Joan Benach, Carles Muntaner y Gemma Tarafa son profesores e investigadores de salud pública y forman parte del Grupo de Investigación en Desigualdades de Salud. Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET) de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Carles Muntaner es también profesor de salud pública y enfermería en la Universidad de Toronto. Clara Valverde es profesora […]
Joan Benach, Carles Muntaner y Gemma Tarafa son profesores e investigadores de salud pública y forman parte del Grupo de Investigación en Desigualdades de Salud. Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET) de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Carles Muntaner es también profesor de salud pública y enfermería en la Universidad de Toronto. Clara Valverde es profesora de enfermería, escritora especializada en bio-política, colaboradora de GREDS-EMCONET y presidenta de la Liga SFC (Síndrome de la Fatiga Crónica).
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Habláis en vuestro «pequeño-gran libro» de la necesidad de disponer de una sanidad pública, universal y de calidad. ¿Cuándo podemos decir que la sanidad reúne esas características?
CM: La sanidad es pública, universal y de calidad básicamente cuando la financiación y los servicios de salud pertenecen al gobierno, sin que el sector privado tenga un papel relevante en la financiación o en la atención sanitaria. Es universal en el sentido de que su acceso y utilización se realiza por todos los ciudadanos, sin que ello dependa de su clase social, género, religión, orientación sexual, país de origen, edad, situación migratoria, etnia, enfermedad, discapacidad, o cualquier otra característica social o personal. La calidad de la sanidad depende de los estándares que se fijen en un contexto histórico determinado, es una propiedad que cambia continuamente. En mi opinión, ésta debería quedar determinada por el control democrático, con la participación de los expertos, médicos, enfermeras, enfermeros, salubristas y otros profesionales de la salud pública, y también con la participación de otros colectivos sociales.
De todos modos, dejadme que insista, ¿cómo puede medirse la calidad de una sanidad?
CM: Hay una literatura copiosa al respecto en salud pública, en concreto en el área de los servicios de salud. Creo que no es el área concreta de investigación de ninguno de nosotros pero el concepto de calidad se refiere a proporcionar el mejor cuidado posible al paciente y a obtener los mejores resultados posibles con la tecnología y conocimientos disponibles en la atención sanitaria. Los estándares han de ser altos, fundamentados en el continuo proceso de un mayor conocimiento científico, con participación de todas la partes afectadas.
JB: También añadiría que para que exista una atención sanitaria de calidad, debe atenderse a las personas en forma integral, y eso quiere decir no sólo hacer frente a los procesos biológicos, psicológicos y sociales sino, también, que el posible uso de la tecnología sea cuidadosamente valorado, y no llegar a situaciones de abuso o escasez de la misma. Además, tratar problemas de salud casi siempre implica tratar temas con un elevado contenido ético y moral (por ejemplo, la forma de ayudar a morir, la confidencialidad de ciertas enfermedades). En este sentido, los profesionales de la salud deben tener la formación, los recursos, las habilidades y el tiempo necesarios para hacer frente a un problema tan difícil, complicado y con una carga emocional tan elevada como es el tratar de resolver -o al menos ayudar- a personas que sufren por tener un problema de salud.
¿Qué luchas o procesos sociales han dado paso históricamente a la conquista de la sanidad pública? ¿Se trata de un derecho irrenunciable?
CM En distintos países y épocas los procesos y luchas de clase han tenido una trayectoria distinta pero en la Europa moderna se puede decir que ésta ha sido el resultado de la lucha organizada de las clases trabajadoras, de sus instrumentos políticos, forjando alianzas con la clase media, la pequeña burguesía o el campesinado. Un proceso parecido se está dando en Latinoamérica (la región más esperanzadora del mundo) y, tal vez, en algunos países árabes.
JB: Obtener una visión de la salud integral y social, y lograr una sanidad pública ha sido el resultado -aún incompleto- de largas luchas y eso es algo que no podemos perder. El proceso histórico moderno ha sido largo y quizás se puede resumir así: desde entender la atención sanitaria como una mercancía que sólo puede comprar quien tiene suficientes recursos, a tener una sanidad de ricos y otra de beneficencia para los pobres, hasta alcanzar una sanidad universal con recursos, prestaciones y atención para todos. Eso se consiguió básicamente en el siglo XX fruto de largas luchas entre clases sociales. Los ejemplos históricos son numerosos. En el libro mencionamos: el sistema sueco a inicios de siglo, el servicio nacional de salud (NHS) británico y el sistema canadiense de Tommy Douglas a mediados de siglo, o las experiencias llevadas a cabo en Cuba en los 60, en el Chile de Allende en los 70, o en Venezuela a partir del sglo XXI. Para nosotros el aspecto decisivo en todos ellos ha sido la lucha entre las clases sociales por obtener esos derechos. El caso venezolano con Chávez con la rápida ampliación de cobertura sanitaria para todo el pueblo a través del sector público y contra la «clase médica», la oligarquía nacional y otros intereses privados multinacionales, es un buen ejemplo reciente.
CM: Como señala Joan, en Venezuela se produjo una alianza entre las clases trabajadoras urbanas aliadas con una parte de las campesinas y una fracción pequeña pero muy importante de la clase media, llevaron al poder a un gobierno que en un tiempo record generalizó la asistencia primaria al 60% de la población (nada menos que 17 millones de personas, sobre todo de clase obrera), sin cobertura. Aunque la evidencia de los efectos positivos de Barrio Adentro es limitada, y su sostenibilidad incierta, los datos que tenemos son muy positivos, sobre todo en cuanto a cobertura y participación popular. A quien le interese más información puede leer por ejemplo el capítulo del libro titulado «La historia no ha terminado. La revolución bolivariana, Barro Adentro y la atención sanitaria en Venezuela.»
Comentáis en varias ocasiones, y dais cuenta del peligro que representa, la privatización de la sanidad. ¿Cuándo podemos decir que la sanidad está privatizada? ¿No lo estaba antes en España aunque fuera parcialmente?
CM: Es cierto que en el Estado español ya había privatización (por ejemplo, las conocidas mutuas catalanas de las clases medias y de la pequeña burguesía), pero en mucho menor grado que lo que ahora está ocurriendo. En estos momentos la agresión al sistema público es mucho más audaz y ambiciosa. Se utilizan mecanismos nuevos, como parasitar al sector público ya que el privado no podría competir con él (. Y hay también una fuerte campana ideológica. La pequeña burguesía que hicieron masters «en el extranjero» en los años 60-80 tiene cuadros dedicados a justificar el rol de la sanidad privada debido al supuesto despilfarro y falta de eficacia del sector público, o alegando una supuesta falta de valores colectivistas en la población.
CV: En Catalunya se están aprobando leyes como la 11/2011 del 29 de diciembre del 2011 que abre la puerta de par en par al trasvase de infraestructuras y atención sanitaria pública a la privada. Por ejemplo, en un mismo hospital, los pacientes con seguro privado serán los primeros atendidos. Y esta ley invalida otras que mantenían un mínimo control del Institut Català de la Salut (ICS).
JB: El programa neoliberal promovido por los gobiernos neoliberales y las grandes empresas es amplio y ambicioso como ya se ha dicho, y ya se promueve con fuerza en los años 90. Recordemos el conocido «Informe Abril» en 1991. Está dirigido por think tanks que promueven un ideario que con la excusa de que es «imprescindible hacer recortes», trata por todos los medios de beneficiar al sector privado y sus negocios. ¿Cómo? Sobre todo con tres argumentos. Primero, difundiendo la idea de que lo público es «ineficiente», «poco competitivo» y «derrochador», y que lo racional y eficiente se hace a través de la gestión empresarial y la empresa privada. Segundo, culpando constantemente a la «víctima», a los enfermos y usuarios de la sanidad, manifestando el derroche y gasto poco racional que realizan. Y tercero, mercantilizando y privatizando la sanidad por vias y procesos que muchas veces son opacos y muy difíciles de entender.
CV: Sí, por ejemplo, la privatización y «concertación» de la sanidad se hace a través de su división como si fueran piezas trozos de un puzzle. Se privatiza a trocitos (por ejemplo, la limpieza, las mamografías, las diversas unidades) y luego resulta que se juntan los trozos con el resultado de estar en manos privadas.
¿Cómo valoráis los cambios introducidos por el Decreto Ley de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud aprobado recientemente por el gobierno español? ¿Creéis que hay una agenda privatizadora más o menos oculta?
JB: Ese decreto es un ataque muy grave al Estado de Bienestar. Significa pasar de un sistema nacional de salud (establecido en 1986) universal, gratuito y financiado con impuestos directos, a un modelo basado en la Seguridad Social. Es un retroceso de 50 años con el agravante de que se ha hecho sin debate previo. Hay muchos indicadores que muestran que estamos ante una agenda privatizadora. Además de las leyes, podemos destacar las declaraciones que tienen como objeto crear miedo y sumisión, la falta de transparencia, y los claros conflictos de intereses de muchos cargos públicos con relaciones directas con la empresa privada. Todo ello lleva al detrimento de lo público y favorecer el sistema privado.
Planteo un argumento que no es el mío sino del gobierno catalán y otros gobiernos autonómicos y del español. Cerramos centros de atención primaria y quirófanos, disminuimos los servicios de urgencia, etc., sí, pero no lo hacemos por gusto, también nosotros queremos defender el Estado de bienestar. Pero lo hacemos porque no hay medios suficientes, el dinero no alcanza, el país no da para más, y no hay otra alternativa, no se puede hacer otra cosa. ¿Es nuestro sistema de salud insostenible? En el fondo, lo que planteáis sería irracional cuando no suicida, poco social y poco de izquierdas.
JB: La desfachatez del discurso neoliberal llega ya a extremos increíbles. Ya sea en temas laborales, la educación o la sanidad, se nos quiere hacer creer en cuadraturas del círculo. Se nos dice que hay que imponer el copago para que la sanidad siga siendo gratis, que determinados colectivos como los inmigrantes no podrán tener sanidad para que ésta siga siendo universal, que hay recortar para que mejore la eficiencia, y que aunque haya recortes eso no supone ningún problema para los usuarios que estarán perfectamente atendidos. Según conviene, el discurso dominante utiliza estratagemas diferentes para convencernos de sus propuestas y prioridades basadas en ideologías e intereses mercantiles. Las tácticas son variadas: «hacer ruido» para confundirnos, manipular o engañar, culparnos o, simplemente, ofrecernos una «elección» entre dos alternativas que no queremos, escondiendo las alternativas reales…
CV: Sí, ya es hora que denunciemos sus palabras, sus mitos, sus mentiras, a través de las cuales el neoliberalismo crea dudas y que nosotros nombremos la realidad. Y más importante: que dejemos de creer todo lo que dicen. En prácticamente todo lo que dicen. Para defendernos, una de las claves más importantes está en no creer sus palabras sino en que nosotros podamos aportar las nuestras propias y los argumentos esenciales para pensar la sanidad que defendemos y queremos construir.
CM: Además de todo eso, no es cierto que no haya alternativas a lo que se nos propone. Recomiendo leer el libro de Vicenç Navarro, Juan Torres y Alberto Garzón titulado Hay alternativas. Propuestas para crear empleo y bienestar en España (Sequitur ATTAC, 2011). Personalmente, a menos que algo cambie, yo empezaría por salirme del euro y aprender de las políticas de algunos países latinoamericanos.
JB: Se nos repite una y otra vez que el sistema es insostenible, pero Cataluña y España gastan bastante menos en atención sanitaria que el promedio de países de la Unión Europea de los 15, y la deuda acumulada del sistema no es tan grande. No cabe ninguna duda de que hay margen de mejora en la eficiencia: gastamos poco en atención primaria y demasiado en farmacia y alta tecnología que muchas veces no es útil. Aún así, tenemos un buen sistema para el nivel de gasto existente. Que haya margen de mejora no se puede utilizar como excusa para un cambio de modelo. Aumentar los impuestos a la gran banca, las grandes fortunas y empresas y combatir el fraude fiscal, Nos dotaría de decenas de miles de millones para invertir en sanidad.
Habláis de un movimiento popular, participativo y valiente que defiende y promueve la mejora de la sanidad pública y que ese movimiento es motivo de esperanza. ¿Por qué? Hasta ahora, permitidme hacer de abogado del diablo, no parece que se haya conseguido mucho aunque, eso sí, ha hecho bastante ruido. ¿Qué más debería hacer?
CM: Bueno, si no se intenta, seguro que no se consigue nada. Hay que luchar para cambiar las cosas. La naturaleza del acto político es comprometerse con una opción de impacto incierto. Uno puede equivocarse.
CV: Sí, hay mucho que hacer y mucho que ya se está haciendo. Se ha conseguido que se reabran Centros de Salud (CAP) después de largas ocupaciones. Ha habido muchas pequeñas victorias pero la prensa habla muy poco de ellas. Se están llevando a cabo ocupaciones, denuncias, educación en los barrios y en los hospitales. Se está haciendo mucho pero la prensa y los medios de comunicación no se hacen eco de lo que ocurre.
JB: Para mi lo primero que hay que decir es que las luchas se hacen porque son justas y necesarias, independientemente de cual sea su resultado. Luchar, en sí mismo, no garantiza nada pero es fundamental en otros sentidos. Los cambios se consiguen luchando, con frecuencia tras largas y continúas luchas. Puede que a veces no veamos los resultados, pero sin luchar el resultado final es sabido: perder derechos y aumentar las desigualdades sociales. Ni nos han regalado ni nos regalarán el derecho a la sanidad pública y a la salud. Por otro lado, es importante darse cuenta de que cuando luchamos es muy difícil -por no decir imposible- saber cual es el impacto «completo» de nuestras acciones. Por ejemplo, ¿cómo saber cual es la consecuencia real de una manifestación amplia, reivindicativa y bien organizada? Aunque para debilitarnos y desmoralizarnos se insiste en decirnos que «nada cambia» y que «nada va a cambiar», eso no es cierto. Con esa manifestación nos sentimos más fuertes y unidos, podemos educar y sensibilizar a un notable número de personas, y ayudamos a influir en que los poderosos se sientan más presionados y menos fuertes. Aunque no lo sepamos, casi siempre se provocan además reacciones y resultados «intangibles» e inesperados, aunque sean pequeños o no los conozcamos. Y todo ello, además, no se borra así como así, ya que queda en nuestra memoria, queda en la historia como semilla para el futuro.
GT: La lucha que estamos viviendo es una lucha (como muchas hasta el momento) de largo recorrido. Los resultados pueden tardar meses o años en llegar. Se trata, en gran medida, de un «equilibrio de fuerzas» en donde a la vez que resistir hay que proponer; por eso es muy importante que cada vez se sume más gente, que hagamos la bola de nieve cada vez más grande. Si nos ponemos en el pico de una cima nevada y lanzamos una pequeña bola de nieve, cuando ésta llegue a las faldas de la montaña será una gran bola porqué habrá «arrastrado» mucha gente en el camino. También es importante que vayamos siendo cada vez más estratégicos y vayamos generando puentes entre diferentes sectores de lucha. Pienso que este es un punto en el que estamos ahora.
Os pregunto ahora por los partidos políticos, sin excluir los de izquierda, que apenas aparecen en vuestro libro.
De acuerdo, el tema no es baladí.
Nota edición:
[*] La primera y segunda partes de esta entrevista han sido publicadas en http://www.rebelion.org/
Rebelión ha publicado este artículo con el permiso del autor mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes.