Joan Benach, Carles Muntaner y Gemma Tarafa son profesores e investigadores de salud pública y forman parte del Grupo de Investigación en Desigualdades de Salud. Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET) de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Carles Muntaner es también profesor de salud pública y enfermería en la Universidad de Toronto. Clara Valverde es profesora […]
Joan Benach, Carles Muntaner y Gemma Tarafa son profesores e investigadores de salud pública y forman parte del Grupo de Investigación en Desigualdades de Salud. Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET) de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Carles Muntaner es también profesor de salud pública y enfermería en la Universidad de Toronto. Clara Valverde es profesora de enfermería, escritora especializada en bio-política, colaboradora de GREDS-EMCONET y presidenta de la Liga SFC (Síndrome de la Fatiga Crónica).
Estábamos en las causas de las causas, en las metacausas si me permitís la broma metalingüística. Llamáis en vuestro libro a los determinantes sociales de la salud las «causas de las causas». ¿Por qué? ¿Podéis señalar algún ejemplo? Incluso llegáis a hablar de «causas de causas de causas», a los determinantes políticos que generan los determinantes sociales de la salud. ¿Podéis explicar esta jerarquía de causas con algún ejemplo?
CM: Pongamos un ejemplo sencillo. Fumar cigarrillos es una de las «causas» del cáncer de pulmón; las causas de las causas serían la legalidad de fumar, el acceso a cigarrillos a precio asequible, la producción económica del tabaco, y una cultura de «rebelión» entre jóvenes que considera aceptable fumar. La desigualdad de ingresos sería una «causa de las causas», mientras que una legislación progresiva que reduce la desigualdad de ingresos después de contribuir al fisco sería una de las «causas de las causas de las causas». La idea es establecer una jerarquía de causas que va de lo político a lo biológico pasando por lo económico, cultural y psicológico como factores intermedios.
CV: Carles, creo que otra causa de las causas del cáncer de pulmón causado por el tabaco, es que la gente está maltratada en esta sociedad, estresada y el fumar, les da algo de sensación de relajarse y de poder tomar unos minutos para sí mismo, unos minutos sin trabajar, sin el jefe encima.
JB: Podemos poner otro ejemplo. Pensemos en una trabajadora de la limpieza en situación precaria que contrae un asma al sensibilizarse a una sustancia química de origen laboral. La «causa» de su asma es el producto químico, la «causa de la causa» es la precariedad y sus malas condiciones de empleo y trabajo que la exponen a ese riesgo, la «causa de la causa de la causa» son las malas condiciones del mercado laboral y la falta de priorización política de la salud laboral en España, lo que se traduce en una gran precariedad y en malas condiciones de empleo y trabajo para muchísimas trabajadoras y trabajadores, lo que a su vez produce una exposición al riesgo químico, que finalmente producirá el asma.
¿ Por qué la equidad en salud es un indicador fundamental de justicia social? ¿Creéis que es un indicador suficientemente utilizado o valorado?
JB: Los indicadores de equidad en salud reflejan la justicia social de la sociedad no sólo porque la salud tiene un gran valor individual y colectivo, sino porque sus causas fundamentales son los determinantes sociales. Hoy en día se cuestiona con fuerza indicadores como el PIB, poco útiles para medir el bienestar y justicia social de una sociedad. Medir y comparar la equidad en salud de los grupos sociales y territorios sería muy útil para valorar el bienestar y calidad de vida en cada país y grupo social y para evaluar los logros o fracasos de las políticas económicas y sociales que hacen los gobiernos. Desgraciadamente, la equidad en salud es un tema poco conocido sobre el que apenas hay debate social entre partidos, sindicatos y movimientos sociales.
CM: La salud no es lo único que debe tenerse en cuenta pero es un indicador importante de la calidad de vida en países y grupos sociales. En definitiva, depende de lo que uno considere como justo o injusto socialmente. Personalmente creo poco en el «libre albedrío» y, por lo tanto, no creo que las diferencias de salud entre personas deban atribuirse a la responsabilidad individual. Consiguientemente, creo que las diferencias de salud entre clases sociales y países son injustas.
La humanidad (unos 2.000 millones) malvive enferma, pobre o subalimentada: la mayoría de las personas que habitan en el planeta no posee el mínimo bienestar material y social con los que disfrutar y compartir una vida personal y social activa, gozosa y saludable; la esperanza de vida al nacer en algunos -bastantes- países africanos es similar -40 años aproximadamente- a la que tenían países ricos como Inglaterra hace cinco siglos. ¿Quiénes son o somos los culpables? ¿Los ciudadanos del mundo enriquecido que no tenemos alma ni solidaridad? ¿El neoliberalismo? ¿El capitalismo?
CM: No creo que la noción de «culpa» sea muy útil para solucionar el problema. Me acuerdo bien del catolicismo donde este sentimiento no está ligado a la acción. Yo miraría mejor a las causas para poder actuar a favor de un cambio igualitario. A nivel individual todos tenemos responsabilidad, los ciudadanos de países ricos y de clases medias-altas o altas aun más porque nos beneficiamos de la situación.
JB: Sí, también creo que es mejor utilizar la palabra «responsables» en vez de «culpables». Y los principales responsables hay que buscarlos en las élites de los gobiernos y organismos internacionales, las grandes empresas, el poder económico y financiero y las clases dominantes. Ellas son quienes anteponen su interés privado y su ideología mercantil al bien público y a los bienes comunes. Ellas son quienes bajo el capitalismo juegan un rol clave en la creación de desigualdades sociales y salud. Muchos ciudadanos de los países ricos y también de otros también tenemos algo decir, desde luego, ya que muchas veces podemos ser cómplices o nos beneficiamos, directa o indirectamente, de la explotación y dominación que los países y clases ricas ejercen sobre los países y clases pobres.
CV: No sé, a lo mejor me equivoco pero tengo la sensación de que los neoliberales quieren que estemos en mala salud, no tanto como para no poder trabajar y ser explotados, pero lo suficiente para poder ser rentables para las farmacéuticas y para mantenernos machacados y controlados. Si estamos al borde de la vida y todos nuestros esfuerzos van a trabajar y sobrevivir, creen que no seremos tan peligrosos como si estuviéramos sanos y fuertes. Claro que se les va a tornar en su contra, porque cuando ya se está al límite, cuando ya se ha perdido todo o casi todo, el ser humano es peligroso para los poderes. El ser precario puede volverse en un ser indignado y osar a lo que nunca había osado, cuando ve que no tiene nada que perder.
Nuestra peor epidemia, afirmáis, no es el tabaquismo o las infecciones sino los determinantes sociales. ¿La peor? ¿Por qué? ¿Cómo se combate contra esa epidemia? ¿Hay alguna vacuna?
CM: Al usar la expresión «epidemia», utilizamos una metáfora para contrarrestar el reduccionismo biológico usado a menudo en el mundo de la salud. La gente siempre acaba falleciendo por causas próximas como las llamamos de índole biológica (por ejemplo, por desangrarse) pero ello solo explica el evento desde un punto de vista orgánico. Si la persona muere debido a un tiro en la guerra de Afganistán la muerte es también social, y con un claro componente político, la invasión extranjera en vista de una dominación global, económico, como la venta de armas y la explotación de petróleo o el gas natural por ejemplo, y cultural, como es la tolerancia hacia la violencia. Son a estos factores sociales a los que nos referimos.
JB: Contrariamente a lo que se suele pensar o decir, la mayor «epidemia» social de nuestra época no son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la gripe o las enfermedades infecciosas, sino los determinantes sociales y políticos que originan esas y otras enfermedades que finalmente matan desigualmente a la población produciendo una inequidad en la salud verdaderamente escandalosa.
