A modo de presentación:
Juan Gérvas suele presentarse como «médico general jubilado». La definición es correcta pero parcial. Habla de la modestia y de la actitud ante la vida de quien la enuncia. Escasamente conocido por el público general en Argentina, Gérvas es una autoridad internacionalmente reconocida en el campo de la medicina que, por ejemplo, ha participado en la organización y coordinación de dos seminarios de innovación en atención primaria en Buenos Aires, con cientos de participantes del mundo entero y sin patrocinio industrial alguno (en noviembre de 2012 sobre «Prevención cuaternaria y medicalización» y en noviembre de 2019 sobre «Dolor, salud y sociedad, una mirada desde la atención primaria»). Junto a su compañera de la vida -Mercedes Pérez Fernández- ha combinado a lo largo de más de cuarenta años la práctica de la medicina, la investigación científica y la docencia universitaria. En los últimos años agregaron a este tríptico una dimensión fundamental: la divulgación, por medio de libros como El encarnizamiento médico con las mujeres, La expropiación de la salud y Sano y salvo. La jubilación no ha disminuido su trabajo de difusión de conocimiento entre profesionales sanitarios y público en general y sus textos son fáciles de encontrar en la Red.
Gérvas piensa la salud de modo integral, a nivel social y personal, a nivel micro y macro. Su enfoque propugna una ciencia rigurosa pero humana, una medicina consciente de sus límites, con sólidos fundamentos éticos, respetuosa de los pacientes y de la diversidad. Es un enemigo declarado de la medicina como negocio y un iconoclasta del «pensamiento único» (es bien conocido su nivel empírico, pedagógido y respetuoso en los múltiples debates en que participa). Si hubiera que definirlo ideológicamente, podríamos decir que es un comunista democrático, por más que una cierta izquierda lo vea como «un tipo peligroso, incontrolable y asilvestrado». Desde 1980 es animador del equipo CESCA (Madrid), un oasis de pensamiento crítico en medio de una medicina dominada por las corporaciones. En 1987 ayudó a fundar una red de profesionales de atención primaria, para fomentar la docencia y la investigación, la Red Española de Atención Primaria y en 2008 participó en la fundación de NoGracias, una organización civil independiente que se sostiene de las cuotas voluntarias de inscripción y no acepta patrocinios ni industriales ni gubernamentales, que promueve la transparencia, la integridad y la equidad en las políticas de salud, la asistencia sanitaria y la investigación biomédica.
Todos los lunes publica una nota disponible en https://www.actasanitaria. La secuencia de textos producidos durante la pandemia del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 es sumamente recomendable, combinando diferentes registros discursivos y temáticos.
Hecha la presentación, escuchémoslo.
La pandemia del covid-19 ha colocado a la sanidad en el centro de las preocupaciones políticas a nivel mundial, convirtiendo a la salud en el bien más preciado y a «salvar vidas» en el objetivo fundamental. Desde mucho antes de la pandemia usted ha sido un crítico de lo que ha llamado la «arrogancia sanitaria», e incluso de consignas aparentemente incuestionables como «lo importante es salvar vidas» o «mejor es prevenir que curar» (que hoy parecen ser la base del abordaje público de la sanidad). ¿Qués es la arrogancia sanitar? ¿Qué es lo equivocado en la idea de «salvar vidas»? ¿Por qué no es cierto -o del todo cierto- que sea mejor prevenir que curar?
La Medicina ha logrado milagros laicos, como evitar la muerte por rabia, reparar una fractura abierta sin dolor, resolver un parto imposible con una cesárea, ayudar a morir con dignidad, curar una tuberculosis sin dejar minusvalía, ayudar a dormir en caso de insomnio o devolver la vista a quien estaba ciego por cataratas. Con sus medios potentes la Medicina ha hecho creer que podría eliminar el sufrimiento, el dolor, la enfermedad y la muerte, y ha «expropiado» a la sociedad de sus conocimientos y habilidades para sobrellevar tales contingencias sin dejar de disfrutar de la vida. Ahora todo depende de los médicos, que han acaparado no sólo el campo de la enfermedad, sino también el de la salud a través de los «factores de riesgo» (como el «colesterol» o la «osteoporosis»), una nada inocente ambigüedad en el corazón de la Medicina actual que transforma la vida en el factor de riesgo «máximo» para morir.
Pareciera que el poder de los médicos es omnímodo, y su hábito autoritario no ha dejado de expanderse hasta la arrogancia. Una arrogancia agresivamente asertiva en el sentido de prescribir y ordenar cambios, medicamentos y/o intervenciones sin dudas ni matices. Es, además, presuntuosa, en el sentido de no dudar de su eficacia, de su valor acerca de beneficios sin daños. Y es soberbia, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones. Lamentablemente, además, esta Medicina es presuntuosa desde torres de arrogancia sobre cimientos de ignorancia. Son cientos los ejemplos de prácticas médicas universales que carecen de conocimiento científico; sirva de ejemplo el «bajar la fiebre», recomendación que se basa en el empleo de medios farmacológicos (acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno, etc) y/o físicos (paños fríos, baños, etc) que en conjunto son contraproducentes y carecen de fundamento científico pues «bajar la fiebre» quizá sea sólo beneficioso en la fiebre que acompaña a la hemorragia cerebral.
La vida es un valor, algo que apreciamos socialmente hablando, pero la vida como valor compite con otros muchos valores, como el propio disfrute de la vida. Es decir, la vida es un valor cuando permite disfrutar y vivir pero cuando vivir se convierte en una condena cabe desear y pedir la muerte (eutanasia). La salud es parte de ese disfrute de la vida, en el sentido de superar los inconvenientes de la misma. La salud es también un valor, pero como la vida, la salud no vale por sí misma. Quien, por ejemplo, hace ejercicio físico por salud, o come «saludable» por salud, es alguien profundamente enfermo.El ejercicio y el comer son actividades placenteras que permiten disfrutar de la salud y de la vida, pero no son fines en sí mismos. No es la salud lo más preciado sino el disfrute de la vida, de las oportunidades que nos trae la misma, y en ese sentido es clave la organización social que hace posible dichas oportunidades. Además, la salud no es un estado dicotómico; se puede tener una enfermedad, incluso grave e invalidante, y todavía disfrutar con humor de un chiste/broma, por ejemplo. Se puede tener «algo de enfermedad» en el sentido de que tal enfermedad no anule por completo el disfrute de la vida. Sirva de ejemplo el Jean Dominique de «Le Scaphandre et le Papillon».
Hablando propiamente, nadie «salva vida» pues todos moriremos. Podemos creer que Jesús «resucitó» a Lázaro, pero incluso Lázaro está muerto hoy. Nadie salva vidas, tampoco los médicos. Los médicos, como mucho, evitan algunas causas de muerte, ayudan a tener calidad de vida, y prolongan algunas vidas, que no es poco. Pero muere todo el que nace. Por supuesto, coloquialmente decimos que los médicos salvan vidas, como decimos que el Sol «se pone» al atardecer, pero son formas simples de hablar que no podemos sostener científicamente. Cuando la sociedad es consciente de que la Medicina no salva vidas empieza a preocuparse de la calidad de la vida pues no se trata de «sobrevivir a toda costa», hasta llegar, por ejemplo, a mantener con vida al Johnny de «Johnny Got His Gun». Por ello es importante dejar de hablar de «salvar vidas» para disminuir la arrogancia médica, ese hábito autoritario que puede llegar al síndrome de hubris de toco-ginecólogos capaces de una violencia obstétrica sin límite, sin ciencia ni ética.
Puede parecer tautológico, pero «es mejor prevenir que curar cuando prevenir es mejor que curar». En el ejemplo citado de evitar la muerte por rabia, es mejor vacunar contra la rabia después de la mordedura del animal (perro, zorro, murciélago, etc) en uso terapéutico (curativo) que antes de la mordedura (uso preventivo) pues la vacuna tiene efectos adversos y la probabilidad de mordedura es muy baja en la población general. Otra cosa es, por ejemplo, en estudiosos de los murciélagos en cuevas, a los que vale la pena vacunar «preventivamente» de la rabia. Son pocas las ocasiones en que en Medicina valga más prevenir que curar; sirvan de ejemplo algunas vacunas, el suplemento de ácido fólico en el periodo periconcepcional, el consejo para dejar el tabaco, el cribado en neonatos del hipotiroidismo y la fenilcetonuria, el suplemento de yodo en zonas remotas, el tratamiento de la hipertensión moderada-grave, etc. La prevención tiene una «aura» de beneficio que no se justifica, y actividades preventivas muy populares hacen mucho daño sin beneficios. Por ejemplo, hacen más daño que beneficio los cribados (tamizajes, screening) del cáncer, los chequeos, las revisiones del niño sano, las visitas anuales al ginecólogo, el «control del colesterol», etc. En general, sólo vale la pena prevenir cuando el beneficio es claro sobre el curar, y eso sucede con escasas actividades médicas, y en situaciones muy específicas.
Las actividades médicas, curativas y preventivas, apenas dan cuenta del 10% de la salud de una población. Por ejemplo, en Madagascar hay carencias miles en el terreno sanitario, pero para la salud lo clave sería lograr la alfabetización del 100% de la población, especialmente de las mujeres, y conseguir una buena alimentación general; en la pasada epidemia de sarampión (más de 100.000 casos, más de 1.000 muertos), por ejemplo, la infección puso el broche final al desastre de no tener acceso a la vacuna pero la mortaja la puso la desnutrición infantil. Para la salud lo clave es la educación, la nutrición, la democracia, la vivienda, el trabajo digno y sin riesgos, el aporte y depuración de agua, la distribución de la riqueza, la transparencia política, los subsidios en el desempleo y en la jubilación, la ayudas a las familias, etc.
– Ha sido usted un crítico de las medidas sanitarias adoptadas en España (concentradas en una severa cuarentena), por considerarlas poco eficaces ante el virus. ¿Cuáles son sus argumentos para pensar de esa manera?
En España la cuarentena ha sido estricta como en ningún otro país del mundo. Por ejemplo, la infancia y adolescencia estuvo recluida en domicilio seis semanas, sin poder salir en ningún caso para nada, de forma que los niños terminaron ladrando desesperados pues a los perros se les dejaba salir dos veces al día. Por supuesto, se cerraron todas las instituciones educativas y desde marzo no se han vuelto a abrir, suponiendo que hay «tele-educación». Se llegó a paralizar al país, por completo. Todo con el objetivo de «aplanar la curva», según los modelos matemáticos tipo «Imperial College of London». Esos modelos son deslumbrantes pero carecen del menor valor práctico pues consideran una sociedad teórica que no existe en el que las interacciones son entre «individuos soberanos». Por ejemplo, no consideran las dinámicas de contagio en establecimientos socio-sanitarios, como asilos de ancianos (nursing homes) y hospitales, ni en los domicilios comunitarios, justo donde se producen básicamente los contagios.
En todo caso, las cuarentenas no han funcionado nunca y carecen de fundamento científico. Tampoco el uso de los controles de temperatura en los aeropuertos, el uso de mascarillas (tapabocas, barbijos) ni la distancia física entre personas. Todo ello es «el teatro de la seguridad» y se demuestra bien por la falta de asociación entre dichas medidas y la extensión e impacto de la pandemia por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2). Lo que funciona, y lo sabemos bien por el caso de la tuberculosis, es la mejora de las condiciones de vida y en el plano médico, el diagnóstico precoz de los pacientes sospechosos, su aislamiento y la búsqueda activa de sus contactos que pueden haber sido contagiados o ser los contagiadores. En estos casos, sí cabe la «cuarentena», en el sentido de aislamiento en el propio domicilio o en alojamiento que cumpla condiciones higiénicas suficientes. También tienen sentido y eficacia las medidas de higiene personal como el lavado de las manos después de defecar-orinar y antes de comer, así como el evitar las aglomeraciones y hacinamientos, especialmente en recintos mal ventilados.
España era caldo de cultivo ideal, y el nuevo coronavirus se encontró un “ambiente” favorecedor y no sólo por los errores en la respuesta a la pandemia (más dolorosos por ser evitables), sino porque la sociedad es corrupta, la democracia es débil, el sistema sanitario ha sido diezmado con recortes inmisericordes, las residencias de ancianos son “morideros”, por el afán de lucro y la falta de control, el exceso de medicación es un mal nacional (y muchos medicamentos predisponen a sufrir neumonía) y la población es callada, sumisa y temerosa. Así, las políticas frente la pandemia se han impuesto a sangre y fuego, transformando de facto un Estado de Alarma en lo que recuerda un golpe de Estado, con la Policía y el Ejército controlando sin sentido.
Probablemente, la adopción por España e Italia de la cuarentena estilo «China», rígida y dictatorial, tiene que ver con el modelo chino que promovió la Organización Mundial de la Salud (OMS), un modelo de un país no democrático y muy ineficiente comparado con el de Taiwán. Lamentablemente, Taiwán, un país democrático, es considerado una provincia insular por China, de forma que Taiwán no es miembro de la OMS, ni la OMS tiene libertad para promover la figura de Taiwán. En Taiwán las medidas contra la pandemia se empezaron a tomar el 31 de diciembre de 2019, al tener conocimiento directo de los casos de «extraña neumonía» en Wuhan, y fueron lógicas y sencillas, de localización de casos y de sus contactos, con aislamiento de los mismos. Después se aplicaron medidas tecnológicas, quizá excesivas, de «cerco telemático» mediante el uso de aplicaciones en los teléfonos móviles pero en ningún caso se estableció una cuarentena tipo China, ni se cerraron las escuelas, por ejemplo. Con 23 millones de habitantes, Taiwán ha tenido 443 casos y 17 muertos.
En todo caso, en España la transparencia ha sido escasa (el Gobierno suspende con un 2,75 sobre 10 respecto a transparencia en la pandemia) por lo que no tenemos acceso ni a los informes de los expertos ni a las actas de las reuniones en que se tomaron las decisiones de la cuarentena estricta, lo que dificulta la evaluación de las mismas.
– Usted ha planteado que las medidas sanitarias drásticas podían traer males mayores que los que pretenden evitar. ¿Podría desarrollar este razonamiento?
«Muchas veces la enfermedad nace del propio remedio» resumió lacónicamente Baltasar Gracián, y sirva la pandemia del nuevo coronavirus como demostración de la veracidad de tal concepto. La cuarentena estricta de España (y de Italia) es un proceso ideológico sólo posible en países con fuerte raíces totalitarias en el que el «ordeno y mando» subsiste floreciente, y se acompaña del desprecio de la atención primaria y del médico de cabecera (médico general, de familia, el «médico de pueblo» en lo rural). Puesto que el nuevo coronavirus resiste poco a la luz solar su contagio es improbable al aire libre, y más fácil y cierto en ambientes cerrados. Además, en países como España, Italia y el Reino Unido los profesionales de primera línea recibieron tarde los equipos de protección de forma que se contagiaron en masa, y se convirtieron en agentes contagiadores.
Todo ello actuó como una bomba dispersante del virus con impacto tremendo en la mortalidad. De hecho, se puede considerar la muerte por Covid19 como muerte por infección nosocomial, siendo infección nosocomial la que se adquiere en las instituciones socio-sanitarias en que se recluye a los pacientes. Todo ello es más irónico en España, pues era creencia (irracional) entre políticos, profesionales y legos, que su sistema sanitario era «el mejor del mundo».
La desconfianza en la atención primaria y en los médicos de cabecera llevó a la concentración del esfuerzo en los hospitales, hospitalocentrismo, cerrando incluso muchos centros de atención primaria para reforzar estructuras hospitalarias (especialmente en Madrid y en Barcelona). Allí, en los hospitales, el contagio era inevitable, al concentrar pacientes y al ofrecer atención por profesionales mal equipados y contagiados. En el otro sentido, el confinamiento estricto de la cuarentena dejó hacinados y mal atendidos a los casi 380.000 ancianos recluidos en los asilos, tratados además con medicamentos que favorecen las neumonías, como los neurolépticos con los que los «tranquilizan», y de ellos han muerto casi 20.000 por Covid19 (de un total, quizá, de 30.000 muertes en España). Por último, en los domicilios de barrios pobres, también se hacinan familias enteras incluso en una habitación, o en condiciones de escasa higiene, lo que ha conllevado el incremento de los contagios y de la mortalidad, agravado todo ello por el tipo de trabajo de sus moradores, de primera línea e imposible de traducir en tele-trabajo (guardias de seguridad, limpiadoras, cajeras, cuidadoras, etc).
La cuarentena estricta de España ha «concentrado» a pacientes frágiles en hospitales, asilos y domicilios, y provocado su muerte por Covid19. Además, la respuesta de la Medicina arrogante ha sido la del Salvaje Oeste, pues el tratamiento debería haber sido de puro mantenimiento, de sostén, pero se ha empleado todo tipo de medicación, sin freno ni ciencia alguna, de la hidroxicloroquina a azitromicina y antivíricos, con los daños esperables y sin ningún beneficio. El daño ha sido para los pacientes en el momento, pero también a largo plazo, por ejemplo por la irradiación innecesaria con radiografías y tomografías (TAC, scanner) del tórax, y para la sociedad por el abuso de antibióticos y el incremento de las resistencias bacterianas.
Todo ello sin entrar en las muertes por consecuencia del propio confinamiento, por la «focalización» del sistema sanitario en la pandemia, y por el daño futuro del incremento de la pobreza, el desempleo y la desigualdad en el aspecto económico.
En el Mediterráneo ha habido países con muchísimo mejores resultados que España e Italia, como Eslovenia (52 muertos por millón de habitantes), Grecia (19 pmmh) y Portugal (150 mpmh). Y, desde luego, ha habido países con medidas lógicas y prudentes, como Japón, que han logrado resultados también mejores. Japón ha tenido 7 muertos por millón (Reino Unido 628, España 606, Italia 573). Japón tiene 126 millones de habitantes, el 28% de 65 y más años, lo que le convierte en el país más envejecido del mundo. Sus medidas han sido simples, de ética, respeto y cortesía y de evitación de aglomeraciones y del hacinamiento, especialmente en lugares mal ventilados.
– Además de hacer críticas a las medidas adoptadas, ha propuesto usted muchas medidas para afrontar la pandemia: ¿podría ofrecernos un resumen de las más importantes?
En sentido positivo, ¿qué hacer?
1.-Tranquilidad y actuar como en todas las epidemias
de virus respiratorios (buena higiene personal y de hogares-zonas de trabajo,
lavado meticuloso de manos, evitar aglomeraciones y especialmente lugares como
hospitales y centros de salud, buena alimentación y evitar métodos físicos y
farmacológicos contra la fiebre). Disminuir las situaciones inevitables de
hacinamiento; por ejemplo, “aclarar” con medidas varias como “permisos” y
traslados, residencias de ancianos, prisiones, centros de menores, centros de
internamiento de extranjeros, dormitorios comunales y otros lugares de
convivencia estrecha de grupos humanos. Regularizar a todos los inmigrantes sin
documentos y proveer su atención.
2.- Aislar y conservar a todos los enfermos que se pueda en casa, en cuarentena
voluntaria, atendidos por sus propios profesionales de atención primaria
(también fuera del “horario laboral”, noches y festivos incluidos). Es clave
atender en casa a quienes no precisan el hospital, porque su enfermedad es leve
o puede ser tratada en domicilio (por ejemplo, muchas neumonías) o porque son
tan graves que acabarán inevitablemente en muerte. Intentar la formulación de
voluntades anticipadas para que podamos saber de todo el mundo qué condiciones
prefiere en caso de desenlace fatal, especialmente si quiere morir en casa.
3.- Medidas extremas de higiene en profesionales, tanto en domicilio como con pacientes
hospitalizados y en los propios pacientes, con dotación de material adecuado de
protección.
4.- Aceptar (sociedad y profesionales) que muchas muertes por Covid-19 no son
evitables, que el virus cambia la causa de la muerte, que hay que evitar el “encarnizamiento
terapéutico” pues es mala medicina, sin ética (hay un tiempo para morir, para
lograr morir en paz, para acompañar la agonía y para dejar en paz a los
moribundos).
5.- Inyectar dinero en el sistema público para que no colapse y
6.- Eliminar el estado de alarma y las cuarentenas forzadas de millones de
personas e introducir medidas anti-pánico, como a/ participación popular en las
decisiones, b/ decisiones que incluyan siempre costes y valoración de daños
evitados y provocados, c/ comités de éticas amplios (que incluyan por ejemplo
filósofos y cajeras de supermercados) que valoren las medidas, d/ transparencia
e información (no sólo número de casos sino también hospitalizaciones y
muertes, por grupos de edad, sexo, clase social, enfermedades y consumo de
medicamentos para estas enfermedades), e/ fomento de redes de solidaridad y f/
introducir equidad en todas las medidas de forma que se considere siempre el
impacto en todos los grupos de población, también los que están marginados y
los más frágiles.
– La reacción mundial ante el coronavirus no tiene precedentes: una cuarentena casi planetaria era algo desconocido. ¿Ha sido proporcional la alarma generada en relación a la amenaza, o ha habido una desproporción entre la percepción de la amenaza y la peligrosidad real del virus?
El problema de fondo ha sido que no se ha controlado el pánico, y en cierta forma se ha empleado el miedo para favorecer el acatamiento y bloquear las resistencias. El proceso ha sido una bola de nieve, provocada por la respuesta inicial de China y amplificada por la OMS. Italia y España copiaron dicho modelo, y ya fue imposible optar por medidas lógicas y sencillas, del estilo de las citadas en Japón y en Taiwán, y en Australia (4 muertos por millón en una población de 26 millones de habitantes), y en Kerala (un estado de la India, con 35 millones de habitantes y 0,1 muertos por millón de habitantes). De hecho no se han difundido datos ni información de países que no han tenido casos de Covid19, o no han tenido muertes por dicha enfermedad. Por ejemplo, Vietnam. Vietnam no ha tenido muertes por Covid19. Vietnam tiene un régimen comunista y 95 millones de habitantes. Mantiene un intenso comercio con China con la que comparte casi 1.500 km de frontera. En Vietnam los dos primeros casos de Covid19 se diagnosticaron en ciudadanos chinos el 23 de enero, y en total se han diagnosticado 328 casos, sin ninguna muerte (cero muertes por Covid19). En el mismo sentido, «el experimento» de Suecia, de ciudadanía responsable, se denigra de mil maneras por más que no se cumpla la previsión apocalíptica de los modelos matemáticos que le auguraban casi 100.000 muertos por Covid19 (en realidad apenas pasan de 5.000).
La OMS, y el Imperial College of London, llevan décadas promoviendo una cultura del miedo, con anuncios varios sobre pandemias con cientos de millones de muertes (como la gripe aviar, por ejemplo). En parte, porque ello justifica su existencia, y en parte porque el miedo es una forma de controlar a la sociedad. No basta el control tecnológico constante que ha demostrado Eduard Snowden (el espía de Estados Unidos), se precisa la obediencia sumisa, y la pandemia del nuevo coronavirus es una oportunidad única que cuadra con unas políticas globales de «acallamiento del pensamiento alternativo». La pandemia ha permitido el entronamiento definitivo del experto como dios (o emperador) y de la ciencia y la salud como religión. Son dos hechos que permiten un gobierno mundial tecnocrático y antidemocrático. Los dos mandamientos de la «Nueva Normalidad» que resumen la cuestión. Expertos y científicos, ciencia y salud, y unos resultados patéticos. Eso sí, de continuo se establecen comparaciones ilegítimas con la gripe, especialmente con la pandemia de la gripe «española», de 1918-19 en que básicamente murieron jóvenes y pobres, con una mortalidad que sería equivalente a casi 400 millones de personas en la actualidad. En realidad, hay como medio millón de muertes de viejos y pobres en el mundo por Covid19, para tener una idea numérica.
Mientras tanto, la desigualdad social se incrementa y los ricos son cada vez más ricos y la sociedad más insolidaria, lo que conlleva muertes, sin más. En el tablero mundial las decisiones no tienen nada que ver con el sufrimiento de personas y poblaciones. «Hay muchos asuntos relacionados con la desigualdad, la exclusión, la violencia, la adicción, la soledad, la vejez, la pobreza o el sufrimiento mental, que tienen que ser abordados desde posiciones más cercanas, más humildes y más empáticas. No es argumentando(les) cómo vamos a sumarlos, sino compartiendo. No siempre son más eficaces las herramientas de diagnóstico, a veces son más urgentes las de escucha.» Los pobres de los países ricos, y los de los países empobrecidos no tienen a nadie que les escuche.
– Las cifras de mortalidad semanal por todas las causas disponibles en Euromomo parecen indicar que, a la postre, el impacto de la pandemia en la mortalidad general no ha sido demasiado significativo en el primer semestre como totalidad. ¿Cómo analiza estas cifras y cuál cree que podría ser el escenario cuando se haga el recuento anual final?
En Epidemiología se define «cosechar» o «harvesting» al efecto de un evento que provoca la concentración de muertes en un corto periodo de tiempo de una mortalidad que iba a producirse en todo caso en un periodo más largo de tiempo. Pasa, por ejemplo, con las epidemias estacionales invernales de virus respiratorios (de gripe, sincitial y otros) y con las olas de calor en verano, que en muchos casos simplemente acumulan muertes de quienes iban a morir por su mal estado general y por su medicación excesiva e innecesaria. En el caso de la pandemia por el nuevo coronavirus, por ejemplo, la Unión Europea (incluyendo al Reino Unido) tiene una población de unos 512 millones de los que mueren al año unos 5,3 millones. Pues bien, siendo la Unión Europea uno de los sectores más afectados por la mortalidad por Covid19, se han dado unas 175.000 muertes, lo que equivale al 3,3% del total anual. Es probable que muchas muertes por Covid19 se hayan dado entre quienes iban a morir de todas maneras a lo largo del año 2020 y que el resultado final sea de un impacto insignificante.
– La estrategia de «aplanar la curva de contagios» fue inicialmente diseñada, si no me equivoco, con el objetivo de ganar tiempo para preparar al sistema sanitario, asumiendo que un virus ya en circulación afectará antes o después a toda la población susceptible de ser contagiada. Sin embargo, hay autoridades políticas que parecen pensar que el confinamiento no sólo permite ganar tiempo, sino incluso reducir drásticamente la cantidad total de contagios. ¿Es esto verosímil?
No se ha aplanado la curva. Tal expresión ha sido un mantra sin fundamento científico, del estilo de los modelos matemáticos tipo Imperial College of London. Las infecciones víricas respiratorias tienen una curva típica que se ha reproducido en la pandemia por SARS-CoV-2, con o sin confinamiento. No hay correlación entre muertes y rigurosidad de las medidas de confinamiento, los resultados dependen de otras cuestiones, como he analizado previamente. El objetivo no es disminuir el número de casos sino disminuir el número de muertes; en la consecución del primero se han incrementado las muertes, como demuestra el ejemplo de España.
– Pero en Argentina, cuando las autoridades flexibilizan la medidas de cuarentena aumentan los casos (lo que muchas veces ha motivado que se vuelva hacia atrás). Habitualmente esto es interpretado como que la cuarentena efectivamente «aplana la curva» y en favor de su mantenimiento e inclusive reforzamiento. ¿Qué nos puede decir al respecto?
La respuesta la tiene en una pregunta anterior, sobre «qué hacer» en que en ningún caso se recomienda la cuarentena, sino el conjunto de medidas más efectivas, con mayor fundamento científico, más «humanas», éticas y solidarias, y más respetuosas con personas y poblaciones. Si se quiere de verdad «aplanar la curva» hay que emplear con urgencia vacunas sociales, del estilo de un ingreso mínimo vital a toda persona que lo precise, las mejoras de las condiciones de higiene de los domicilios y estructuras en barrios pobres y en alojamientos comunitarios, la regularización de los inmigrantes sin papeles, la mejora fiscal que facilite la redistribución de la riqueza, ayudas a personas en situación de pobreza y sobre todo a quienes viven en la calle, la seguridad e higiene en los lugares de trabajo especialmente de trabajadores manuales, etc. Lo demás es retórica propia de políticos que sirven a la burguesía y a sus intereses, esos que se pueden «quedar en casa» porque sus casas son confortables y pueden tele-trabajar, por ejemplo.
La asociación entre «relajación de normas del confinamiento y aumento de casos» es el típico caso de sesgo de confirmación, en que los hechos confirman aparentemente lo que pensamos. Incluso si fuera cierto, no es por sí un problema si el nuevo coronavirus ha venido para quedarse, pues habrá que aprender a convivir con un nuevo virus respiratorio. El objetivo no es impedir casos sino lograr que las muertes sean las «inevitables», y en ello el confinamiento no logra más éxito que las medidas básicas citadas, como la detección precoz de casos, su aislamiento y el seguimiento de los contactos con el consiguiente aislamiento de los infectados. No podemos ni debemos parar la sociedad para siempre pues es imposible, y el intento carece de ciencia, ética y moral.
En todo caso, llevamos apenas unos meses con un nuevo virus y una nueva enfermedad, de forma que la incertidumbre es la norma. Conviene recordar que en el sentido clínico, por ejemplo, «hacen falta 3 meses para aprender a hacer una operación, tres años para saber cuándo hacerla y 30 años para saber cuándo no hacerla». Lo difícil, pues, es saber cuándo no hacer algo. En ello estamos.
– Hay una verdadera expectativa mundial a la espera de la vacuna contra el covid-19. ¿Qué podríamos esperar de una vacuna contra el coronavirus?
Es de suponer que finalmente se logre una vacuna pero conviene la precaución. Las industrias están logrando de los gobiernos del mundo se comprometan con contratos condicionados a la compra de futuras vacunas. Tales contratos se dan en un ambiente de incertidumbre y miedo que genera cambios similares a los que llevaron en la anterior pandemia (gripe H1N1, gripe A, 2009-2010) al fiasco del Tamiflú. Parece que lo dominante es el interés de las industrias y de los países ricos y lo secundario la salud pública (en el sentido mundial) de forma que se olvida lo lógico, la compra de las patentes de las vacunas por los gobiernos.
Por otra parte, no es una vacuna simple. Gran parte del proceso que lleva a la muerte por Covid19 es la propia reacción del sistema inmunológico humano, una “tormenta” similar a lo que lleva a la muerte en el caso del dengue. Y, como en el caso del dengue, habría que tener en cuenta la posibilidad de que la propia vacuna “sensibilizara” al sistema inmunológico y llevara a un resultado fatal. Además, la vacuna podría tener interacciones con otras vacunas contra virus respiratorios, como la vacuna de la gripe, lo que disminuiría su eficacia. Entre las dificultades, la oposición de grupos católicos y anti-abortistas a las vacunas en cuyo desarrollo se emplean células fetales «inmortales» procedentes de antiguos abortos voluntarios.
– Usted ha sido muy crítico de muchas vacunas (no de todas). ¿Cuáles son sus criterios para evaluar la conveniencia (o no) de la aplicación de vacunas? ¿Por qué es crítico de la vacuna contra la gripe?
Hablar de vacunas en general es como hablar de antibióticos en general. Todo medicamento tiene un uso racional, en que sus beneficios superan en mucho a sus daños, y también las vacunas. Por ejemplo, la vacuna de la fiebre amarilla tiene un uso apropiado que restringe su aplicación a determinados ámbitos geográficos, en los que puede incluso ser obligatoria. En otro ejemplo, la vacuna del dengue es valiosa pero útil sólo en pacientes que hayan ya tenido contacto previo con el virus, de forma que hay que hacer análisis antes de vacunar. Así mismo, la vacuna contra el cólera, que es utilísima pero se debe utilizar temporalmente pues la solución no es vacunar a la población contra el cólera sino aportar agua potable y depurar las residuales para evitar el conjunto de enfermedades que transmite el agua. Un último ejemplo, la vacuna de la varicela, que si se pone en la primera infancia traslada el peso de la morbilidad y muerte a adultos y ancianos, como mayor impacto que en la población infantil. Por todo ello hay que mejorar las vacunas en todos los sentidos, desde su eficacia a sus efectos adversos, y al calendario y población en que se apliquen.
La mejor defensa contra las infecciones es el desarrollo social armónico, en todos los sentidos. Es decir, buena nutrición, familias con vivienda y trabajo dignos, suministro y depuración de aguas, educación formal de toda la población, democracia que redistribuya la riqueza, establecimiento de un sistema sanitario público de cobertura universal, retirada de basuras y limpieza de calles, cumplimiento de normas de higiene alimentaria, etc. El beneficio lo consigue el desarrollo científico, económico y social que incluye la higiene individual y pública, y políticas de salud en todas las políticas. Como bien se dice: “contra las infecciones no hay mejor vacuna que lavarse las manos”, lo que incluye el suministro de agua, tener jabón, el hábito de la higiene, etc. Lamentablemente, la higiene es cuestión pendiente incluso en el sistema sanitario pues ni los profesionales sanitarios se lavan las manos siempre que deben.
La vacuna de la gripe es una vacuna fallida. No disminuye ni complicaciones ni muertes, y sin embargo se promociona universalmente. Las Revisiones Cochrane demuestran reiteradamente su inutilidad, pero los gobiernos prefieren el «teatro de la seguridad», y más ahora con la pandemia por el nuevo coronavirus.
– Se escucha en muchos medios de comunicación que el distanciamiento social podría ser indefinido de aquí en adelante, que ya no será posible abrazarse y que el uso de barbijos deberá ser la norma de aquí en más. ¿Qué opina al respecto?
No hay demostración empírica de que dicha distancia «física» (no social) disminuya los contagios. Hay sólo cálculos matemáticos teóricos y algún estudio observacional, no ensayos clínicos. Conviene la prudencia, la cortesía y la piedad con nuestros semejantes y con nosotros mismos. Los humanos somos seres sociales y es clave la solidaridad y el acompañamiento, lo que nos ha hecho «humanos». Es inhumano mucho de los que se ha hecho y está haciendo respecto a la pandemia del nuevo coronavirus, como dejar morir en soledad a los ancianos, una brutalidad sin ciencia ni ética.
Seamos humanos en nuestras relaciones personales, seamos prudentes, utilicemos al tiempo la razón y el corazón. Por ejemplo, es totalmente absurdo el uso de la mascarilla (barbijo) al aire libre donde la interacción social es fugaz y distante, y quizá valga la pena en ambientes cerrados mal ventilados y establecimientos socio-sanitarios (que en todo caso hay que evitar en lo posible). El contagio se da durante el contacto estrecho, pero más por compartir objetos y superficies que por otra cosa.
La vida no es un valor supremo, la salud tampoco. Si vale la pena vivir la vida y tener salud es para disfrutar de la vida. No vale la pena vivir en un sarcófago para lograr una larga vida. Hay que saber encontrar un equilibrio entre riesgos y beneficios, que es social pero sobre todo personal.
– En un artículo relativamente reciente ha planteado usted que las generaciones venideras nos juzgarán por lo que hagamos con: a) las cárceles, b) las granjas, c) los asilos de ancianos y d) el cambio climático. ¿Por qué le parecen tan fundamentales estos cuatro problemas?
La especie humana ha sido tolerante con sus miembros y con la Tierra que le acoge. Así ha sido por cientos de miles de años, y de ello ha dependido nuestra supervivencia. Hay que tolerar la disidencia, hay que comprender el sufrimiento personal y colectivo, también de los animales y plantas que con-viven con nosotros. Si transformamos en un horror las cárceles, la granjas, los asilos de ancianos y el medio ambiente estaremos suicidándonos como especie y las generaciones venideras nos juzgarán severamente. Es un «egoísmo inteligente» el que nos exige tolerancia para que no existan, o sean amables, las cárceles, granjas y asilos y para conservar el medio ambiente. Puede que parezca que somos ajenos a todo ello pero es falso. El mundo es ancho, cierto, pero no no es ajeno. Todo lo humano nos concierne, y no conviene perder la humanidad de ser piadosos y tiernos con quienes ocupan cárceles, granjas y asilos, y quienes sufren el cambio climático; es decir, con todos y con nosotros mismos.