El impacto de la crisis sanitaria ha vuelto a colocar sobre la palestra la importancia de contar con sistemas estatales, públicos y comunitarios sólidos. Durante la pandemia, los servicios privados de atención médica mantuvieron un esquema de costos que los volvió inaccesibles para la mayoría de la población ecuatoriana, sostiene la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (Alames).
En un extenso comunicado titulado ¡No menos del 5!, Alames denuncia que la pandemia del COVID-19 desnudó las falencias estructurales de los sistemas de salud en el Ecuador y de la mayoría de los países de América Latina. Décadas de consolidación del sector privado de la salud imposibilitaron una respuesta conjunta y efectiva frente a la peor amenaza sanitaria que hayamos enfrentado en nuestra historia.
El desmantelamiento progresivo de los sistemas de salud públicos, estatales y comunitarios en favor del mercado tienen elementos en común en toda la región. En unos casos, se privatizaron los servicios de forma directa; en otros, se utilizó al Estado y a la seguridad social como palancas para transferir recursos a las empresas privadas, mediante el esquema de subcontratación de servicios[1]. Lo cierto es que, luego de cuatro décadas en que se aplicaron políticas neoliberales, alternando con matices populistas y progresistas, el sector privado de la salud tiene un peso determinante en la definición y/o aplicación de las políticas públicas.
Lo anteriormente expuesto toma relevancia cuando Jorge Wated presidente del Consejo Directivo del IESS, tiene en sus manos el sentar las bases para el cambio de la seguridad social.
Cabe destacar que según una nota del diario La Hora del 15 de septiembre de 2020, Consenso Ecuador ha planteado un plan en dos fases para despolitizar la administración del sistema y abrir la puerta al ahorro individual, sin descuidar el componente de solidaridad.
Así mismo en la nota se dice que:
El sistema de seguridad social es una de las principales fuentes de ahorro interno y, a través de los jubilados, por ejemplo, mueve casi el 6% del Producto Interno Bruto (PIB). Los cambios estructurales, para lograr sostenibilidad económica y administrativa, son necesarios.
A través de Consenso Ecuador, una iniciativa de la Cámara de Comerio de Quito (CCQ), se consultó a 52 especialistas en el país y se estableció una propuesta con dos fases para solucionar los problemas de corto, mediano y largo plazo
Patricio Alarcón, presidente de ese gremio, explicó que lo que se busca es que la gente tenga pensiones dignas y que el ahorro de se quede en las manos de quien los genera. Además, se quiere lograr que las inversiones del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) vayan al sector productivo para mover la economía y no tanto al Estado.
En la primera fase, la propuesta establece medidas de corto plazo como establecer que solo expertos con experiencia en el manejo de sistemas de seguridad social sean miembros de los directorios del IESS y Biess. Asimismo, se debe bajar el límite de los recursos que el IESS destine a inversiones con el Estado. Actualmente, ese límite supera 40% y la meta sería que sea menos del 30%. Con eso, más dinero iría a proyectos productivos y menos estará bajo control político.
En tercer lugar, reducir los funcionarios. El Consejo Directivo, dirigido por Jorge Wated, ha determinado posibles ahorros por $424 millones para este año; pero la optimización debe profundizarse más.
Los dos últimos puntos son, por un lado, reformar la Ley para que se creen administradoras de fondos de pensiones públicas y privadas, que serán elegidas por el trabajador. Y el establecimiento de un fondo individual con el aporte del empleador (no mayor al 1% del salario), y dará paso a billeteras de ahorro individual para cada aportante.
Para la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES):
Esta distorsión tiene otras facetas adicionales. Por ejemplo, la relación inversamente proporcional entre PIB per cápita y gasto privado en salud[2], con lo cual las desigualdades sociales se acentúan: mientras más pobre es la población, más tiene que destinar de sus magros ingreso al gasto en salud. Desde una lógica capitalista, la escasez de recursos estatales se traduce en la disminución de los presupuestos para el área social. El sector salud suele ser el más afectado.
América Latina enfrenta una crónica deficiencia del gasto en salud. La mayor parte de los países presenta un gasto público que no supera el 50% del gasto total en salud. Esto significa que el gasto privado sigue siendo una carga excesiva para la sociedad.
El gasto público en salud está compuesto por el presupuesto general del Estado (o del gobierno central, según el léxico utilizado en cada país) y por la seguridad social. Esta relación tiene grandes variaciones, dependiendo de los sistemas en cada país. Sin embargo, dada la progresiva crisis de los sistemas de seguridad social, provocada por varios factores (envejecimiento de la población, cambio de la estructura del trabajo, crecimiento de la informalidad laboral, reducción de la masa de afiliados, privatización de la seguridad social como Chile o Colombia), el presupuesto general del Estado se va convirtiendo en el puntal más importante del gasto público.
En el cuadro que presentamos a continuación se puede observar esta constante, con la excepción de Cuba y Costa Rica, que tienen sistemas de salud universales y unificados. En el caso de Argentina, por su esquema de financiamiento descentralizado, el gasto estatal está dividido entre el presupuesto del gobierno central (0,9%) y el de los gobiernos provinciales (1,8%). Los demás países basan el gasto público en un aporte significativo del presupuesto de los gobiernos centrales. En el caso de Chile, por ejemplo, este llega a representar el 86% del total del gasto público, producto del desmantelamiento y la privatización del sistema de seguridad social operado en las últimas décadas.
En América Latina, el promedio del gasto en salud de los gobiernos centrales de 17 países de la región alcanza el 2,2% del PIB a partir de 2015, y se ha mantenido estable hasta 2018. En el caso de cinco países del Caribe (Bahamas, Trinidad y Tobago, Guyana, Barbados y Jamaica), este promedio alcanzó el 3,3% del PIB en 2018 (esta información no se incluye en el análisis global porque genera demasiadas desviaciones estadísticas).
En el Ecuador, el peso del sector privado sigue siendo enorme. Para el período 2015-2016 la estructura de ingresos medidos por presupuesto devengado del MSP, por gasto de salud del IESS y por venta de todo el sector privado refleja un grave desequilibrio desde la perspectiva de la universalidad del acceso. El presupuesto del MSP alcanzó 2.492 millones de dólares, el presupuesto del IESS para salud fue de aproximadamente 1.800 millones y los ingresos privados llegaron a 6.524 millones[3]. La relación porcentual fue de 60% para el sector público y 40% para el privado. Si vemos que en los países europeos esta relación oscila entre 80-20% y hasta 90-10%, podemos concluir que en nuestro país subsiste una profunda injusticia.
La situación es aún más grave cuando analizamos la cobertura: el MSP atendió a 9 millones de persona, el IESS a 4,5 millones y el sector privado a un millón. Es decir, el gasto per cápita del Estado fue de 276 dólares, el del IESS de 400 y el del sector privado de 6.524 aproximadamente, lo cual evidencia una absoluta desigualdad social: hay una salud para sectores adinerados que la pueden pagar, una salud para sectores medios protegidos por la seguridad social y una salud para pobres que deben repartirse los escasos recursos del Estado. Si se tiene en cuenta que el sector privado de la salud se rige por una lógica estrictamente lucrativa y monopólica, se concluye que una buena porción de la riqueza nacional se va a las arcas de las grandes empresas, grupos económicos y corporaciones multinacionales que ofrecen servicios de todo tipo. El caso de las aseguradoras privadas, que cubren tanto a pacientes como a profesionales amenazados por la ley de mala práctica médica, es paradigmático[4].
En estas condiciones, el presupuesto del Estado para financiar la salud se vuelve fundamental –pero no suficiente– para acortar esta brecha.
Aunque la Constitución establece que el presupuesto del Estado para el sector salud debe equivaler a no menos del 4% del PIB, este rubro no sobrepasa del 2,8% para el año 2020[5]. Esta cifra representa el promedio aproximado de los últimos años, pese a la enorme disponibilidad de recursos durante la segunda bonanza petrolera (2002-2014). Por su parte, el gasto público total se aproxima al 4,5% del PIB, distante aún del 6% recomendado por la OMS. Estas limitaciones financieras explican, en parte, el fracaso del Sistema Nacional de Salud para enfrentar la pandemia del Covid-19.
El impacto de la crisis sanitaria ha vuelto a colocar sobre la palestra la importancia de contar con sistemas estatales, públicos y comunitarios sólidos. Durante la pandemia, los servicios privados de atención médica mantuvieron un esquema de costos que los volvió inaccesibles para la mayoría de la población ecuatoriana. Es más, ni siquiera se sometieron a un plan unificado dirigido por las autoridades, tal como corresponde durante una catástrofe sanitaria.
La posibilidad de situaciones similares a futuro no puede descartarse, y el costo en vidas humanas producto de la incapacidad e inoperancia del sistema de salud es inaceptable. El fortalecimiento de sistemas de salud basados en la solidaridad y la universalidad es la única opción para asegurar a la población condiciones sanitarias óptimas, no solo frente a ciertas eventualidades, sino como garantía del derecho permanente a tener condiciones dignas de vida. Adicionalmente, es la mejor estrategia para limitar y reducir el negocio privado de la salud a partir de una expansión de la cobertura pública con servicios de calidad.
Pero el incremento del presupuesto del Estado no resuelve por sí solo el problema, porque la optimización de un financiamiento estatal depende de la calidad del gasto. En ese sentido, es fundamental la aplicación de un modelo que priorice la atención primaria, la salud intercultural y la organización comunitaria y barrial alrededor de una agenda de salud colectiva. Un mayor gasto público debe establecer prioridades, de acuerdo con el perfil epidemiológico de los distintos territorios y regiones del país y con las necesidades concretas de la población. El presupuesto mejor invertido es el que previene las enfermedades.
Por eso resulta incoherente que, en las zonas de la Amazonía donde se potencia el extractivismo minero y petrolero, se aplauda la inversión estatal en salud con un presupuesto obtenido a partir de la destrucción de la naturaleza y de la vida de las comunidades. El incremento del presupuesto del Estado no puede hacerse sobre la base de una industria extractivista que clasifica a unas comunidades y a unos seres humanos como descartables.
Por otro lado, se requiere de un rediseño institucional que optimice el presupuesto del Estado. El clientelismo burocrático y la corrupción en el MSP impiden una utilización eficiente de los recursos e incrementan su desperdicio. No obstante, ese riesgo no debe ser un pretexto para restringir el incremento del presupuesto.
Como ALAMES Ecuador consideramos que el 4% establecido en la Constitución es todavía insuficiente para recuperar y potenciar al sector de la salud pública en el Ecuador. La pandemia puso en primer plano la necesidad urgente de contar con un sistema capaz de responder no solo a una emergencia, sino a los requisitos estratégicos del país. El derecho universal a la salud, como parte de la protección social, es una condición imprescindible para alcanzar el Sumak Kawsay. En sentido, proponemos que el presupuesto del Estado para el sector salud no puede ser inferior al 5% del PIB.
Referencias
Chang A, Cowling K, Micah A, Chapin A, Chen C, et al. 2019 Past, present, and future of global health financing: a review of development assistance, government, out-of-pocket, and other private spending on health for 195 countries, 1995–2050. The Lancet: 393 (10187): 2233-2260. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30841-4
Dávalos, P. Salud Inc. Monopolio, ganancia y asimetrías de la información en el aseguramiento privado de la salud en el Ecuador. PUCE/Plataforma por el Derecho a la Salud, Quito, 2016.
Iturralde, P. J. El negocio invisible de la salud: análisis de la acumulación de capital en el sistema de salud del Ecuador. CDES/Fundación Donum/FOS, Quito, 2014.
Iturralde, P. J. Privatización de la salud en Ecuador. Estudio de la interacción pública con clínicas y hospitales privados. Plataforma por el Derecho a la Salud/CDES, Quito, 2015.
OIT/OPS, 1999. Reunión regional tripartita de la OIT con la colaboración de la OPS. Extensión de la protección social a los grupos excluidos de América Latina y el Caribe. México, 29 noviembre al 1 diciembre.
Mayo, 2020
[1] Dávalos, 2016; Iturralde, 2014; Iturralde, 2015.
[2] OIT/OPS, 1999.
[3] Ver información relacionada en Dávalos, 2016.
[4] Dávalos, 2016.
[5] Jamás se cumplió con la disposición transitoria vigesimosegunda de la Constitución de 2008, según la cual el presupuesto destinado a la salud debía incrementarse cada año en un porcentaje no inferior al 0,5% del PIB hasta alcanzar el 4%.
Nota de descargo.
Elaborado con el comunicado completo ¡NO MENOS DEL 5! de ALAMES y con la nota informativa del diario La Hora, «IESS podría caminar hacia un modelo mixto para tener sostenibilidad en el tiempo»
Fuente: https://ecuadortoday.media/2020/09/18/el-gobierno-de-ecuador-busca-la-privatizacion-del-iess/