Replantear el concepto de salud mental, mejorar educación de profesionales, evaluar el Papsivi, continuidad en la atención y trabajo articulado son cambios indispensables para ofrecer una atención adecuada durante el posacuerdo. Durante un año supervivientes de violencia sexual, minas antipersonal, tortura y desplazamiento compartieron sus vivencias, críticas y sugerencias para mejorar la atención psicosocial a […]
Replantear el concepto de salud mental, mejorar educación de profesionales, evaluar el Papsivi, continuidad en la atención y trabajo articulado son cambios indispensables para ofrecer una atención adecuada durante el posacuerdo.
Durante un año supervivientes de violencia sexual, minas antipersonal, tortura y desplazamiento compartieron sus vivencias, críticas y sugerencias para mejorar la atención psicosocial a las víctimas; en este último reportaje, otras voces institucionales, y no institucionales, exponen otros retos en salud mental en Colombia.
«La forma como las mujeres experimentan la violencia es diferente. Ellas están sometidas a unas cargas mayores porque pasan a ser proveedoras económicas, pasar a ser mujeres cabeza de familia y no pueden desligarse de su rol de cuidadoras», explica la psiquiatra Silvia Gaviriai.
Las mujeres han sido unas de las más afectadas por el conflicto armado colombiano en el cual la violencia sexual ha sido utilizada como arma de guerra. En consecuencia, la salud física y mental de las mujeres ha sido afectada.
En opinión de Natalie Sánchez, psicóloga de la Casa de la Mujer, las mujeres deben contar con un contexto real de reparación, que les permita reconstruir una imagen positiva y salir del lugar de vulneración, que deja la experiencia traumática».
Para ello se requieren instituciones fuertes, acciones coordinadas y enfoques a largo plazo. «Hay un montón de esfuerzos no articulados y no perduran en el tiempo han habido algunos procesos, pero que dependen de profesionales más que de las instituciones», añade Sánchez.
Silvia Gaviria afirma que algunos de los retos en el manejo de la violencia sexual y la salud mental es educar, a hombres y mujeres, en estos temas, derribar los estereotipos sobre las mujeres porque éstos impactan negativamente y mirar con otros ojos una realidad que ha sido invisibilizada.
El componente educativo es recomendado teniendo en cuenta -como en Ruandaii– que algunas mujeres tal vez tendrán que «convivir» durante el posacuerdo, con el perpetrador de un suceso que es imborrable como la violencia sexual. Por eso -insiste Silvia- se tiene que hacer un trabajo profundo, en grupo e individual.
En Buenaventura, Bibiana Mosquera, de Alas Nuevas de Mariposa, considera esencial la superación del racismo, el cuestionamiento del patriarcado y la relación de estos dos temas con la salud mental y la atención brindada.
«Poner en debate el racismo cotidiano, estructural. Un debate público, un cuestionamiento racional de por qué los pueblos indígenas están como están, y qué tiene que ver con el enfoque de desarrollo y cómo quieren vivir y habitar su territorio. En ese estar, las mujeres tenemos una forma de mirar el territorio, y no nos dejan vivir como queremos. El sistema patriarcal hay que seguirlo cuestionando con las masculinidades alternativas».
Sin desconocer el trabajo realizado, Silvia Gaviria indica: «Hay esfuerzos por parte de organizaciones gubernamentales, pero sin seguimiento. Cuando se hacen intervenciones en comunidades, no se conoce la valoración del impacto de estas intervenciones».
Si bien el Ministerio de Salud y Protección promueve, en la población colombiana, estilos de vida saludables relacionados con una buena salud mental: actividad física, alimentación saludable, y el no consumo de alcohol ni tabaco, persisten vacíos en este campo con respecto a los supervivientes del conflicto armado.
María Paula Cortés Rojas, referente de víctimas de la Secretaría de Salud de Caquetá explica: «(…) Hay mucho por hacer y trabajar. (…) Pienso que esas experiencias que se han dado para población de sobrevivientes de minas, nos dan luces y nos permiten evidenciar un trabajo que se necesita con mayor esmero porque hay que capacitar mucho a las personas, que trabajen no sólo con sobrevivientes de minas sino otros hechos de violencia.
«Las guías de atención deben estar estandarizadas en cada uno de los niveles de atención, en salud física y salud mental, eso en la parte médica; y en cuanto al abordaje de atención psicosocial, tener en el departamento cobertura en los 16 municipios, más equipos del Papsivi y continuidad, no sólo seis meses y con cortes, tener capacidad instalada para responder a las necesidades de la población víctima».
Fortalezas y debilidades del Papsivi
Claudia Quintero, directora de la Corporación Anne Frank, señala que, en teoría, el Papsivi es un programa bien diseñado que podría solucionar los problemas de salud integral en las víctimas del conflicto. Pero dos debilidades son: su implementación en los entes territoriales y, pues en Colombia, la descentralización no funciona bien y el desconocimiento del programa, la gente realmente no sabe qué es.
Dora Lancheros, psicóloga y directora de la Corporación Avre asegura que una ventaja del Papsivi es quién ayudó en su formulación, Bertha Lucía Castaño, médica especializada en psiquiatría y el grupo liderado por ella.
«Un documento hecho dentro de un sistema de salud absolutamente inoperante no logra tener el impacto esperado. El Papsivi fue pensado para que se transformará también el sistema general de salud. Entonces, en el momento en que se empiezan a hacer las remisiones, pues si no hay un sistema de salud formado, dispuesto, con voluntad política y ética para realizar esas atenciones, no es posible. ¿Qué haces tú con un documento que se choca con la práctica? El documento no lo puede cambiar todo», asevera Lancheros.
Lo mismo opina Alfonso Castillo, miembro directivo de Andasiii: «el país tiene un problema en la política de estructuración de la salud. El derecho a la salud se mercantilizó; además, hay enfoque de medicina curativa y no preventiva, en ese sentido, la atención psicosocial termina siendo un aspecto secundario de salud».
Las exigencias de calidad son mayores para el Papsivi porque fue creado como medida de reparación para las víctimas del conflicto armado. «Estamos hablando de un programa que es una medida de reparación con una perspectiva de rehabilitación. Aún no se ha hablado de la rehabilitación porque esto le compete al sistema de salud pero, aún así, si nos quedamos solamente en la reparación del daño tampoco alcanza porque el enfoque de derechos humanos se ve un poco desvirtuado en la actuación del programa».
«Una gran dificultad es no pensarse el tema de la rehabilitación. Cuando ponen el número de sesiones X, es no pensar que han habido múltiples hechos victimizantes, múltiples formas de violentar a las personas en su ser emocional en su entorno. ¿Qué le indica al grupo interdisciplinario que la persona o el grupo avanzaron cuando otra serie de derechos siguen sin ser protegidos?
«Tenemos una reflexión: hemos encontrado, en los programas de atención psicosocial de la Unidad de Víctimas, endilgarle a las víctimas que ellas per se tengan la capacidad de apoyar a otras víctimas. Los promotores psicosociales dentro de los equipos Papsivi son víctimas y lo que se identifica, como es obvio, tienen un sufrimiento emocional, muchos sin resolver, sin haber recibido apoyo, y en esas circunstancias deben apoyar a otros. Además, el Ministerio Plantea que son los promotores psicosociales los que le pueden dar sostenibilidad al Papsivi (…) ¿Eso qué le significa a una víctima? Una responsabilidad inmensa», subraya Dora de Avre.
A pesar de estas críticas, Lancheros menciona como aspectos positivos del Papsivi, su existencia como documento referente en el tema, los equipos multidisciplinarios, que consultaran a otras organizaciones el contenido de las guías, el número de sesiones y que reciban críticas, pero aclara que persisten vacíos epistemológicos y éticos.
Por su parte, Leonidas Castro Camacho, psicólogo de la Universidad de los Andes, señala que se deben reformular elementos del Papsivi, los métodos que usan podrían estar mejor documentados y evaluados.
«El problema complicado que hay en Colombia es no se están utilizando métodos de intervención que han sido usados en otras partes del mundo, y no hay profesionales de salud mental entrenados en el manejo de este tipo de situación. Aquí la persona recibe el tratamiento según lo que ofrece el terapeuta y -dice Leonidas- es lo contrario es que uno se acomode a lo que necesita la persona. Tiene que haber un control de calidad. La ventaja de tomar medidas nos permite mostrar dónde nos equivocamos, mejorar y corregir. No hay datos en qué ha mejorado. ¿De dónde salieron las guías?».
Por su parte, Néstor Rubiano Soto, referente en salud mental de Médicos Sin Fronteras, quien participó en algunos de los procesos de socialización del Papsivi indica: «Yo revisé la segunda propuesta de protocolos del Papsivi y son muchas fichas y no se necesitan, eso es innecesario. ¿Entonces usted me está entrevistando o usted me está atendiendo? Yo termino es básicamente entrevistando para llenar un reporte. El reporte busca esclarecer los hechos de violencia pero, al mismo tiempo, desvía el curso de la atención clínica y luego lo que hago es remitirme a otro sistema. Entonces, yo no iría. Si usted viene y me toca la herida, deme la atención que necesito».
A ese mismo aspecto se refirió Paú Pereziv, del departamento de Psiquiatría del Hospital la Paz de Madrid, quien recomienda programas para víctimas de varios años, con una mirada transgeneracional, pues considera que los programas cortoplacistas son peligrosos.
Pau Pérez trabaja en una consulta en Madrid donde atiende personas de diferentes partes del mundo y tiene consultantes por hechos de violencia tan graves como la tortura. «(…) La media son cuatro años de terapia. Hay cosas que tienen que ver con la identidad, con la visión del mundo, con el daño profundo a la persona, que no se soluciona con cuatro o seis sesiones (…) La lógica de quien diseña estos programas es que tengan un carácter indefinido o, como mínimo, que abarquen una generación; entiendo que esto para el gestor es anatema, para el sistema de medicina privada esto es anatema.
«Las experiencias de la gente requieren una mirada a largo término y esto es algo que no siempre se tiene claro y yo percibo que, aquí, hay una tendencia a cerrar las cosas cuanto antes», dice Pérez.
Entre tanto, el psiquiatra Iván Alberto Jiménez, director de la Clínica Monserrat reconoce el esfuerzo de este programa gubernamental: «El Papsivi creo que es un buen intento, pero tiene que ser ajustado de acuerdo a las necesidades de la población. Ha sido criticado porque tiene falencias, pero muestra voluntad de hacer algo, hay que ajustarlo, realizar acciones de mejoras continuas que sean viables, alcanzables».
Además, Jiménez, recomienda revisar el concepto que se tiene sobre salud mental. «Creo que la salud mental empieza por una buena vivienda, unos buenos servicios, por recreación, disponible, alimentación sana; lo preventivo debería ser más importante que la atención, la atención bajaría en puntos importantes, y eso aplica a salud mental. La atención primaria en salud es una garantía de salud mental para el país».
Juan Pablo Aranguren, psicólogo y profesor de la Universidad de los Andes, dice que en Colombia hay varios trabajos que abordan la salud mental desde perspectivas psicosociales de vínculos y compresiones sobre identidad y lazo social que, si se quiere, atraviesan el concepto de salud mental, esa particularidad no se ha notado mucho en Colombia».
En su opinión, hay varios asuntos para discutir: bajo el sistema de salud actual, el acceso a profesionales de la salud mental es restrictivo; la persona no puede decidir el enfoque del terapeuta y no tiene herramientas sobre qué tipo de enfoque quisiera.
«(…) La salud mental pasa porque la persona pueda tener acceso a responder cuál es el rol de un psicólogo y el enfoque con el que se sentiría más cómodo y cree que le podría servir», afirma Aranguren.
En este punto aparece como un asunto esencial la formación de los profesionales. La mayoría de los supervivientes, entrevistados para esta serie de artículos, sobre salud mental y conflicto, expresaron su insatisfacción con la atención que les han brindado.
Formación académica
Por eso psicólogos con experiencia expresan su preocupación: «¿Qué está pasando en las universidades? Hay una carencia en cuanto a qué es lo que ha pasado en el país. Aquí no tienen ni idea a que llamamos el paramilitarismo, procesos de desmovilización, cuáles son aquellos entramados de los grupos de insurgencia, y mucho menos que es lo que les está sucediendo a las víctimas.
«Hay carencia de unos elementos jurídicos básicos que le ayuden a contextualizar lo que puede hacer en cuanto a la intervención psicosocial. Las universidades nos forman desde una visión muy individual de lo que pasa, si no tengo elementos para analizar ese contexto, desde una mirada crítica y en lo posible no la versión oficial (…) pues difícilmente se puede ubicar en una posición ética y política que contribuya a mejorar la situación de las víctimas.
«Creo que los profesionales y eso lo está alimentando la forma de contratación estatal por prestación de servicios, guiada por metas por resultados, lo que importa es cumplir con un cierto número de atenciones al mes para que te puedan pagar. Un profesional que entra en esa lógica es entrar a la pérdida en cuanto a intervenciones y atenciones de calidad porque o estás centrado en ofrecer atenciones de calidad a las víctimas o estás centrado en cumplir con la meta.
«No es fácil de conciliar porque te están midiendo los tiempos. Tú como profesional tienes que demostrar que la persona ya se mejoró cuando su situación de derechos no ha mejorado. Creer que la atención psicológica por sí sola alivia la persona cuando ese malestar ha sido ocasionado por una violación de derechos humanos no tiene ningún sentido. La intervención psicológica no se va a sostener sola si no hay situaciones sociales y políticas que modifiquen eso.
«Otro factor es que el gobierno contrata gente muy joven a los que no les despierta esa vocación, el interés por ayudar a otros; en últimas, una apuesta por transformar el país», asegura Dora.
Pero este vacío se observa no sólo en las facultades de psicología sino también en las de medicina. «Tuve la oportunidad de reunirme con estudiantes de medicina y nos preguntaban: ¿cómo hacemos para atender a las víctimas? ¿Nosotros no sabemos nada de eso? Lo que uno ve es que en los programas académicos de medicina, el área de la salud mental es cada vez más reducida porque dicen que para tratar los diagnósticos principales, con tres, con seis semanas es suficiente, pueda que sea cierto para hacer algunos diagnósticos dentro de las categorías críticas, las tradicionales. Pero en medicina, la formación en el área de la salud mental es mínima», dice Edwin Herazo, médico y psiquiatra.
La formación y la contratación de profesionales idóneos, ha sido una preocupación constante de líderes como Alfonso Castillo, miembro directivo de Andas, quien trabaja con víctimas de desplazamiento. «Puedo colegir que en tanto se vincula profesional no especializado este personal no tiene la idoneidad suficiente para considerar enfoques diferenciales porque falta experiencia. El Papsivi es un mecanismo bien concebido pero mal ejecutado porque el afán que prima es el de cumplir metas».
En este mismo sentido opina Diego Rodríguez, director clínico de Heartland Alliance (Colombia), para quien establecer políticas públicas en salud, fortalecer las instituciones, e involucrar a la sociedad civil y la academia, en particular, son esenciales para fortalecer la atención en salud mental.
En cuanto al aporte que pueden hacer los psiquiatras, en salud mental, ahora y durante el posacuerdo Iván Jiménez, indica que no hay posibilidad de que atiendan a las víctimas pero sí pueden capacitar en temas de intervención primaria y detección de casos: «Los psiquiatras no son los únicos que saben de salud mental, saben de enfermedad, pueden hacer capacitación, enfermeras, auxiliares de enfermería, y antropólogos».
Entre tanto, Antonio Hernández, psicólogo de la Corporación Anne Frank, considera que la salud mental es el área en que más se debe ocupar el gobierno y destaca el papel que pueden cumplir psicólogos, sociólogos y trabajadoras sociales.
«La salud mental no se ve como cuando alguien sangra -explica Antonio- pero siempre está presente en el ser humano, para superar tantas vivencias que venimos heredando de nuestros padres y son transmitidas a nuestros hijos».
Nubia Camacho, del Ministerio de Salud y Protección Social está de acuerdo en que la formación es fundamental. «En Rehabilitación Basada en Comunidad en Salud Mental, se forma a los gestores, a los médicos enfermeros y trabajadores sociales para que entiendan qué es la RBC, qué puede hace y qué no».
La salud mental es un tema que nos concierne a todos, además de estos profesionales las comunidades son importantes. En Heartland Alliance, por ejemplo, reconocen que históricamente ha habido cuidadores natos, líderes en la comunidad, que tienen la capacidad de escucha, parteras, hierbateras, cuidadores, los identifican y les ofrecen un módulo de capacitación para que ayuden en sus comunidades a brindar acompañamiento emocional.
En ese mismo sentido se orientan algunas acciones del Ministerio de Salud y Protección Social. «La apuesta fuerte es trabajar en entornos que son unidades de gestión básicas -afirma Nubia Camacho- en la escuela, la universidad, el trabajo, espacios comunitarios donde realmente se dan las acciones que cambian. Por eso, trabajar la convivencia y la promoción de la salud mental en convivencia, allí es donde las primeras intervenciones de prevención se pueden dar pero también las de promoción».
«El país ha tenido un avance muy importante en eso porque los temas comunitarios, a raíz de la Ley 1616 de 2013, han ido posicionándose, reconocemos que con ciertas dificultades, porque el sistema de salud está muy centrado en los servicios de salud.
«La Ley 1616 busca darle un viraje a eso en salud mental, ver la participación comunitaria y que haya un enfoque de derechos humanos. ¿Cómo lograr que la Ley 1616 dialogue con el sistema de salud que se encuentra en transformaciones profundas? Dándole un enfoque de APS, de salud mental, enfoque diferencial, en ese contexto surge el concepto de la Rehabilitación Social basada en Comunidad (RBC) en salud mental, en la normatividad y logramos vincular la Resolución 518v, que establece la destinación de los recursos del plan de intervenciones colectivas.
«Ese plan de intervenciones colectivas es el que generan las diferentes entidades territoriales para hacer acciones de prevención y promoción en salud, particularmente en este caso en salud mental», puntualiza Nubia Camacho, en cuanto al trabajo que hace el Ministerio en la promoción de la salud mental de los colombianos.
Las EPS
Para Jaime Arias, presidente de Cecime, la salud mental constituye un reto formidable del sistema de salud de Colombia. «La población superviviente del conflicto armado se estima entre 4 y 5 millones de personas, de las cuales por lo menos el 50% requeriría algún tipo de atención. El costo anual de esa atención costaría por lo menos 1 billón de pesos adicionales al sistema -afirma Jaime Arias- que deberían financiarse dentro del POS o en un programa vinculado al posconflicto. No olvidemos que además de esa población, el resto de los colombianos, habitantes urbanos y rurales, tienen tasas altas de trastornos mentales.
» Las EPS juegan un papel importante dentro de la articulación de los servicios médicos del sistema. Ellas deben responder a un plan de beneficios establecido y, para ello, reciben una Unidad de Capitación que es la prima con la cual se financian los servicios. Gastos adicionales deben financiarse con recursos adicionales de la Nación y no corresponden a las EPS, así existan leyes que los enuncian», afirma Arias.
Al preguntarle a Jaime Arias, por el rol que pueden cumplir las EPS durante el posacuerdo indica: » Las EPS tienen interés en contribuir dentro de sus obligaciones contractuales y sus posibilidades financieras a la atención de los supervivientes del conflicto armado. Por ser la mayoría de estos, habitantes de las áreas rurales y no tener empleo formal su atención correspondería en su mayoría al régimen subsidiado y no al contributivo. Las EPS están en la mejor disposición para colaborar con los programas de posconflicto, dentro de sus responsabilidades y posibilidades financieras, teniendo en cuenta que el sistema está desfinanciado actualmente. No se pueden comprometer más a allá de su capacidad y de sus obligaciones, ya que las condiciones financieras actuales no lo permiten».
Personas excombatientes
Otro aspecto a considerar es la salud mental de las personas desmovilizadas. En opinión de Iván Alberto Jiménez, venimos de la negación de que hay un problema psicológico y social en esas personas que se desvinculan del conflicto.
«Otro reto será apoyar a las personas del posacuerdo, recibirlas, hacer evaluaciones teniendo como premisa que todos están afectados y decir que no es falso. «Los que vienen, van a venir desubicados a vivir en una sociedad en la que hace muchos años no viven, a utilizar un sistema en el que muchos no saben hacerlo y ahí viene el problema del estigma, como el de la enfermedad mental y ¿quién le va a dar trabajo? Todo el mundo dice pobrecito pero no me lo traiga acá. «Para el posacuerdo se debe estar hablando de atención para los excombatientes (…) ¿Qué se va a hacer? No sé si la ACR está encargadas de eso», recalca Iván Alberto Jiménez.
Fernando Ramírez, de enfermedades no transmisibles del Ministerio de Salud y Protección Social, afirma que los servicios de salud están garantizados a través del seguro de salud. «Entonces unos y otros tendrán derecho a la prestación de salud, lo que sí es cierto es que va a haber una serie de programas que van a buscar alinear los otros portafolios de algunas instituciones en temas como empleo, recreación, reinserción.
«La verdadera inclusión social parte de que esas personas tengan acceso a los mismos servicios de los demás, podemos hacer filas los dos, no habrá servicios diferenciados sólo en casos donde haya una razón específica», añade Ramírez.
Por su parte, la psiquiatra Silvia Gaviria, considera también importante trabajar ese punto. «Yo creo que es un tema vital porque en Colombia hay unas poblaciones que han sido más cercanas a ese fenómeno, el sólo hecho de aprender a convivir en un mismo escenario donde no debe importar tu pasado, implica un trabajo muy importante de la población general, de los desmovilizados. La salud mental ahí tiene un papel fundamental porque es hacer ese proceso de digerir, de aceptar, de mirar hacia delante, de no mirar hacia el pasado».
Finalmente, otro desafío es planteado a los medios y la información que circula sobre salud mental. Daniel Macía, psicólogo del equipo de salud mental de Médicos Sin Fronteras, recomienda evitar información que confunda, y hable de «locura». No hacer demasiado énfasis en el evento, ir muy adentro en lo que pasó puede generar una afectación; en cambio, profundizar en cómo la persona, afrontó, cómo se recupera, el entorno comunitario sería más útil.
«Los periodistas pueden hacer un trabajo muy serio para llegar a todos los rincones del país y educar positivamente, sobre salud mental, desde una perspectiva edificante. Entonces, si todos habláramos ese mismo lenguaje el trabajo se podría en tiempo hacer mucho más rápido», afirma Silvia Gaviria.
Notas:
i Presentación Silvia Gaviria. LIV Congreso Nacional de Psiquiatría. http://psiquiatrialms.congresovirtual.info/lessons/simposio-impacto-del-conflicto-armado-colombiano-sobre-salud-mental-de-la-poblacion/
ii La guerra contra las mujeres. https://www.youtube.com/watch?v=6bSHovlq9Mg
iii Asociación Nacional de Ayudas Solidarias http://andasong.blogspot.com.co/
iv Presentación Pau Pérez Sales LV http://psiquiatrialms.congresovirtual.info/lessons/curso-pre-congreso-world-psychiatric-association-wpa-seccion-de-consecuencias-psicologicas-de-la-tortura-entrada-libre-2/
v Directrices a autoridades territoriales sobre Plan de Intervenciones Colectivas https://www.minsalud.gov.co/Paginas/directrices-autoridades-territoriales-sobre-plan-de-intervenciones-colectivas-.aspx Ver también: https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%200518%20de%202015.pdf
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