La justicia social no es sólo una cuestión ética o de filosofía política, sino de vida y muerte. «La combinación nefasta de pobres políticas sociales y circunstancias económicas injustas está matando a la gente a gran escala», afirmó el presidente de la Comisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Sir Michael Marmot, al […]
La justicia social no es sólo una cuestión ética o de filosofía política, sino de vida y muerte. «La combinación nefasta de pobres políticas sociales y circunstancias económicas injustas está matando a la gente a gran escala», afirmó el presidente de la Comisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Sir Michael Marmot, al presentar el Informe sobre Determinantes Sociales de la Salud el pasado 28 de agosto en Ginebra.
Tras tres años de trabajo y la elaboración de muchos trabajos preliminares, reuniones y discusiones, la nueva directora de la OMS, Margaret Chan, presentó el informe final de este organismo donde se reflejan sus principales conclusiones y recomendaciones. El documento recoge que «no existen razones biológicas» para que la esperanza de vida varíe hasta más de 40 años de un país a otro o en varias decenas de años en una misma ciudad dependiendo del barrio en el que viva una persona (1). «Las condiciones sociales en las que la gente nace, vive y trabaja son el determinante más importante para tener una buena o mala salud, o una larga vida productiva o una de corta y mísera», señaló la directora de la OMS al recibir el informe de la Comisión, una red mundial de instancias normativas, investigadores y organizaciones que la OMS creó en 2005. El documento entiende por determinantes de la salud «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como los sistemas establecidos para combatir las enfermedades».
El número de personas que ha intervenido en este Informe ha sido muy numeroso: científicos, expertos de la OMS y otros organismos de la ONU, políticos y también miembros de distintas ONGs. El director de la Comisión, el epidemiólogo británico de origen australiano Michael Marmot, ha estado acompañado por un amplio grupo de comisionados del mundo de la política y la ciencia entre los que se incluye el ex-presidente de Chile Ricardo Lagos, el senador italiano Giovanni Berlinguer y el Premio Nobel de Economía Amartya Sen. También han jugado un papel muy importante las llamadas «redes de conocimiento» o grupos de investigación que han realizado el trabajo de resumir el conocimiento científico disponible en áreas específicas como las relaciones de empleo, el género, el urbanismo, la exclusión social, etc., así como de sugerir recomendaciones políticas que puedan ser evaluadas por el director de la Comisión y los comisionados para escribir el informe final.
La desigualdad en salud es la peor epidemia de nuestro tiempo
El impacto de la desigualdad social en la salud es terrible. En el informe hay muchos ejemplos: una niña de Lesotho en Sudáfrica vive media vida en comparación con una nacida en Japón. El riesgo de que una mujer sueca muera durante el embarazo o el parto es de 1 entre 17.400, mientras que el de una afgana es de 1 entre 8. En Uganda, 200 de cada 1.000 niños nacidos en los hogares más pobres morirán antes de su quinto cumpleaños, mientras que en los países ricos sólo morirán 7 de cada 1.000. Si todo el planeta consiguiera alcanzar el nivel de mortalidad infantil que tiene Islandia (la más baja del mundo en 2002), cada año podría evitarse la muerte de unos 12 millones de niños. Las diferencias también se aprecian claramente dentro de un mismo país, y así, en Boliviala tasa de mortalidad infantil de los bebés de madres que no han cursado estudios supera los 100 por 1.000, mientras que la de los bebés de madres que tienen al menos educación secundaria es inferior a 40 por 1.000. En Australia, la esperanza de vida de los aborígenes es de 59,4 años para los varones y 64,8 para las mujeres, edades muy inferiores a la de los australianos no aborígenes (76,6 y 82 años, respectivamente). También los problemas de salud mental aparecen correlacionados con la precariedad en el empleo (contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo parcial) y el estrés laboral está relacionado con el 50% de las cardiopatías coronarias (2).
Orígenes de la Comisión
En mayo de 2004, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, órgano decisorio supremo de la OMS, analizó los principales problemas de salud de la humanidad: enfermedades como las cardiopatías, la diabetes, el cáncer o la obesidad, la falta de acceso a servicios de salud, el tabaquismo, los accidentes de tránsito, los problemas de salud mental, el control del VIH/SIDA, o la posible erradicación de varias enfermedades infecciosas. Junto a la puesta en marcha de muchas estrategias y resoluciones, el entonces Director General de la OMS, el coreano Lee Jong-wook, anunció también la creación de una «Comisión sobre determinantes sociales de la salud» que reuniera la evidencia existente sobre las causas sociales (por ejemplo, políticas y económicas) que generan las desigualdades en salud y sobre las posibles formas de reducirlas. Los principales objetivos de la Comisión podrían enunciarse así: recoger y resumir la información científica disponible sobre la manera en que factores sociales como las relaciones de empleo, la globalización, los servicios sanitarios, la exclusión social, el género, el ambiente urbano o el desarrollo infantil generan desigualdades de salud en el mundo entero. Otro objetivo sería poder hacer recomendaciones políticas para su reducción.
Las causas de la salud y la desigualdad son múltiples. Para la que podemos denominar «ideología biomédica dominante» las principales causas que en la actualidad producen los problemas de salud y por extensión la desigualdad en salud, tienen que ver con las causas genéticas, las «elecciones personales», como las prácticas dietéticas o el hábito de fumar o, en otro plano, con el acceso y calidad de los servicios sanitarios disponibles. Sin embargo, todas esas causas no pueden explicar todas las grandes desigualdades en la salud de la población. Las causas fundamentales se encuentran en otra parte, en el complejo entramado de factores económicos y políticos presentes en cada comunidad (3). En general, afecta sobre todo a los grupos más explotados, oprimidos o excluidos de la sociedad. Es decir, a los trabajadores y trabajadoras más pobres, a las clases y sectores sociales más explotados (por ejemplo, en situación de precariedad laboral). Y esto no es ningún secreto. Hace ya tiempo que hay abundante investigación al respecto. Las desigualdades se producirían porque las clases sociales más bajas estarían más expuestas a situaciones menos saludables que las clases sociales altas. Las clases sociales más bajas trabajan en ocupaciones que están más sometidas a factores de riesgos físicos, químicos y psicosociales, habitan en residencias de menos calidad y viven en áreas de más contaminación ambiental (4). Y es también entre los sectores sociales más oprimidos, por ejemplo en las mujeres pobres desempleadas que viven solas con sus hijos, en los desempleados sin recursos, o en los inmigrantes ilegales más pobres a quienes se les niega el trabajo; entre los excluidos, a personas sin techo o en situación de grave marginación social donde se encuentran los peores indicadores de salud, como pone de manifiesto el informe.
Llamamiento urgente a los gobiernos
Los autores del informe instan a los gobiernos, a la sociedad, a la OMS y otras organizaciones a unirse para adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los ciudadanos, y plantean el objetivo de lograr la equidad sanitaria «en el lapso de una generación». «Pero si continuamos como hasta ahora, no tenemos ninguna posibilidad de lograrlo», advierten. Plantean que deben mejorarse, como primera medida, las condiciones de vida, y luchar, además, contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos. «El desarrollo de la primera infancia determina de forma decisiva las oportunidades en la vida de una persona y la posibilidad de gozar de buena salud», afirman.
En el informe se constata que unos 200 millones de niños en el mundo no se desarrollan plenamente, lo que tiene enormes consecuencias para su salud. «Una buena alimentación es fundamental y empieza en el útero materno, lo que exige que la madre se alimente correctamente». Por otra parte, el lugar donde vive la gente afecta a su salud y a sus posibilidades de tener una vida próspera. Por ello, plantean que «para alcanzar la equidad sanitaria es esencial que haya comunidades y barrios que tengan acceso a bienes básicos, gocen de cohesión social y hayan sido concebidos para promover el bienestar físico y psicológico y protejan el medio ambiente».
En la actualidad cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de seguridad social. Los autores recuerdan que la atención sanitaria «es un bien común, no un producto comercial», por lo que recomiendan financiar el sistema sanitario «mediante impuestos o un seguro universal obligatorio».
