida más prolongada y saludable que las generaciones anteriores. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que la mortalidad infantil ha descendido 80% de 1970 a la fecha en Chile, Costa Rica y Cuba. La expectativa de vida al nacer en Chile es hoy de 76 años, comparada con 68 en 1985. Los mexicanos pueden esperar vivir 33 años más que hace seis decenios. Con 78.1 años, la expectativa de vida promedio en Costa Rica es más alta que en EU o GB. Sin embargo, AL aún tiene terreno por recorrer en salud básica, sobre todo en lo referente a la prevención de enfermedades transmisibles y a la reducción de las tasas de mortalidad materna e infantil. Además, si bien el perfil general de salud en la región comienza a parecerse al de los países desarrollados, la desigualdad sigue siendo un problema grave.

Los avances en los indicadores regionales de salud en las décadas pasadas han sido resultado de mejorías en los niveles de vida y nutrición, y de un acceso más amplio a infraestructura de agua limpia y drenaje, así como a servicios prestados por sistemas de atención a la salud. Entre éstos, los más importantes han sido procedimientos simples, de costo razonablemente bajo. La inoculación contra enfermedades comunes y la asistencia en el parto por personal médico calificado son dos factores importantes que continúan elevando la expectativa de vida en la región.

A medida que retroceden las antiguas causas de muerte, las pautas de mortalidad y morbilidad comienzan a parecerse a las de los países desarrollados. Los latinoamericanos tienen ahora cinco veces más probabilidades de morir de enfermedades »crónicas» no transmisibles (como cáncer o padecimientos cardiovasculares) que transmisibles (como sarampión o diarrea) o de condiciones maternales, perinatales o nutricionales. (En Europa occidental sólo 6% de las muertes son causadas por enfermedades transmisibles). Junto con este giro han surgido mayores demandas sobre los sistemas latinoamericanos de salud. El tratamiento de enfermedades crónicas requiere por lo general equipo más avanzado, personal mejor calificado y medicamentos costosos. Ello ocasiona un aumento de recursos y hace que la salud se vuelva un tema político cada vez más importante en la región.

Los principales retos de los gobiernos de AL:

– Consolidar las ganancias de décadas recientes, reduciendo más la incidencia de enfermedades y muertes prevenibles, tarea más acuciante en naciones que la OMS califica de «países en desarrollo de alta mortalidad»: Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haití, Nicaragua y Perú. Sin embargo, incluso los «países en desarrollo de baja mortalidad», clasificación que incluye al resto de AL excepto Cuba (catalogada por la OMS a la par de Canadá y EU), van a la zaga de las normas de los desarrollados.

– Mejorar cobertura y capacidad, problema particularmente agudo en México y los estados andinos de Perú, Ecuador y Colombia. Sin embargo, ningún gobierno puede permitirse la autocomplacencia en este punto.

– Encontrar formas justas de recaudar suficientes recursos financieros para un sistema moderno de salud y asegurar que los fondos se empleen con equidad y eficiencia. Al tratar de incrementar los recursos disponibles, los gobiernos deben tomar decisiones sobre el equilibrio entre la tributación general, el seguro público de salud y el privado como fuentes de financiamiento. Asegurar la asignación eficiente de recursos implica tomar decisiones sobre la forma de introducir la rendición de cuentas en las instituciones públicas, hasta dónde descentralizar, cómo combatir la corrupción y, de manera esencial, cómo racionalizar los recursos a la vista de demandas en constante expansión.

En general, el enfoque de los programas financiados por agencias internacionales de desarrollo como el Banco Mundial (que instigó muchas de las reformas del decenio de 1990) y la estadunidense Agencia para el Desarrollo Internacional (USAID) es lograr más mejoras necesarias en la prestación de servicios básicos de salud. USAID apoya programas de reformas orientados a mejorar indicadores básicos, inclusive en Perú y El Salvador.

El mejoramiento de la salud básica es también objetivo de muchas de las iniciativas presentadas en Brasil por el gobierno de Luiz Inacio Lula da Silva cuando asumió el poder, a principios de 2003. Las autoridades brasileñas apuntan a reducir los niveles de mortalidad materna en una cuarta parte en los próximos cinco años y mejorar los servicios de emergencia y la atención prehospitalaria para víctimas de violencia y de accidentes de tránsito en las grandes ciudades.

