Joan Benach, Carles Muntaner y Gemma Tarafa son profesores e investigadores de salud pública y forman parte del Grupo de Investigación en Desigualdades de Salud. Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET) de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Carles Muntaner es también profesor de salud pública y enfermería en la Universidad de Toronto. Clara Valverde es profesora […]
Joan Benach, Carles Muntaner y Gemma Tarafa son profesores e investigadores de salud pública y forman parte del Grupo de Investigación en Desigualdades de Salud. Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET) de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona. Carles Muntaner es también profesor de salud pública y enfermería en la Universidad de Toronto. Clara Valverde es profesora de enfermería, escritora especializada en bio-política, colaboradora de GREDS-EMCONET y presidenta de la Liga SFC (Síndrome de la Fatiga Crónica).
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Estábamos en los partidos políticos. Sin excluir los de izquierda, apenas aparecen en vuestro libro. ¿No cuentan en este combate? ¿No tienen los políticos y los partidos nada que decir? Y de los sindicatos, ¿qué podéis decir de ellos?
CM: En absoluto. Creo que varios partidos están fundamentalmente de acuerdo con los análisis y tesis del libro. Por ejemplo, Izquierda Unida. Lo mismo cabe decir de los sindicatos. A pesar de las críticas, a veces merecidas, de segmentos del 15 M, siguen siendo un instrumento político esencial de las clases trabajadoras.
JB: Estoy de acuerdo, hay mucha gente que forma parte de sindicatos y partidos de izquierda que coincide con lo que planteamos. Ahora bien, nos parece que en muchas de las luchas actuales, los partidos y sindicatos van en varios sentidos a remolque de los movimientos sociales y que ofrecen pocas iniciativas y resistencia, pocas propuestas e ideas nuevas. En ese sentido, si bien es cierto que planteamos el libro de forma abierta, el texto se dirige sobre todo a los nuevos movimientos de resistencia que luchan por la sanidad pública. Es sobre todo a ellos para quienes planteamos propuestas como por ejemplo la importancia de investigar para pasar a la acción, la necesidad de aunar fuerzas y hacer alianzas, y la importancia de organizarse mejor para ser más efectivos.
GT: Yo soy de las que piensa que los partidos políticos han de «hacer su propia lucha», «jugar desde su terreno de juego». Los partidos más de izquierdas y los sindicatos pueden «tirar mucho más de la cuerda» (seguramente hay algunos que ya lo hacen) desde sus propios espacios; oponerse con más fuerza a la dirección que está tomando nuestra sociedad desde el arco parlamentario, los medios de comunicación (a los que tiene mucho más acceso que los movimientos sociales), abrir espacios para que se escuchen y apliquen las propuestas de la sociedad civil, etc. Pienso que en general pueden oponerse con mucha más rotundidad a muchas de las medidas que se están tomando. Se pueden generar puentes entre algunos sindicatos, partidos de izquierdas y movimientos sociales, por supuesto. Sumar siempre ayuda si buscamos en un mismo objetivo (aunque con estrategias diferentes) y no pretendemos visibilizarnos a la hora de conseguirlo.
CV: En general no soy partidaria de la democracia representativa, de elegir representantes («yo os lo arreglo») como manera de funcionar políticamente. La democracia es otra cosa más cercana, más osada, más participativa en el día a día. Y además, en este país, por nuestra triste historia que no conseguimos airear, nombrar ni mirarla a la cara, creo que las estructuras de los partidos políticos reproducen los peores aspectos del poder, eso que la juventud ahora llama «verticalidad». Entre eso y el machismo en las estructuras de poder, no tengo gran interés ni esperanza en los partidos políticos.
Decís que Estados Unidos es el país que más gasta en sanidad del mundo -el 16% de su PIB- y donde casi 50 millones de personas [otros 62 millones tienen una cobertura sanitaria insuficiente] no tienen cobertura sanitaria (más del 16% de los ciudadanos censados), y que esta situación provoca cada año la muerte de entre 45.000 y 100.000 personas (y 300.000 personas son rechazadas en los servicios hospitalarios de urgencia: no tienen dinero para pagar). Cada dos minutos que pasa, eso afirmáis, dos ciudadanos caen en la pobreza por no poder hacer frente a un problema de salud. Hablo de Estados Unidos. Y la situación no estalla, USA no arde, no es un país en llamas. ¿Cómo es posible? ¿Cuáles son las causas de que haya ocurrido eso?
CM: Es un problema histórico, algunos lo llaman «excepcionalismo» americano desde hace un siglo (véase por ejemplo Sombart). Los EE.UU. nunca tuvieron un partido político que representase con suficiente fuerza los intereses de las clases trabajadoras para implantar un sistema de salud público, universal, gratuito y de calidad para su población. Esto, claro, puede cambiar… a ambos lados del Atlántico.
Dadme un argumento a favor de la sanidad cubana. Otro en contra.
CM: Es demasiado complejo para resumir su evaluación con dos argumentos. Su aspecto más positivo para mi es su proyección internacional como política exterior. No estoy capacitado para evaluar su formación. De todos modos, en mi humilde opinión creo que les iría bien un poco más de formación en determinantes sociales de la salud.
JB: Coincido con Carles, no se puede resumir un proceso tan complejo como el cubano de forma tan breve, y hay que tener una formación de historiador de la salud pública para valorar el ya más de medio siglo de evolución de la sanidad cubana. Sin embargo, de forma quizás rápida, me atrevería a ofrecer algún argumento. A favor, pondría la capacidad de tener una sanidad muy equitativa y de calidad notable en un país pobre, haber desarrollado entre sus profesionales una elevada formación, la capacidad de investigación en algunos campos, y la amplia solidaridad internacional ya apuntada. En contra, además de la limitada formación en factores sociales comentada por Carles, destacaría su excesiva visión biomédica y la falta de abertura a realizar estudios sobre la equidad en salud.
Afirmáis cerrando el primer capítulo que «debemos ganar la salud. La ciudadanía, los pueblos, deben tomar la salud en sus propias manos». ¿Cómo se hace, cómo los pueblos pueden tomar la salud en sus propias manos?
CM: Las desigualdades de salud entre países y clases sociales es poco probable que se eliminen gracias a la generosidad de los que más se benefician de estas desigualdades (por ejemplo, Bill Gates, Warren Buffet, Carlos Slim) a pesar del efecto positivo de algunos de sus programas. Hay elementos de conflicto de clase inevitables.
CV: En Catalunya ya hay proyectos en marcha de atención sanitaria independientes y cooperativos como la Cooperativa Integral Catalana, en Áurea Social, etc. Sí, necesitamos defender lo público pero ir también creando lo común.
JB: En el libro planteamos varias ideas. Por ejemplo, decimos que los movimientos populares deben ser capaces de recoger por sí mismos información y analizar la coyuntura mediante un proceso de investigación-acción participativa. También comentamos que deben definir mejor los objetivos y actividades, pensando en estrategias de largo plazo, y haciendo alianzas con profesionales y expertos en una red de «activistas que piensen» y de «pensadores que actúan».
¿Por qué los resultados sanitarios de los sistemas de salud son mejores cuando se basan en la atención primaria de salud?
CM: Porque pueden tratar las enfermedades antes de que sean graves, prevenir otras y fomentar la salud en la población.
JB: La atención primaria es la manera más sencilla de resolver la mayor parte de problemas de salud de la mayor parte de la población con un elevado nivel de cercanía con las personas, las familias, y la comunidad, con continuidad a lo largo del tiempo, y con un menor gasto económico y tecnológico.
Dos o tres argumentos esenciales para justificar vuestra afirmación: «La sanidad privada es peor para la salud y la calidad de vida».
JB: Los estudios científicos muestran sin lugar a dudas como la atención sanitaria privada tiene peores indicadores de salud y mortalidad en comparación con la sanidad pública, ya sea en la atención hospitalaria o en otros servicios. La supuesta mayor «eficiencia» del sector privado se basa en ahorrar en personal cualificado, algo que daña la calidad de la atención médica. Además, la sanidad privada aumenta las desigualdades en salud. Por ejemplo, es menos probable que las minorías étnicas tengan seguro, o que la población latina y afroamericana tenga acceso a obtener un trasplante, que los pacientes de clase trabajadora reciban un peor tratamiento de su diabetes. Sólo en dos aspectos el sector privado es mejor que el público: el confort y el menor tiempo de espera.
CM: La evidencia en varios países a lo largo de varias décadas es en efecto contundente. Por ejemplo, recomiendo -antes lo he citado- la revisión de Devereux y cols publicados en el Journal de la Canadian Medical Association.
¿Qué ha aportado, en vuestra opinión, la reciente reforma sanitaria de Obama? ¿Garantiza el derecho a la sanidad y la salud en Estados Unidos?
CM: Es un regalo de unos 30 millones de pacientes a las aseguradoras privadas. Según la evaluación de la reforma de Romney en Massachussets que es muy similar al llamado «Obamacare» va a dejar además 10 millones de ciudadanos sin cobertura, no va a controlar el coste y seguirá sin proporcionar los cuidados necesarios a muchos millones de asegurados.
JB: Sí, la reforma sanitaria de Obama no sólo no eliminará los problemas de atención sanitaria y salud de la población en EE.UU., sino que reforzará aún más el poder de unas compañías de seguros que aún se van a enriquecer más. Es una reforma que obliga a que todo el mundo tenga una póliza de seguros sanitario privado. El sistema no será pues universal sino que dejará a muchos millones de personas sin cobertura y con asegurados cuyo coste a pagar puede suponer hasta el 10% de su renta anual.
El copago, afirmáis, es ineficaz, injusto e inequitativo. Quizás es injusto e inequitativo, pero, ¿por qué es ineficaz? Y si es así, ¿por qué se insiste en implantarlo?
JB: Además de injusto e inequitativo el copago es ineficaz ya que no contiene los costes sanitarios, no contribuye a la sostenibilidad del sistema sanitario, y no aumenta la eficiencia del sistema. El «repago» (ya que ha sido ya pagado vía impuestos), reduce el uso de servicios sanitarios efectivos e inefectivos, no reduce un supuesto «abuso sanitario», y no produce un ahorro del gasto sanitario. ¿Por qué se usa entonces? Principalmente porque, además del tema recaudatorio, cumple varios cometidos: mercantilizar la atención sanitaria, deteriorar el sistema sanitario público «culpando al enfermo», favorecer a los seguros privados, y distraer, «hacer ruido», tapando o minimizando temas sanitarios clave como son la notable subfinanciación de la sanidad pública, la falta de eficiencia del sistema, o la propia mercantilización y privatización de la sanidad.
CM: Según para quien claro… Para las personas de clases trabajadoras que necesitan atención y la postergan o la evitan debido al repago no es muy eficaz…
CV: Sí, creo que es, sobre todo, un arma para culpabilizar, para crear ese discurso que hace que la ciudadanía dude de si están abusando o no del sistema, de entrar en esos esquemas neoliberales tan perversos.
¿Cómo valoráis medidas como instaurar un euro por receta, el copago en ciertos servicios o la última propuesta del gobierno catalán de abonar cinco euros por noche en el hospital, o que las rentas altas paguen la totalidad de la receta?
JB: Como ya hemos dicho, el copago tiene claros efectos negativos sobre la equidad: es un obstáculo para que ciertos grupos, como los ancianos, los discapacitados, los inmigrantes y las clases pobres accedan a los servicios. A pesar de lo que dijo el consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha, José Ignacio Echániz, de que ocho euros al mes en medicinas es ‘un café a la semana’. Los estudios muestran que el copago es no sólo injusto e inequitativo, ya que la sanidad debe ser universal independientemente de la condición social, pero también es ineficiente ya que la propuesta de pago según renta aumentaría los costes administrativos.
CV: Un diabético con una pensión de 500 euros que tiene que pagar parte de su material, que tiene que ser hospitalizado por complicaciones de su enfermedad, ¿cómo se supone que va a hacerlo? No es «un café a la semana», es la ruina total.
«Recortes» en la sanidad en Catalunya, tomo pie en un Diagonal del mes de abril de 2012: un euro por cada receta médica; ha sido paralizada la construcción de cinco hospitales y dos CAP; en los diez primeros meses de 2011 se realizaron 21.535 operaciones menos (70 operaciones menos cada día); se ha reducido en un 40% el personal destinado a la atención telefónica; las plazas hospitalarias descendieron hasta agosto en un 25% (1000 de 4.025); unas 3.700 personas han sido afectadas por EREs en el sector sanitario; en el primer semestre de 2011 la listas de espera crecieron en un 23%. ¿Es así? ¿El infierno tiene esta decoración? Si es así, ¿cómo se explica el apoyo popular que tiene el gobierno responsable de estas medidas que no es «Madrid»?
CM: El nacionalismo tiene el efecto de hacer invisible la política de clase de CiU. Es una pena. Tampoco las izquierdas incluidas en el tripartito supieron o quisieron hacer una política suficientemente distinta.
CV: Sí, el nacionalismo se está manipulando por casi todos los partidos políticos catalanes y es un gran freno para nuestra lucha para defender la sanidad pública. Con el grito de guerra de «La culpa es de Madrid», la mayoría de los catalanes pierden el norte, se confunden y se despistan. Y esto es justo lo que quieren Mas y Ruiz. La izquierda catalana necesita dejar de ir con ese sentimiento «Barca-oé» y ver que todos los neoliberales están contra el 99%. No es una cuestión nacional. Este truco de despiste es uno muy muy peligroso y que es tabú en la izquierda catalana.
JB: Creo que el apoyo popular al gobierno de CiU y al PP irá disminuyendo a medida que la resistencia aumente y el gobierno se vaya desgastando, pero no olvidemos que tienen muchos medios y mucho poder: el político, el de la fuerza, relaciones muy cercanas con las grandes empresas y el poder económico, y el mediático, hoy en día fundamental.
Citáis a Olof Palme: «un servicio para pobres será siempre un pobre servicio». Dejadme que os pregunte sobre ello a continuación.
En eso, y en otros puntos, el dirigente socialdemócrata asesinado, al que H. Mankell hace un homenaje en El hombre inquieto , tenía razón.
Nota edición:
[*] La primera, segunda parte y tercera partes de esta entrevista han sido publicadas en http://www.rebelion.org/
Rebelión ha publicado este artículo con el permiso del autor mediante una licencia de Creative Commons, respetando su libertad para publicarlo en otras fuentes.