La combinación tóxica de factores sociales, muestra la Comisión, daña la salud de las personas en peor situación social y empeora también otros factores de riesgo ya que, por ejemplo, las clases sociales más pobres tienen menos recursos y oportunidades de alimentarse adecuadamente, fuman y beben en exceso con mayor frecuencia debido a su estrés, sus servicios sanitarios son más incompletos y de menor calidad. Todo ello daña a su biología, genera enfermedad y aumenta el riesgo de fallecer. La investigación de la Comisión también muestra como la hipercolesterolemia o la diabetes son más frecuentes entre las clases sociales pobres y como también se producen con más frecuencia entre ellas las alteraciones genéticas que producen un mayor número de cánceres y enfermedades» (5).
Perspectivas del informe
A pesar de los datos apabullantes que se exponen en el informe y de la importancia que puedan tener en cuanto a reconocer que existen desigualdades en salud, que se producen fundamentalmente por causas económicas y políticas y que también podemos actuar políticamente para cambiar esa realidad, es difícil poder pensar que en un contexto como el actual de crisis hipotecarias y financieras, de dedicación de miles de millones al rescate de la banca, de cierre o ajustes de empresas y de pérdidas de miles de puestos de trabajo, este informe vaya a tener un papel muy importante en la agenda política, a pesar de la estrecha relación existente entre los factores sociales y económicos con la salud, que se ponen bien de manifiesto en dicho documento. El impacto que pueda tener un informe como este dependerá de muchos factores obviamente, pero hay que reconocer que comparado con muchos informes anteriores de la OMS, en éste se llegan a decir algunas cosas bastante claras, sin tantas ambigüedades (muy característico de estos informes): «Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural», sino el resultado de una nefasta combinación de políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión política». Y las orientaciones también son concisas: «la comercialización de bienes sociales esenciales como la educación y la atención médica genera inequidad sanitaria. La prestación de tales bienes sociales esenciales ha de estar regida por el sector público, y no por la ley del mercado.» O también, en el mismo, podemos encontrar más adelante: «A medida que aumenta la globalización y la interdependencia entre los países, los argumentos a favor de una estrategia mundial en materia de impuestos cobran mayor peso.»(6) Ahora bien, como señalan Joan Benach y Carles Muntaner: «sin transformar la estructura económica y política a nivel nacional e internacional, es decir las desigualdades de poder y de recursos económicos que atenazan al planeta no será posible reducir las desigualdades en salud. Por ello hace falta empezar por aumentar la igualdad social con un reparto más equitativo de la riqueza y una redistribución más igualitaria del poder internacional… Necesitamos por tanto políticas fiscales progresivas y políticas sociales que reduzcan el desempleo, la precariedad laboral y la marginación y que incrementen el acceso y la calidad de la educación, la vivienda y los servicios sanitarios entre quienes más lo necesitan… si lo que se quiere conseguir es que la población mejore sustancialmente su nivel de salud y se reduzca la desigualdad, inevitablemente habrá que hacer frente a intereses muy poderosos y cambiar de forma drástica la mayoría de los sistemas políticos y económicos actuales» (7). Unas palabras que exponen claramente cuál es el camino por donde tendrán que ir de verdad las mejoras para la población. Opción que no parece que sea la prioridad de los representantes políticos, en estos momentos de rescates millonarios de la banca.
NOTAS: (1) Este informe se puede consultar en http://www.who.int/social_determinants/resources/articles/emconet_who_report.pdf). (2) El resumen del informe puede leerse en castellano en http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf. (3) Ver entrevista con Carles Muntaner y Joan Benach en http://www.kaosenlared.net/noticia/entrevista-joan-benach-carles-muntaner-desigualdades-salud-epidemia-po Joan Benach y Carles Muntaner son directores de la Red de Condiciones de Empleo y Desigualdades en Salud que forma parte de la Comisión de Determinantes Sociales de Salud de la OMS. Ambos son profesores de salud pública en la Universidad Pompeu Fabra y Universidad de Toronto, respectivamente. (4) Davey Smith G. et al. (1996): «Socioeconomic differentials in mortality risk among men screened for multiple risk factor intervention trial: I White men». Am. J. Public Health 86: 486-496. (5) ver resumen del informe en castellano en http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf. (6) ibid. (7) http://www.kaosenlared.net/noticia/entrevista-joan-benach-carles-muntaner-desigualdades-salud-epidemia-po
Sergi Raventós trabaja en una fundación sociosanitaria de salud mental en Barcelona desde hace años, de la que también es representante sindical. Actualmente realiza el doctorado en Sociología en la Universidad Autónoma de Barcelona.