El mejoramiento de la salud básica está ligado a la expansión de la cobertura de los sistemas de salud pública. La desigualdad de acceso a las instalaciones de salud es un reto importante para quienes trazan políticas en AL. Pese al compromiso casi universal en la región de proveer atención básica de salud para todos, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que probablemente hasta 100 mil latinoamericanos estén aún excluidos. En México, los pueblos indígenas de Oaxaca tienen que arreglárselas con 1.3 médicos por mil habitantes; la proporción en la totalidad del estado es de 9.4 por mil, y en el país, de 13.8. Sólo Chile, Costa Rica y Cuba se acercan a la cobertura universal de sus poblaciones.

En la mayoría de los países donde porciones significativas de la población están excluidas o tienen acceso sólo a cierto número de tratamientos, se llevan a cabo programas específicos. Tal vez el más ambicioso es el Seguro Popular de México, que busca llevar un paquete limitado de servicios de salud a los 48 millones de mexicanos que están fuera de la red existente de seguridad social. Este grupo consta sobre todo de trabajadores rurales pobres y del gran número de informales que no pagan impuestos por nómina. El esquema se basa en la familia y las aportaciones se calculan según los ingresos del hogar. A agosto de 2004 se habían afiliado un millón de familias (alrededor de 4.5 millones de mexicanos), según el gobierno. La meta es lograr cobertura universal en 2006. Al mismo tiempo, el programa Oportunidades, lanzado en 1997, aún paga incentivos monetarios a 4.5 millones de familias en pobreza extrema para que asistan a clínicas, reciban educación en salud y mantengan a sus hijos en la escuela. Su presupuesto en 2003 fue de 2 mil 250 mdd. Ambos planes corren paralelos a un modelo alternativo implantado por el Gobierno del Distrito Federal, cuya meta es ofrecer a los no asegurados (unas 875 mil familias) exactamente el mismo acceso a atención y medicamentos gratuitos de que gozan los asegurados. A enero de 2004 medio millón de familias se habían afiliado. Además, 350 mil pensionados de más de 70 años de edad estaban registrados para recibir medicinas y alimentos gratuitos conforme a un programa separado.

En Brasil, la expansión de la cobertura se logra mediante el programa Saúde da Familia (PSF), lanzado en 1994. El PSF busca establecer instalaciones de atención primaria para familias en los 5 mil 560 municipios del país. La meta es tener un »equipo de salud familiar», integrado por un médico, una enfermera y personal de apoyo, por cada 4 mil 500 habitantes. A marzo de 2004 se había cubierto 80% de los municipios; sin embargo, como la mayoría son pequeñas comunidades rurales, la cobertura representaba sólo 36.4% de la población. En 2002-09 el gobierno planea gastar 550 mdd (la mitad aportados por el Banco Mundial) para expandir el PSF.

La desigualdad de la aportación financiera sigue siendo un problema importante en la región. Una controvertida clasificación de la OMS de sistemas de salud colocó a Brasil en el último lugar entre 189 países en términos de justicia en la distribución financiera, sugiriendo que es altamente regresivo (favorable a los más ricos). Chile, México, Perú y los estados centroamericanos apenas si obtuvieron mejores calificaciones. De manera sorprendente, Colombia estuvo a la cabeza de la clasificación mundial, en tanto Argentina, Bolivia, Costa Rica, Cuba y Uruguay también quedaron por arriba de la media.

Con las reformas en proceso, el gasto oficial total en salud en AL se mantendrá al alza. En general esto se considera deseable; el gasto total actual en salud en la región (de los sectores público y privado) promedia 6% del PIB, en tanto en los países de la OCDE promedia 8-9% del PIB. La dificultad que enfrentan los gobiernos será mantener los compromisos de gasto a la vista de los malos resultados económicos. La historia reciente levanta poco el ánimo.

Prioridad a estrategias para optimizar recursos

Ante la dificultad de que los gobiernos recaben más fondos para la salud, las políticas orientadas a optimizar los recursos seguirán teniendo alta prioridad. Las principales estrategias desplegadas son descentralización, mayor énfasis en la prevención y la atención primaria, introducción de fuerzas de mercado, promoción de un papel mayor de medicamentos genéricos y esfuerzos por involucrar al sector privado.

La descentralización ha formado parte del mantra de la reforma del sector de salud en AL en toda la década pasada, en la cual la responsabilidad de la atención primaria se ha devuelto poco a poco a los gobiernos estatales o municipales en la mayoría de países. Al mismo tiempo los presupuestos destinados a tal fin han comenzado a asignarse sobre la base tanto de población como de perfil demográfico o epidemiológico, con la mira de asegurar que las comunidades más necesitadas reciban los mayores recursos. También se hacen esfuerzos por lograr la participación ciudadana en el manejo local de la salud para mejorar la rendición de cuentas.

Se han hecho varios intentos de introducir mecanismos de mercado con la intención de incrementar la eficiencia. Uno de los pilares de la reforma del sector salud emprendida en el decenio de 1990 en Chile fue incrementar la competencia, al permitir a los ciudadanos escoger entre dirigir sus aportaciones por nómina al seguro público o a uno de varios seguros privados. La reforma en Colombia, lanzada en 1993, separó el mercado entre compradores y proveedores de atención a la salud y estimuló la libre competencia.

Este enfoque fue facilitado por la naturaleza fragmentada del sistema colombiano de aseguramiento de la salud, en el que las aportaciones ya se canalizaban mediante diversos esquemas de cooperativas de trabajadores. Un movimiento similar ocurrió en Argentina, donde las llamadas obras sociales (planes de salud de sindicatos) brindan seguridad en salud a unos 14 millones de personas. En 2001 el gobierno introdujo legislación para permitir que las alrededor de 300 obras sociales compitan, en un esfuerzo por hacerlas más eficientes.

En fecha más reciente, el Plan Nacional de Salud 2001-06 en México establece como principios la separación del financiamiento y de la prestación de servicios, y la gradual introducción de la competencia entre los sectores público y privado.

La introducción de mecanismos de mercado no siempre ha tenido el efecto deseado. Cuando, por ejemplo, los hospitales públicos colombianos recibieron la responsabilidad de manejar sus finanzas, varios fueron incapaces de pagar sus deudas por pensiones y otros renglones y cayeron en insolvencia. En Argentina la introducción de la competencia en las obras sociales no produjo un aumento de eficiencia ni la esperada consolidación del sector. En Chile, los diseñadores de políticas se sorprendieron al descubrir que las Instituciones de Salud Provisional Privadas (Isapres) son en general menos eficientes que el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), institución aseguradora del gobierno.

Tratamientos y medicinas

Otro mecanismo de control del gasto ha sido racionar los tratamientos y medicamentos disponibles para los afiliados a esquemas públicos de salud básica. Este enfoque fue adoptado en Colombia conforme a una reforma emprendida en 1993. También es uno de los fundamentos del Seguro Popular mexicano, el cual especifica 78 tratamientos y 191 medicamentos disponibles en el sistema. Este racionamiento se usa también para mantener costos bajos en Chile, pero aquí una nueva reforma pretende una radical expansión del número de tratamientos disponibles. El proyecto, denominado Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), se propone garantizar a los ciudadanos cierto nivel de atención a 56 padecimientos, entre ellos diversos tipos de cáncer y el VIH/sida, hacia 2007.

A la vez que restringen la gama de medicamentos disponibles mediante sistemas públicos de salud, los gobiernos también se interesan cada vez más por promover el uso de medicamentos genéricos, más que de patente, siempre que sea posible. Los hospitales chilenos tienden a administrar genéricos producidos en laboratorios del gobierno. En Brasil existen instalaciones federales, administradas por el Estado, que producen una amplia gama de genéricos, los cuales se distribuyen en hospitales públicos y, desde fecha reciente, mediante la cadena gubernamental Farmacias Populares. En Argentina, donde los costos de las medicinas se elevaron en forma dramática a raíz de la devaluación del peso, a principios de 2002, se aprobó una ley que obliga a los médicos a prescribir medicamentos sólo con sus nombres genéricos. Los resultados, según un estudio del Banco Mundial, han sido »espectaculares», en términos de una significativa reducción de precios. En México ha habido propuestas (ahora congeladas) de reducir de 20 a 10 años la vigencia de los derechos de patente sobre medicamentos. Estas acciones para favorecer los fármacos genéricos alterarán de manera sustancial el mercado farmacéutico latinoamericano, cuyo valor es de 14 mil mdd.

Una indicación reciente de esta tendencia fue la sugerencia de productores farmacéuticos privados brasileños de ser incluidos en sociedades con el gobierno para producir genéricos. La mayoría de los países de AL tratan de fomentar mayor participación del sector privado en el sector salud, por razones más pragmáticas que ideológicas. A medida que crecen las poblaciones y prevalecen las enfermedades crónicas, los gobiernos están más interesados en compartir la carga de la prestación de servicios de salud. La dificultad es que no existe un modelo claro para incorporar al sector privado en el mercado masivo de AL, en tanto que dos de los más efectivos sistemas de salud de la región -los de Costa Rica y Cuba- virtualmente no tienen participación privada.

Pese a estos contratiempos, la prestación de seguros privados de salud parecería un mercado atractivo y poco desarrollado. Una indicación de ello es la prevalencia del gasto »directo del bolsillo». En México más de 90% del gasto privado -igual a 55% de todo el gasto en salud- sale del bolsillo. En Venezuela representó 95% de todo el gasto privado en 2001. En Argentina un dólar de cada cuatro gastados en salud en 2001 fue pagado a la entrega. Es probable que esta proporción se haya elevado desde que se derrumbó la moneda. Incluso en Brasil, con su sector privado relativamente maduro, se cree que más de la tercera parte del gasto en salud sale del bolsillo. Estas cifras subrayan la necesidad de ampliar esquemas costeables de seguridad social que ofrezcan a los consumidores la oportunidad de compartir riesgos (y evitar los gastos catastróficos asociados a algunos tratamientos). Un mercado a observar será México, cuyo gobierno actual tiene el compromiso explícito de reducir el gasto salido del bolsillo y fomentar un mercado privado de atención a la salud.

Un factor crucial de éxito en la construcción de alternativas al sector público será el diseño e instauración efectiva de regulación que proteja a los consumidores pero mantenga atractivo el mercado para proveedores alternativos. Es un equilibrio difícil de lograr. Chile, por ejemplo, tuvo éxito notable en fomentar el desarrollo de un sistema privado de atención a la salud en las décadas de 1980 y 1990. Pero su sector privado en la materia sigue estando fragmentado, sus costos administrativos son altos en comparación con el estatal, y ha logrado evitar dar atención a las categorías de mayor riesgo. De modo similar, las obras sociales de Argentina y los esquemas de trabajo vinculados a la industria en Colombia no han respondido a los esfuerzos de sucesivos gobiernos por convertirlas en alternativas viables -y posiblemente privatizadas- a los sistemas públicos de salud. Una indicación adicional de que la regulación no está funcionando es la renuencia de los proveedores multinacionales de salud a entrar en el mercado latinoamericano; la participación de la ING holandesa en la empresa líder chilena Inapre es una notable excepción.

La reforma del sector salud probablemente seguirá ocupando un lugar importante en la agenda política en AL, pero es improbable un cambio rápido. Incluso gobiernos con fuerte compromiso ideológico de mejorar servicios de salud, como el de México, han hallado dificultades para construir consensos e impulsar reformas en la legislatura. La corrupción sigue siendo un obstáculo; en Brasil un gran escándalo referente a productos sanguíneos ha distraído la atención del programa de reforma. El financiamiento al sector salud sigue siendo vulnerable en momentos de declive económico, y todas las reformas tienen que hacer frente a una escasez de médicos, enfermeros y otros profesionales del ramo. Es probable que los indicadores básicos de salud continúen mejorando con los programas ya en curso. Sin embargo, la creación de sistemas universales de salud, listos para enfrentar las demandas de poblaciones de mayor edad y enfermedades crónicas como el cáncer y los padecimientos del corazón, puede estar todavía lejana.