GT: Ésta es una epidemia difícil de combatir pero desde mi punto de vista la única vacuna debería ser un cambio del modelo, del sistema en el que vivimos; cambiar el modelo productivo, democratizar la economía, apropiarse de lo público… Todavía no tenemos lista esta vacuna pero tenemos ya en marcha algunos de los «ingredientes» necesarios para su «fabricación. Muestra de ello lo son todas las movilizaciones, propuestas que estamos viendo estos días en las calles de muchas ciudades del mundo.
CV: Yo creo que sí tenemos esa vacuna. La vacuna es crear movimientos sociales que no se crean las mentiras y mitos del los poderosos. La «epidemia» necesaria que creo que está resurgiendo es la de la lucha por nuestros derechos colectivos, por la defensa de lo público y la creación de lo común. El espíritu rebelde es uno que se puede contagiar. Es un virus fantástico. ¡Últimamente he visto a mucha gente contagiarse en las plazas de todo el país!
No sé si «España va bien», todo parece indicar que no mucho, pero la salud no parece que vaya muy mal del todo. En el libro decís que en la UE de los 15, los países más ricos de Europa, la esperanza de vida entre 1990 y 2006 aumentó 4 años (de 76,5 a 80,3), la mortalidad infantil de 15,4 a 7,3 niños por 1.000 nacidos, y que en España la esperanza de vida de 82 años (85 en mujeres y 79 en hombres), aumentó en alrededor de 1 año por cada 5 años transcurridos, y que la mortalidad infantil fue de 3,3 por cada 1.000 nacidos (2008). Parece que no estamos tan mal. ¿Es así? ¿Hemos de quejarnos?
CM: Comparados con otros países del globo no nos podemos quejar pero estas cifras esconden las desigualdades de clase social y la calidad de vida de la personas con enfermedad crónica, por citar sólo dos ejemplos. Además, tal y como muestran los datos europeos, España se gasta menos en salud de lo que el corresponde por su riqueza. Es decir, no hay justificación para los recortes y privatizaciones que van a empeorar el ranking español a raíz de la experiencia norteamericana de la que hay una amplia bibliografía (ver por ejemplo los artículos de Devereux publicados en el Journal Canadian Medical Association ).
JB: La mirada optimista que has comentado sobre la salud en España es incompleta y limitada por al menos tres razones. Primero, porque la esperanza de vida se ha estancado o incluso ha retrocedido ligeramente entre 2010 y 2011, rompiendo una tendencia al alza durante el último medio siglo; segundo, porque la esperanza de vida o la mortalidad infantil son indicadores que no «captan» otros problemas de salud como son los temas de salud laboral y ambiental o los problemas de salud mental, entre muchos otros; y tercero, porque no se analizan las desigualdades en salud.
CV: La gente ya se está quejando, pero ¿quién les escucha? Pensemos en un caso real: una mujer de la limpieza que su salud deteriora por todos los productos químicos que tiene que utilizar, que su marido está en paro y está deprimido y el hijo es autista. Se quejan pero ¿quién les escucha? Las desigualdades en este país son tan invisibles, tan normalizadas, tan dentro de esta cultura de aparentar…
En la contraportada de vuestro excelente libro apuntáis: «Disponer de una atención sanitaria pública, universal y de calidad es un derecho ciudadano, independiente de la condición social o lugar de residencia». ¿Podéis precisar estos conceptos?
JB: Aunque muchas leyes y declaraciones reconocen que alcanzar el máximo nivel de salud es un derecho humano universal, eso no es algo que normalmente ocurra. Una de las razones de ello es que, de hecho, no podemos aislar el derecho a la salud de otros derechos materiales, sociales y económicos como tener atención sanitaria universal, que haya una distribución justa de la tierra y la riqueza, que haya empleo y que éste no sea precario, y un largo número de derechos. Hay pues que lograr el derecho a tener los recursos y oportunidades fundamentales que garantizan el derecho a tener una vida saludable o -como decimos en el texto- una «vida buena». Es decir, reclamar el derecho a la salud no basta, hay que exigir la mejora de los determinantes sociales, la salud pública, y un sistema sanitario público y universal que debe tener un elevado nivel de calidad, equidad y participación ciudadana. Todos los ejemplos históricos muestran como los modelos mas justos se construyen a través de una financiación suficiente vía impuestos a los ricos donde debe perseguirse el fraude y la evasión fiscal.
El sistema público de salud, ¿está pensado para reducir las desigualdades en salud?
JB: Aunque los sistemas de salud públicos no son el factor más importante que genera la salud colectiva o poblacional, sí ayudan a reducir las desigualdades en el acceso y la calidad de la atención sanitaria. El sistema sanitario español universal, gratuito y de calidad, ha sido muy importante en este sentido. Solo hace falta mirar hacia Estados Unidos, uno de los países más ricos del mundo y donde el gasto en sanidad es mucho mayor, y en el que 50 millones de personas no tienen cobertura y más de 60 millones tienen una cobertura sanitaria insuficiente y sin los servicios médicos adecuados.
El fuerte recorte del presupuesto de sanidad en Cataluña, ¿pone en peligro el funcionamiento y calidad del sistema sanitario público y su papel para reducir las desigualdades?
JB: Una reducción tan fuerte como la que se está haciendo tiene consecuencias claras sobre la calidad y la equidad del sistema. Los recortes influyen sobre los servicios y aumentan las listas de espera, que son un indicador básico de calidad del sistema. Además, en un sistema como el nuestro, tan centrado en los hospitales y con una red de atención primaria débil, los recortes aumentarán la desigualdad y la mortalidad y provocarán un empeoramiento de los indicadores de salud de la población.
CV: El aumento en las listas de espera es un tema clave porque, ¿de qué sirve tener un sistema sanitario si no se puede acceder a él cuando se necesita? Si se tiene que esperar demasiado tiempo para una quimioterapia, una operación, un tratamiento, la salud empeorará y muchas veces la persona morirá antes de acceder a la atención necesaria.
El artículo 43 de la Constitución española habla de «el derecho a la protección de la salud». Si la salud es un derecho, ¿cómo es posible que el conseller catalán de salud lo niegue o lo haya negado y siga en su puesto feliz de conocerse a sí mismo al lado de personas tan ilustradas como Mascarell y Mas-Colell?
CM: Estas declaraciones son muestra de una falta de conocimientos en materia de salud pública. En algunas de mis charlas he analizado sus declaraciones desde un punto de vista filosófico y salubrista. Creo que en los EEUU se le situaría políticamente en la extrema derecha.
CV: No estoy del todo de acuerdo con mi amigo Carles. Boi Ruiz no es nada tonto. Sabe muy bien que la salud es un derecho. Pero como buen neoliberal se cree en derecho de vulnerar todas las leyes, inventarse otras y hacer negocio. Todos los negocios sanitarios que tenía Boi Ruiz hasta el 2011, ¿ahora están a nombre de quién? ¿Hay algún periodista que quiera indagar en esto? No es tan difícil. ¿De qué se tiene miedo?
JB: Creo que ambas cosas son ciertas. De hecho, en el propio libro comentamos que más allá de sus ignorancias Boi Ruiz ejerce básicamente de portavoz de su clase social. Sus declaraciones reflejan muy bien los valores y el sector social que el conseller representa y la aplicación de políticas de sanidad neoliberales que favorecen la privatización y mercantilización y privatización de la sanidad. Para hacerlo, utiliza los recursos, tácticas y estrategias necesarias, que forman parte de la lucha de clases que estamos viviendo. Es por eso, que juega un rol de «tanteo», digamos, en el que un día suelta una noticia de este estilo, al día siguiente lo rectifica, desmiente, o matiza. Esos mensajes sirven, a la vez, para meter miedo, para acostumbrar a la población y para tantear por donde ir las cosas.
Habláis también de la necesidad de disponer de una sanidad pública, universal y de calidad. Os pregunto sobre ello a continuación.
De acuerdo.
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Nota edición:
[*] La primera parte de esta entrevista fue publicada en http://www.rebelion.org/
Rebelión ha publicado este artículo con el permiso del autor mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes