INTRODUCCIÓN Pocas personas se atreverían a negar que la reforma de la educación se presenta, hoy, como una de las grandes tareas a realizar por las coaliciones que se disputan en las justas electorales el gobierno de la nación. Pero así como puede existir consenso en aceptar dicha premisa, también ha de haberla en cuanto […]
INTRODUCCIÓN
Pocas personas se atreverían a negar que la reforma de la educación se presenta, hoy, como una de las grandes tareas a realizar por las coaliciones que se disputan en las justas electorales el gobierno de la nación. Pero así como puede existir consenso en aceptar dicha premisa, también ha de haberla en cuanto a señalar que la de la salud se perfila como otra de las tantas que es necesario acometer y que puede acarrear múltiples problemas al gobierno de turno.
Para poder introducirnos en el tema, previo es, sin embargo, retroceder un poco en el tiempo y recordar algunos hechos que tuvieron especial relevancia en el desarrollo de los acontecimientos posteriores.
Digamos, en primer lugar, que la expresión ‘reforma’ identifica con extraordinaria precisión lo que ha sucedido hasta el momento en que se escriben estas líneas. Porque lo ocurrido a lo largo de la historia de la salud en Chile constituyen, a no dudarlo, ‘reformas’, es decir, modificaciones, reacomodos dentro de un sistema que, en segundo lugar, se niega a desaparecer manteniendo a lo largo de su vida una inalterable estructura de clase. Porque, como muchas de las transformaciones que se producen al interior de una sociedad, y en tercer lugar, las reformas al sistema de salud no encuentran su origen en principios abstractos sino en intereses de clase bien definidos y específicos, no siempre claramente expresados.
Como no existe un criterio único al respecto que nos guíe en cuanto a periodizar dicho cometido, hemos querido distinguir, a grandes rasgos, cinco grandes temas en la historia de la reforma de la salud en Chile, a saber:
1. El sistema de salud con antelación al golpe de estado de 1973;
2. El sistema de salud bajo el Régimen Militar;
3. El sistema de salud bajo la Concertación de Partidos Por la Democracia;
4. El sistema de salud vigente hoy en Chile; y,
5. El sistema de salud bajo el gobierno de Sebastián Piñera.
En este mismo orden nos referiremos a esos temas, no sin antes advertir algo trascendental:
El sistema de salud de una nación no es una cuestión irrelevante: implica pronunciarse acerca de la continuidad misma de la nación. Porque el hecho que sus habitantes puedan reproducirse no tan sólo individualmente sino como especie es algo que debería hacer reflexionar a más de algún estratega político. La salud de la población constituye, desde este punto de vista, algo tan trascendental como lo es el futuro mismo de la nación. Para el capitalista sabio implica, incluso, la eficiente reproducción de la fuerza o capacidad de trabajo que necesita para seguir produciendo bienes y servicios, algo que está vedado entender al capitalista torpe, ‘de medio pelo’, del llamado ‘tercer mundo’. Las diferencias entre las naciones desarrolladas y subdesarrolladas se advierten en el tratamiento que cada una de ellas da al productor directo, es decir, al vendedor de fuerza o capacidad de trabajo y a su familia. La carencia de un eficiente e íntegro sistema de salud o la existencia de uno de carácter mínimo constituye una amenaza al productor directo; es una amenaza, por consiguiente, al futuro mismo del sistema social. Y, por ende, a la percepción de plusvalor. La salud, al igual que la educación, es materia que ha de interesar tanto al explotador como al explotado, cuestión que solamente entienden los que tienen ‘ojos para ver y oídos para escuchar’.
1. EL SISTEMA DE SALUD CON ANTELACIÓN AL GOLPE DE ESTADO DE 1973 .
Explicación previa
Si bien es cierto que bajo este título puede comprenderse un período extraordinariamente largo ―es decir, desde los albores de la República e, incluso, desde la época en que el territorio (considerado, hoy, nacional) estaba bajo la dominación de sus pueblos originarios―, no es menos cierto que no se trata aquí de escribir la íntegra historia del sistema de salud. Por el contrario, el interés nuestro no está orientado sino a explicarnos la idea que bajo el nombre de ‘reformas’ al mismo se trata de imponer en este país.
Comencemos señalando que una ‘reforma’ puede presentarse en el carácter de ‘estructural’, según las alteraciones o modificaciones que pretenden introducirse a un sistema sean dirigidas a su esencia, o ‘accidental’, situación que se presenta cuando tales alteraciones o modificaciones afectan sólo su aspecto externo.
Otra idea sobre la cual nos parece necesario insistir es que dentro del lenguaje de las ciencias sociales existen regímenes en donde la actividad estatal se distingue de la particular (normalmente, empresarial) dándose el nombre de ‘pública’, a la primera y ‘privada’ a la segunda. Cuando el sistema impuesto contempla ambas actividades se dice de éste que es ‘mixto’, importando poco, para estos efectos, la predominancia de uno de tales aspectos sobre el otro. Desde este punto de vista, todos los sistemas de salud que han existido en Chile pueden calificarse de ‘mixtos’. Por lo mismo, podemos empezar señalando, en términos generales, que el sistema de salud vigente en Chile hasta antes de 1973 era mixto, es decir, una mezcla de actividades públicas y privadas, a la vez. Sin embargo, a diferencia de la actual, en esa época existía un amplio predominio de la labor del Estado, es decir, de la actividad pública, por sobre la particular, como se verá más adelante.
El Ministerio de Salud se presentaba ―y así todos lo suponían― como la más alta autoridad del rubro en el país; no obstante, aquello era sólo en apariencia. La autoridad política tenía poca injerencia en el funcionamiento de la estructura de la salud. Existía una profunda separación entre ese Ministerio y los organismos encargados de velar por la salud de la población. Concebidos en calidad de entes autónomos, éstos eran, por un lado, el Servicio Nacional de Salud SNS, institución creada para la atención de los sectores más desposeídos, fundamentalmente, obreros, y el Servicio Médico Nacional de Empleados SERMENA para otros segmentos sociales.
La separación entre ambas instituciones no era artificial. El Código del Trabajo reproducía una creencia muy aceptada en esos años cual era la desigual situación entre dos estratos de la sociedad a los que se daba el nombre de ‘empleados’ u ‘obreros’, respectivamente, según predominase en su labor el aspecto intelectual o el manual [1] . Los empleados ganaban ‘sueldo’; los obreros, ‘salario’.
Refirámonos, aunque sea brevemente, a cada una de estas instituciones.
1. El Servicio Nacional de Salud SNS .
El Servicio Nacional de Salud SNS no nació como una concesión gratuita de las clases dominantes hacia los sectores dominados. Sus orígenes se remontan a las luchas de los obreros de las salitreras, época en que dicho servicio fue organizado, precisamente, para velar por la salud de esos sectores y de los indigentes. No fue un parto sin dolor. El desprecio hacia el mundo laborar era tanto, en esos años, que las clases dominantes poco o nada se preocupaban de la reproducción de la fuerza o capacidad de trabajo, para lo cual la protección a la salud era fundamental. El trabajador era una bestia que podía reemplazarse por otra similar.
Sin embargo, el sistema de salud se estableció sobre la base de cotizaciones. El salario estaba constituido tanto por las imposiciones que pagaba el patrón como por el monto de dinero que recibía el obrero. Puesto que el dinero de las cotizaciones extraído a los obreros y las imposiciones que pagaba el patrón no eran suficientes para cubrir los costos de funcionamiento del sistema, el Estado contribuía con una suma que evitaba la eventual paralización del mismo. La cotización obligatoria, que provenía de patrones y trabajadores, estaba establecida en forma más o menos pareja. Una parte provenía del Servicio de Seguro Social, institución donde cotizaban obreros y patrones; otra del Estado.
Justo es reconocer que no había posibilidad de elección médica y de servicios complementarios; sin embargo, la condición de los obreros era tan precaria en esos años que la posibilidad de elección y de otros servicios no constituían para ellos un asunto prioritario. De todas maneras, si algún obrero quería contratar los servicios de un médico particular, aún cuando había aportado una considerable suma de cotizaciones al Servicio de Seguro Social (y, por ende, al Sistema de Salud), debía costear dicha atención con sus propios recursos.
2. El Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA)
El Servicio Médico Nacional de Empleados nació, también, como producto de luchas sindicales y sociales. Se organizó en 1968, bajo el gobierno de Eduardo Frei Montalva, y fue resultado de negociaciones entre el Estado y los empleados que buscaban mayores espacios de libertad para resolver sus problemas de salud. Se financiaba con los aportes de los propios empleados y de los empleadores que, en esos años, cotizaban en forma bastante elevada a las Cajas de Previsión. Esos aportes permitían a tales Cajas no sólo el pago de las pensiones sino, además, realizar obras no sólo de gran contenido social, sino de enorme gravitación en la sociedad (poblaciones, servicios médicos, hospitales, casas de reposo, de veraneo, en fin).
El SERMENA no entregaba prestaciones directas; sin embargo, colaboraba para la atención en determinados centros hospitalarios; si la prestación excedía el aporte del instituto de salud y quedaba un saldo pendiente, ese debía ser financiado por el empleado. Puesto que el SERMENA entregaba aportes para la atención de los usuarios, el sector privado se beneficiaba con el sistema.
Hubo, no obstante, sectores de trabajadores que organizaron su propio sistema de salud creando, incluso, centros de atención y hospitales para la atención de los mismos y sus familias.
Así, podemos asegurar que el sistema de salud en Chile estaba organizado de la siguiente manera:
a) A la cabeza del sistema, se encontraba el Ministerio de Salud MINSAL, pero sólo nominalmente porque, en verdad, la organización estaba a cargo de un servicio.
b) El Servicio Nacional de Salud SNS era quien organizaba el sistema cuyo Director tenía poderes casi omnímodos. Dividido en 13 zonas, el SNS coordinaba sus acciones a través de ese funcionario.
c) El Servicio Médico Nacional de Empleados SERMENA, que permitía la libre elección y financiaba al sector privado.
d) El sector privado que se organizaba por su cuenta, incluyendo a trabajadores que comenzaban a levantar centros de atención médica y servicios hospitalarios.
Puede colegirse de lo dicho, una conclusión necesaria: las condiciones estaban dadas para que, en un eventual predominio del interés particular por sobre el interés colectivo, se realizaran las reformas que terminarían entregando las prestaciones de la salud al mundo de los negocios. Porque el SNS representaba el predominio de un sistema de solidaridad; el SERMENA, el triunfo del interés particular. Y no es que uno u otro fuese malo o bueno, en su caso, sino que el sistema existente permitía no sólo hacer prevalecer uno por sobre el otro sino terminar de destruir a uno para facilitar el triunfo del otro y separar, definitivamente, a los segmentos sociales. La lucha se daría entre la estructura estatal de beneficio social y el sistema de libre elección. El derecho a ganar mayores espacios de libertad sería la bandera de lucha de las organizaciones patronales: libertad de elección, libertad para decidir, libertad para afiliarse, etc. Y la generalidad de la población lo entendería como un avance social, no como la libertad del zorro dentro del gallinero pues los verdaderos beneficiados no serían los empleados ni los obreros sino las grandes empresas de salud que se formarían al amparo de esa falsa dicotomía.
2. EL SISTEMA DE SALUD BAJO EL RÉGIMEN MILITAR
Explicación previa
La generalidad de los análisis que se hacen en diversos centros de estudios acostumbra a separar épocas sin explicar por qué tales épocas existen y cuál es el contenido de las mismas. Así, se dice solamente que en determinado período existían ciertas instituciones y que en otro, tales instituciones fueron reformadas. El motivo de las reformas se explica por el cambio de época, y el cambio de época se explica por las reformas, en una argumentación que conforma un perfecto círculo vicioso. Creemos nosotros que no es posible analizar el problema de la salud sin hacer mención a las causas que explican la aparición de una dictadura militar.
Un régimen militar no se instaura, simplemente, porque algunos creen que es necesario derrocar a un gobierno ‘malo’. Hay razones que lo explican, y estas no siempre se plantean en forma explícita. Sin conocer esas motivaciones es difícil explicarse el por qué de ciertas reformas y de ciertas medidas. No basta, por consiguiente, decir que bajo el Régimen Militar se introdujeron tales o cuáles reformas: necesario es desvelar sus propósitos, explicarnos el porqué de esos cambios.
Las elecciones que habían dado el triunfo a Frei sembraron enormes expectativas en los sectores populares que, finalmente, se sintieron defraudados de su gobierno. Eso permitió el triunfo del abanderado popular Salvador Allende cuyo gobierno permitió la autoorganización de vastos sectores populares. Pero el sistema capitalista no funciona para permitir esas veleidades sino para producir plusvalor. La autoorganización pone trabas a la percepción de plusvalor. Y si se produce tal perjuicio, si las presiones sociales dificultan dicha percepción, hay crisis. El sistema se siente amenazado y se defiende. Entonces, las instituciones armadas resuelven la crisis ‘manu militari’. Las libertades se suspenden; también la democracia. Un gobierno de excepción o dictadura toma el mando de la nación. Y reordena el sistema de manera de volver a producir riqueza para un determinado sector.
En el caso de la salud, si ya antes del advenimiento de la dictadura existía posibilidad de hacer negocio, las reformas se orientaron a facilitar que tal cosa sucediera.
Las reformas bajo el Régimen Militar
En primer lugar, las Cajas de Previsión, organismos encargados de financiar al SNS y al SERMENA, se terminaron; los dineros de los trabajadores fueron expropiados y se crearon estructuras comerciales en el carácter de verdaderas sociedades anónimas denominadas ‘Administradoras de Fondos de Pensiones’ AFP; y, como veremos más adelante, para resolver el problema de la salud se crearon Institutos de Salud Previsional o ISAPRES. Las cotizaciones que enteraban los patrones se rebajaron al mínimo, disminuyéndose, en consecuencia, la remuneración de todos los trabajadores; de ahí en adelante, el patrón comenzaría a cotizar una cantidad ínfima y el grueso de la cotización quedaría de cargo del trabajador. Pero, al expropiarse los fondos previsionales, en los casos en que los trabajadores habían construido sus propios sistemas de salud, también éstos fueron expropiados. El caso más dramático ocurrió con el hospital y los servicios médicos regionales de la Caja Bancaria de Pensiones que fueron vendidos, pasando a denominarse ‘Banmédica’ [2] .
Estos cambios, en donde se instauró un nuevo patrón de acumulación bajo el nombre de ‘Modelo Económico’, requirieron de un ajuste en el sector de los asalariados que se denominó ‘Plan Laboral’. Las reformas fueron realizadas por el ministro de Economía de la dictadura José Piñera Echeñique, en 1978. Así, pues, cuando se realizaron las primeras reformas en el plano de la salud, en 1978 y 1979, ya se habían realizado los ajustes previos que se requerían para el éxito de los cambios. La época de las reformas había comenzado.
Una de las primeras tareas de la dictadura fue crear hábitos nuevos en la población. Y puesto que en materia de salud se trataba de crear en el usuario el hábito de pagar por los servicios que recibía y eso era algo a lo cual muchos se resistían, en 1978 se comenzó por exigir el pago de los insumos que requería la atención médica. A ese sistema se le llamó ‘facturación por atención prestada’ FAP: los trabajadores comenzaron, de esa manera, a mantener las bodegas de los servicios hospitalarios.
Las reformas de 1979
No debe sorprender que las reformas del Régimen Militar comenzaran con la dictación de un ‘decreto-ley’. Las dictaduras son gobiernos de excepción, alternativas al gobierno democrático; son, por lo mismo, gobiernos de facto o de hecho, no gobiernos de derecho. Por eso, no dictan leyes, que son normas de carácter general, obligatorio, emanadas de un Parlamento que supone el funcionamiento de partidos políticos, sino lo hace a través de ‘decretos-leyes’, es decir, normas emanadas de sí misma, con carácter obligatorio para quienes se encuentran bajo su tuición. Así las cosas, en 1979, procedió la triunfante Junta Militar a dictar el Decreto 2.763 que fusionó el SNS y SERMENA en una sola entidad llamada Sistema Nacional de Servicios de Salud SNSS, organismo descentralizado, con personalidad jurídica, administrativamente autónomo y con patrimonio propio, integrado por 27 organismos de salud de los cuales 26 estarían encargadas de conceder servicios preventivos, curativos y promocionales a la comunidad en las zonas geográficas correspondientes. De aquellas unidades dependerían los 188 hospitales del país cuyas labores serían:
– Prestaciones de salud secundaria y terciaria;
– Prestaciones médicas de especialidad;
– Urgencias, exámenes, intervenciones quirúrgicas, parto y hospitalización; y
– Atención odontológica.
A través de ese mismo decreto se crearon, además, el Fondo Nacional de Salud FONASA (a partir de la antigua tesorería del SNS), el Instituto de Salud Pública ISP y la Central de Abastecimientos del SNSS CENABAST.
El Fondo Nacional de Salud FONASA debía ser la principal entidad de la salud pues tendría a su cargo la recaudación, administración y distribución de los recursos financieros del sistema en su carácter de instituto descentralizado, autónomo, con personalidad jurídica, patrimonio y organización propia.
Puede parecer extraño todo ello, pues la política aplicada por la dictadura debía ser la disminución en importancia de los organismos públicos y la reducción del tamaño del Estado; no obstante, el decreto en comento colocó todas esas instituciones bajo la supervigilancia del Ministerio respectivo estableciéndose como obligación de éste el diseño de políticas y programas de salud, la coordinación de los organismos bajo su mando y, finalmente, supervisión, evaluación y control de las políticas de salud. En un trabajo que el grupo ‘Expansiva [3] ‘ realizara en 2007, se da como posible razón de esta medida la siguiente:
«No es posible descartar que el propósito de este componente de aquella reforma fuera eliminar, al menos temporalmente, el natural afán regulador y el interés por la salud pública que hubiesen continuado desarrollándose en la burocracia ministerial y que podrían haber operado en contra de las fuerzas del mercado» [4] .
El sistema, que se manifestaba en el carácter de convenientemente descentralizado, no pudo cumplir con su cometido pues estaba a cargo de personal militar, reacio a soltar el mando, fuertemente jerarquizado y acostumbrado a ejercer control sobre la actividad de sus inferiores.
Las reformas de los años 80
Hasta 1980, aún la salud no se incorporaba al modelo de economía social de mercado; en palabras más simples, no era aún ‘negocio’. Faltaba, pues, incorporar esa actividad al mercado. Por eso, a partir de 1981 en adelante, la actividad de la salud realizó prodigiosos avances hasta transformarse en una fecunda fuente de ingresos para las empresas que se organizaron bajo su signo.
El primer paso lo constituyó la decisión administrativa de aplicar el Decreto-Ley N° 1-3063 de 1980 y ‘municipalizar’ de los Centros de Atención Primaria, organismos creados en el carácter de consultorios dependientes del SNSS, encargados de la atención de las embarazadas, de los niños hasta la edad de 14 años, del adulto mayor y de la planificación familiar. Entre los años 1981 y 1988 se traspasó un porcentaje equivalente al 70% de dichos centros de atención primaria, del SNSS a las municipalidades.
El segundo paso lo constituyó la dictación tanto del Decreto-Ley N° 3.626 como del Decreto con Fuerza de Ley N° 3. El primero creó los Institutos de Salud Previsional ISAPRE; el segundo reglamentó su funcionamiento.
La creación de las ISAPRE constituyó una reforma de envergadura en el sistema de salud: constituyó, en definitiva, la transformación del ‘servicio público’ en ‘negocio’. Cristián Aedo lo explica de la siguiente manera:
«Con la creación de las ISAPRE se promueven cambios culturales de importancia en el país. En primer lugar, se introduce la noción de que la salud es un bien que requiere de un pago. En segundo lugar, se reconoce al lucro en salud como legítimo y necesario para promover la llegada de capitales y tecnología privada con el objetivo de obtener mejoras en la salud de la población. En tercer lugar, al permitir libertad de elección entre los sistemas público y el recién creado sistema privado de ISAPRE, se eliminan en parte los subsidios cruzados como una fuente de financiamiento de la salud pública» [5] .
El cambio se realizó bajo el signo de la libertad, signo que había, además, permitido explicar las otras innovaciones acometidas por el Régimen Militar en otras materias. Se argumentó que, con ese sistema, el trabajador podría elegir libremente al facultativo y al establecimiento de su elección optando entre comprar el seguro obligatorio (FONASA) o el sistema privado de salud (ISAPRE). Y puesto que, al desaparecer las Cajas de Previsión, se había abolido el impuesto que el patrón pagaba a aquellas como parte del sueldo del trabajador se recargó a este último con un 4% sobre su ingreso imponible a favor de las ISAPRE, cotización que en los años siguientes se elevaría al 7%.
En 1981, no obstante, hubo otro hecho significativo: el sistema de pagos por insumos durante la atención médica, establecido en 1978 para los hospitales, se hizo extensivo a todos los centros de atención primaria (municipalizados), con lo cual, a partir de ese momento, obreros y empleados comenzaron a mantener el sistema de salud. Este sistema se llamó ‘facturación por atención prestada en establecimiento municipal’ FAPEM.
Había, no obstante, un vacío que llenar. La constitución de Ortúzar y Guzmán, de 1980, establecía el derecho a la salud y era necesario compatibilizar esa disposición con la práctica. Por eso, en noviembre de 1985 procedió el Régimen Militar a dictar lo que se conoció como Ley N° 18.469 que procedió a regular la protección de la salud y a crear un régimen de prestaciones de carácter preventivo y curativo para los que cotizaban tanto en las ISAPRE como en FONASA.
Entre los años 1982 y 1986 no faltó sangre en los hospitales. La situación de gran parte de la población era tan desesperada que muchos pobres llegaban a vender su sangre como única forma de sustento; algunos de ellos se desmayaban en los propios centros hospitalarios cuando concurrían a vender su producto pues lo hacían con demasiada frecuencia. En ese período, además, las privatizaciones se multiplicaron instaurándose el derecho de los centros hospitalarios de negarse a atender las urgencias sin previo pago del servicio [6] .
La última de las reformas al sistema de salud fue aquella a la que nos refiriéramos brevemente en un párrafo anterior: el porcentaje del 4% establecido para financiar a las ISAPRE subió, en 1986, a un 7%, porcentaje que hasta el día de hoy se mantiene. Sin embargo, y luego de la reforma hecha en el año en curso, a partir del mes de octubre pasado dicha cotización ya no se cobra a los jubilados que ganan menos de 250 mil pesos; este beneficio se extenderá a todos los jubilados en 2012, con excepción de quienes reciben pensión en el carácter de exonerados. Es conveniente destacar aquí que este porcentaje jamás debió cobrarse al sector de jubilados pues éstos, por leyes dictadas durante el período que gobernó la Concertación, debían recibir atención médica gratuita.
FONASA, pues, durante la década de los 80 fue la entidad reguladora del pago de las ISAPRE.
3. EL SISTEMA DE SALUD BAJO LA CONCERTACIÓN DE PARTIDOS POR LA DEMOCRACIA
Explicación previa
Afirmamos aquí, nosotros, que el sistema de salud durante la democracia post dictatorial no experimentó cambios estructurales. Por el contrario, fueron tan sólo reformas que buscaron perfeccionar el sistema instituido bajo el Régimen Militar haciendo que muchos de los servicios se extendiesen a los sectores más desposeídos. Por consiguiente, los cambios no fueron en el carácter de reformas estructurales, sino una compatibilización entre el respeto al lucro y el derrame de beneficios desde los sectores más ricos hacia los más pobres.
Las reformas post-dictatoriales
A partir de 1990, y luego del triunfo de los sectores democráticos tras la realización del plebiscito de 1989, se abrió un nuevo período en la historia del país.
El Estado, como ya lo hemos dicho, es el organizador político de las clases dominantes; pero, a la vez, es el desorganizador político de las clases dominadas. Por consiguiente, desde el punto de vista de la estructura social, poco o nada importa que el régimen imperante sea democrático o dictatorial: la dominación se ejerce de todas maneras, aunque bajo la democracia ésta no sólo es consentida por el dominado sino, a menudo, hasta defendida como el mejor de los sistemas. Por eso, no debe sorprender que ese mismo año, y apenas instaurada la democracia, dictara el Parlamento la llamada Ley N° 18.933 que creó la Superintendencia de las ISAPRE; las ISAPRE no fueron destruidas bajo la democracia, como alguien ingenuamente pudo suponer, sino se las organizó de manera eficiente dotándoselas de una autoridad y un prestigio nunca antes vistos en el ámbito de la salud; pero, simultáneamente, se resolvió por esa vía terminar con el conflicto de intereses que existía entre FONASA y las ISAPRE.
Justo es reconocer que la democracia trajo consigo el aumento del gasto público, es decir, el gasto en beneficios sociales. Como lo señala Mario Vergara,
«[…]se duplicó -y más- el gasto per cápita en el período 1990-2000 y se mantuvo la cobertura de la seguridad social […]» [7]
Sin embargo, el aporte del sector laboral para el financiamiento del sistema público se mantuvo en un 14% en tanto el ‘costo de bolsillo’ [8] estuvo alrededor del 27%, cifra que debemos considerar como bastante alta.
Que el gasto público haya aumentado significativamente no quiere decir que todos esos dineros hayan ido a parar a manos de los necesitados; la burocracia, el aumento indiscriminado de asesores ministeriales y sectoriales, consumió gran parte de ese aumento, aunque justo es reconocer que hubo notables avances en salud.
Las reformas también se extendieron a otros ámbitos. Por una parte, se trató de facilitar el pago por prestaciones médicas reemplazándose el FAPEM por un sistema en donde las personas estarían adscritas al mismo y, tratándose de los consultorios y centros de atención, se reemplazó el FAP por un ‘pago asociado al diagnóstico’ PAD en combinación con un ‘pago prospectivo por prestación’ PPP. Pero reformas significativas al sistema general de la salud en Chile no las hubo. Por el contrario, las empresas aseguradoras aumentaron su participación en el mercado de la salud. El lucro continuó siendo el motor principal de la salud y el derrame de beneficios, cuando era posible, su factor de combustión.
En 1995, el Congreso Nacional, decidió modificar la Ley N° 18.933. Se ampliaron ciertos beneficios, se flexibilizó el cambio de ISAPRE y se dictaron algunas normas relativas a los excedentes de la cotización. Nada más. El sistema permaneció igual, aunque sí se complementaron las reformas con mejoras en cuanto a la relación de FONASA con los prestadores de salud.
Hacia el año 2002, el gasto per cápita de FONASA alcanzaba un 54% del correspondiente a las ISAPRE.
Tres años más tarde, el Congreso despachó la Ley N° 19.966 que estableció el Régimen General de Garantías en Salud GES que, en un principio se conoció bajo el nombre de Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas AUGE. Los beneficios otorgados por esta ley comenzaron a regir a partir del 1 de enero de 2005, pero se extendieron sólo a quienes cotizaban en FONASA o alguna ISAPRE. Si bien es cierto que, en sus comienzos, esta ley abarcó enfermedades cuyo tratamiento no resolvía los verdaderos problemas de salud de la población por lo que era necesario incorporar más afecciones; en 2010, ya había 69 enfermedades incorporadas al Plan, con atención garantizada.
La ley antes mencionada estableció, también que todas las personas que cotizaran tanto en FONASA como en alguna ISAPRE tendrían derecho a ir, una vez al año y en forma gratuita, a los consultorios médicos y hospitales a efectuarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades.
4. EL SISTEMA DE SALUD VIGENTE EN CHILE
Explicación previa
A la cabeza de la salud se encuentra el Ministerio de Salud o MINSAL que cuenta con una Subsecretaría bajo la cual están los ‘Secretarios Regionales Ministeriales’ de Salud o SEREMI de Salud. Bajo los SEREMI se encuentran las ‘Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez’ COMPIN. También bajo ese Ministerio se encuentran tanto la Subsecretaría de la Salud como las Superintendencias tanto de la Salud como de las ISAPRE. Existe, además, un Servicio Nacional del Adulto Mayor, como organismo dependiente de los órganos administrativos de la nación.
El Sistema Nacional de Servicios de Salud SNSS constituye la base productiva del mismo, en tanto el Ministerio se preocupa sólo del diseño, coordinación y supervisión. De ese Sistema dependen los Servicios locales de Salud (que, como lo señalamos más adelante, en estricta teoría no constituyen ‘servicios’) a cuyo cargo están los hospitales de distinta categoría y los centros de atención abierta. Pero la atención primaria está a cargo de los Centros de Atención Primaria, que ofrecen servicios curativos básicos, actividades de fomento y prevención, dependientes de las Municipalidades.
La estructura institucional de la salud como negocio
El sistema funciona bajo el régimen de seguros. Con esto queremos señalar que la estructura del servicio de salud en Chile no es de servicio sino de negocio.
En teoría, un ‘servicio’ constituye una actividad no sólo sin fines de lucro, sino de de prestación de ayuda, de solidaridad, de vínculo nacional. Y es que el ‘servicio’ se vincula estrechamente al concepto de ‘soberanía’: así, por ejemplo, cuando la Armada visita las posesiones insulares de Chile no lo hace buscando la rentabilidad de la operación que realiza, sino la necesidad de protección del territorio nacional; la soberanía sólo se consigue uniendo a los habitantes a lo largo de todo el territorio, estableciendo eficientes servicios de transporte y movilización, atendiendo a las necesidades que demanda vivir en las zonas más alejadas del centro de la nación. No otro fue el espíritu que se tuvo en vista para organizar, en los albores de la República, el sistema de los Ferrocarriles del Estado que pretendía unir al país a través de las vías férreas, llegando hasta los lugares más inhóspitos pues su establecimiento nada tenía que ver con el concepto de ‘negocio’ [9] .
El concepto de servicio terminó con el advenimiento de la dictadura que sustituyó su esencia de ‘necesidad’ por el de ‘rentabilidad’. Así, la salud hoy es un ‘negocio’, no un servicio, por más que se empleen algunas palabras similares para describirlo. Su estructura es la de una compañía de seguro. Esta estructura conforma un verdadero ‘mercado’ de seguros de la salud; de hecho, así lo denominan algunos investigadores [10] . FONASA tiene a su cargo el seguro público; las ISAPRE constituyen el seguro privado. Por consiguiente, existen proveedores de salud tanto públicos como privados para que el cotizante tenga libertad de elegir, único acto volitivo dentro del sistema. Para ello debe pagar una cotización a FONASA o a las ISAPRE de 7% de su ingreso mensual con un tope de un 4,2 UF mensuales.
Las ISAPRE están organizadas en torno a una asociación. Constituyen no un monopolio sino, más bien, como lo hace la generalidad de las empresas comerciales en Chile, un ‘oligopolio’ pues, aunque aparentan competir, se están poniendo de acuerdo, previa y permanentemente, en las condiciones que lo van a hacer [11] dentro del mercado. Sobre ellas existe una Superintendencia que controla sus actividades.
En consecuencia, en Chile el sistema de salud es un sistema mixto con amplio predominio del servicio privado por sobre el público; es más: el seguro público (FONASA) contribuye a financiar el sistema privado. Sobre el particular no existe ni ha existido voluntad alguna de introducir reformas de cierta relevancia.
Existe un hecho cierto y es que los niveles de vida en la nación han experimentado un notable avance. La generalidad de los autores atribuye esa circunstancia a las reformas en el campo de la salud. Para ello exhiben cifras que emanan de las distintas universidades, superintendencias y organismos de salud y de encuestas privadas. De si, en verdad, puede atribuirse a las reformas tal cambio es algo que requiere de una investigación más acuciosa y no tan superficial como la anotada. Las encuestas no consideran el costo de una ‘mejor’ vida en el plano psíquico: hace apenas un año se informaba que Chile es el primer país de América en el consumo de ansiolíticos y el cuarto a nivel mundial, cifras extremadamente graves desde el punto de la salud psíquica. Las enfermedades derivadas del stress han aumentado exponencialmente. La tasa de suicidios también ha aumentado y el descontento se hace sentir en todos los sectores. Los movimientos sociales que han conmovido a la nación en los últimos años no son hechos casuales, sino obedecen a causas específicas y conocidas, de sectores que reclaman por mejores condiciones de vida y bienestar.
Permítasenos aquí detenernos para entregar algunas cifras relativas al aumento impresionante de enfermedades vinculadas al estrés: si en 1955 las enfermedades cardiovasculares, tumores y accidentes representaban un 18, 7 Y 6% para cada una de ellas, en 1991 se habían elevado a 29,20 y 12% respectivamente [12] .
Terminaremos esta parte señalando que otro de los índices importantes, y al que poca o nula importancia se da, es la satisfacción que los usuarios del sistema experimentan por el funcionamiento del sistema. Al contrario de lo que podría suponerse el descontento crece y la molestia por la atención que se recibe se hace cada vez más evidente. Los movimientos sociales que periódicamente conmueven a la nación constituyen una clara manifestación de esta tendencia.
5. EL SISTEMA DE SALUD BAJO EL GOBIERNO DE SEBASTIÁN PIÑERA
Explicación previa
El gobierno de Sebastián Piñera Echeñique [13] es designado, a menudo, como ‘Gobierno de la Coalición Por el Cambio’. Tal afirmación no es efectiva; debería, más bien, denominarse ‘Gobierno de la ‘Alianza Por Chile’, a pesar, incluso, de las multiples contradicciones que existen entre las organizaciones políticas que conforman esa alianza.
Piñera es un personaje de las finanzas que accedió a la primera magistratura de la nación, entre otras circunstancias, en medio de una serie de escándalos hospitalarios producidos durante el gobierno de Michelle Bachelet, especialmente el caso conocido como ‘escándalo de las licencias médicas’ [14] . Este hecho es importante: va a gravitar enormemente en la decisión de traspasar la concesión de las licencias médicas de una institución a otra, como parte de las reformas al sistema de salud en Chile.
El caso de las COMPIN
El sistema de concesión de licencias se encuentra entregado a una entidad denominada ‘Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez COMPIN». Tal organización se encuentra regulada por la Ley N° 19.937 que facultó a las llamadas Secretarías Regionales Ministeriales SEREMI de Salud a «organizar y apoyar bajo su dependencia a las COMPIN». En efecto, las SEREMI se habían establecido en cada una de las regiones del país; resultaba muy conveniente para la dirección política de la nación dejar a las COMPIN bajo la tutela de las SEREMI en los mismos lugares donde éstas funcionaban.
Las COMPIN pueden ser definidas como unidades técnico-administrativas encargadas de constatar, evaluar, declarar o certificar el estado de salud, la capacidad de trabajo o recuperabilidad de los estados patológicos permanentes o transitorios de los trabajadores, con el objeto de permitir a éstos la obtención de beneficios estatutarios, laborales, asistenciales o previsionales.
En manos de las COMPIN se encuentra, pues, la facultad de conceder o no licencias médicas. La concesión de licencias médicas falsas o carentes de verdad hace a dichos organismos directamente responsables de la ocurrencia de esos hechos. Así lo ha entendido la nueva coalición gobernante. Y puesto que las COMPIN dependen del gobierno de turno, puede presumirse con fundamento que algunos de sus funcionarios, más que funcionarios técnicos, son políticos que se han dedicado a proteger los intereses de otras personas estrechamente vinculadas a ellos. Así, el llamado ‘escándalo de las licencias médicas’ parece haber dado oportunidad al gobierno de Sebastián Piñera para iniciar el desmantelamiento de las COMPIN bajo la excusa de reducir el tamaño de la burocracia estatal y trasladar esas funciones a FONASA a través de la creación de una verdadera ‘contraloría’ de la salud [15] .
Puede, por consiguiente, suponerse que la presentación hecha por el gobierno de Piñera de un proyecto de ley que se encuentra, actualmente, en el Parlamento tiene como fundamento los hechos más arriba anotados. Dicho proyecto ha sido aprobado por la Cámara de Diputados y ha pasado al Senado para su trámite final en medio de las protestas de las organizaciones sindicales [16] . Podemos decir aquí que, en consecuencia, el problema del traspaso de las licencias médicas del COMPIN a FONASA no es de carácter técnico sino más bien ha de vinculársele al problema del desempleo o, más exactamente, al despido arbitrario de personal estatal. No puede descartarse, sin embargo, la posibilidad que sea una forma, también, de proceder a la privatización del sistema de otorgamiento de licencias médicas; pero ello es una posibilidad, no una certeza.
El Plan Nacional de la Salud
En 2010 se realizó la llamada ‘Encuesta Nacional de Salud’ cuyas conclusiones más inmediatas fueron señalar que el 60% de los chilenos tiene sobrepeso y padece de obesidad, existe consumo excesivo de alcohol y un 40% tiene el hábito de fumar, factores asociados al riesgo de padecer enfermedades como la hipertensión, cáncer y diabetes. La encuesta fue calificada de ‘catastrófica’ por el ministro de Salud Jaime Mañalich en el primer Congreso de Salud y Pobreza organizado por la Universidad de Chile en octubre de 2011. En esa oportunidad pudo conocerse la existencia de un Plan Nacional de Salud delineado por la autoridad ministerial.
El Plan contempla metas hasta el 2020, se llevará a cabo intersectorialmente y será dirigido por otro programa llamado ‘Programa Elige Vivir Sano’ [17] .
Según se ha informado a la prensa, el MINSAL desarrolló 9 objetivos estratégicos que se deben realizar a través de 50 metas, entre los cuales destaca reducir en un 10% los factores de riesgo que involucran el tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo, sobrepeso, etc.
Se conoce bajo el nombre de ‘Plan Nacional de Salud’ y contempla nueve ‘ejes’ [18] , que son:
1. Disminuir el número de atenciones, la frecuencia y costo de las enfermedades transmisibles [19] (pero sólo en los hospitales que son parte del sistema de salud público) y contribuir a un descenso en el impacto social y económico que tienen en la población.
2. Reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crónicas no transmisibles [20] , trastornos mentales, violencia y traumatismo.
3. Aminorar factores de riesgo relacionados con el impacto de una enfermedad en la sociedad.
4. Rebajar la mortalidad y morbilidad y mejorar la salud de las personas a lo largo de todo su ciclo vital.
5. Reducir las inequidades en salud de la población; se ampliará el acceso a la salud de la población más desfavorecida.
6. Proteger la salud de la población a través del control de los productos alimentarios.
7. Fortalecer la institucionalidad del sector salud llevando adelante el programas de reforma a la salud iniciado en 2004.
8. Mejorar la atención de la salud en el marco de respeto a la persona.
9. Reforzar la respuesta adecuada del sector salud ante emergencias de todo tipo.
Al momento de realizarse el congreso, 9 millones de chilenos sufrían de multimorbilidad [21] y sólo un tercio recibía tratamientos; nada se había dicho acerca de las reformas a las ISAPRE o al sistema de salud mismo. Y, con respecto a un ‘plan’, nada se había presentado que no fuera el indicado; de lo cual podía inferirse una interrogante: ¿tenía el gobierno de Sebastián Piñera un Plan de Salud? A intentar responder tal interrogante se orienta el acápite que sigue.
LA POLÍTICA DE SALUD EN LOS MENSAJES PRESIDENCIALES DE SEBASTIÁN PIÑERA
La política de salud de un Gobierno puede analizarse desde dos ángulos bien definidos:
a) bien desde el punto de vista de un Plan global que abarca todo el período presidencial, en los casos en que éste es presentado o se hace público, y,
b) o bien desde el punto de vista de los mensajes presidenciales que, año a año, está obligado a entregar cada mandatario al dar cuenta de su gestión, los 21 de mayo, ante el Congreso Nacional.
En esta parte del análisis, puesto que no tenemos noticia de Plan Global de Salud alguno formulado por el Gobierno, nos referiremos a la política de salud diseñada a partir de los mensajes presidenciales de 21 de mayo de 2010 y 21 de mayo de 2011. Esta circunstancia nos permitirá reafirmar nuestra opinión en el sentido de asegurar que, al igual de otros gobiernos, el de Sebastián Piñera no tiene una política de salud que no sea la de perseverar en el sentido que se ha hecho durante el período comprendido desde fines del siglo pasado y lo recorrido del actual.
A. La política de salud del gobierno de Sebastián Piñera contenida en el mensaje de 21 de mayo de 2010.
Esta política de salud consistió, fundamentalmente, en tres puntos, a saber:
a) Eliminación del 7% de cotización en FONASA para los jubilados. No insistiremos al respecto, pues ya nos hemos referido al caso en las páginas anteriores.
b) La creación de un bono de atención del Plan AUGE que, por lo mismo, se denominaría ‘Bono Automático AUGE’; este bono permitiría, incluso, en caso de no recibir ayuda del sector público, ser atendido por el sector privado. En la penúltima semana de noviembre, el ministro de Salud, Jaime Mañalich informó que las listas de espera para la atención del Plan AUGE terminaban el 30 del mismo mes, lo cual constituye un éxito de la política del bono. Sin lugar a dudas, la solución, que va en beneficio de los pacientes, irá también en beneficio del sector privado en desmedro del público.
c) Reforma a las ISAPRE. El ministro de Salud Jaime Mañalich señaló, al respecto:
«[…] se harán mejoras al fondo Inter ISAPRE y también se estudia que se pueda aplicar un plan mínimo de salud garantizado en cada ISAPRE que incluya, al menos, el AUGE y que tenga un precio adecuado para todos» [22] .
Las medidas anunciadas por el presidente de la República el 21 de mayo de 2010 pueden agruparse, miradas en detalle, de la siguiente manera:
1. Eliminación del 7% de cotización para los jubilados;
2. Terminar con las listas de espera en el AUGE;
3. Bono AUGE para el sector privado;
4. Promover la actividad física en los colegios;
5. Incentivos a colegios y proyectos contra la comida ‘chatarra’;
6. Fiscalización de FONASA a través de la Superintendencia de Salud;
7. Revisar la prima que pagan en las ISAPRES mujeres, niños y adultos mayores;
8. Regulación de las licencias médica y reforma a las COMPIN;
9. Mejorar gestión en hospitales y solucionar la falta de especialistas;
10. Construir 10 hospitales y 56 consultorios vía concesión;
11. Reformulación de CENABAST y garantizar acceso a remedios promoviendo la competencia; y,
12. Reformular objetivos sanitarios al 2020 con enfoque preventivo.
En forma clara, dos de esos anuncios estaban claramente orientados a beneficiar al sector privado en desmedro del público: la concesión del Bono AUGE para la atención en hospitales privados y la construcción de hospitales y consultorios por la vía de la concesión. Dado que el sistema público no daba abasto para atender a las necesidades de la población, se daba la posibilidad de financiar al sector privado con dinero provenientes del Estado.
B. La política de salud del gobierno de Sebastián Piñera, contenida en el mensaje de 21 de mayo de 2011.
En 2011, el gobierno de Piñera dio cuenta, en primer lugar, de lo realizado entre los anuncios del mensaje anterior y el nuevo mensaje que, en segundo lugar, contendría su política de salud para 2011 y parte de 2012.
Podemos, no obstante, resumir el proyecto de salud de ese Gobierno para el nuevo período en los siguientes puntos:
1. Fondo solidario para garantizar la atención médica de los usuarios de las ISAPRE, que implicaría un aumento en la cotización de los sectores altos;
2. Plan para garantizar la atención médica a todos los chilenos;
3. Plazos para terminar con las listas de espera en los sistemas AUGE y convencional;
4. Construcción y reparación de hospitales y centros de salud;
5. Reestructuración de CENABAST;
6. Nueva Ley de Tabacos;
7. Venta de remedios sin receta; y
8. Nueva Ley de fármacos.
No vale la pena profundizar en cada una de estas medidas. Limitémonos a señalar aquí que el plan para garantizar la atención médica de los chilenos fue criticado por el presidente del Colegio Médico de Chile Pablo Rodríguez para quien era lamentable que el mandatario no entregara mayores detalles al respecto.
«Este proyecto es muy relevante, porque creará un fondo para asegurar la atención y financiamiento en todos los hospitales públicos y así evitar que siga aumentando el endeudamiento en que se encuentran los establecimientos […]» [23] .
No deja de ser melodramática la imposición que Piñera, durante su discurso, hizo al ministro Jaime Mañalich, a quien exigió terminar con las listas de espera AUGE y convencional [24] . Esta sobreactuación que hace un presidente a un ministro, muy similar a la del patrón a su subordinado, no fue diferente a la que protagonizó Ricardo Lagos con su ministra de Salud de ese entonces, Michelle Bachelet, el 21 de mayo de 2000 cuando le exigió perentoriamente, ante el Congreso Nacional, terminar con las listas de espera en hospitales y consultorios.
TENDENCIAS QUE ACUSAN LAS POSIBLES REFORMAS AL SISTEMA DE SALUD
Las reformas que se pretenden introducir al sistema de salud en Chile no tienen como objetivo único mejorar la calidad de las prestaciones ni extender los beneficios actualmente vigentes a quienes se encuentran al margen de los mismos. Y es que la base de dicho sistema es el negocio, es decir, el lucro. Por consiguiente, si algo ha de experimentar modificaciones específicas, tales cambios deberán realizarse en estricta correspondencia con el aumento de las ganancias para quienes han tomado sobre sí la responsabilidad de entregar dichas prestaciones o conceder tales beneficios. Estas tendencias no provienen solamente del sector de la Alianza Para Chile, sino están profundamente enraizadas en la gran mayoría de los dirigentes de la Concertación. Son tendencias que cruzan verticalmente a una sociedad culturalmente mercantilista.
Por eso, no debe sorprender que, entre los inconvenientes atribuidos al actual sistema, se acostumbre a señalar como tales a:
1. FONASA tiene precios ‘distorsionados’, no cobra lo que debería cobrar, pues su labor se reduce a redistribuir sus ingresos, asignando más al que tienes menos y menos al que tiene más. Esta labor se considera como una práctica que debe corregirse.
2. El sistema público de salud cobra precios artificialmente bajos, a menudo, por debajo del verdadero costo. Implica, en consecuencia, una competencia desleal en contra de las ISAPRE que ven, con alarma, cómo sus imponentes empiezan a emigrar hacia FONASA.
3. Los precios bajo de FONASA están dirigidos, en especial, hacia el sector de personas que representan alto riesgo, como lo son los adultos mayores y quienes padecen enfermedades crónicas, práctica que, al igual de las anteriores, debería corregirse [25] .
Así, pues, las reformas deberán tender a corregir tales inconvenientes. Las soluciones se orientan, en todo caso, a perseverar en el mismo sentido, es decir, de continuar adelante con el sistema de seguros, buscando la mejor forma de mejorarlo y no abolirlo. Se trataría, en el fondo, de permitir la realización de negocios que no descuiden la preocupación de las autoridades por la población nacional o, dicho de otra manera, instaurar una política de protección de la población cuidando que ello permita obtener buenos dividendos a quienes toman a su cargo tal tarea.
CONCLUSIÓN
No existe, por consiguiente, ánimo de innovar en materia de salud. No hay ánimo alguno en torno a romper con el esquema del mercado de la salud. El paradigma de la competencia y del lucro sigue vigente y continuará de esa manera hasta que se le ponga término de manera drástica y definitiva. La idea según la cual cada persona debe pagar sus propios gastos sigue vigente y ese ha sido el pensamiento predominante desde 1990 en adelante. No hay modificación alguna que se plantee en un sentido inverso al que recorre el sistema de la salud heredado del Régimen Militar. Si existiese alguna posibilidad de introducir reformas, ellas se harán sobre la base de mejorar el ‘negocio de la salud’, optimizarlo, hacerlo más rentable y cumplir con los requerimientos del ‘cliente’ (antes, ‘paciente’), sin afectar la percepción de ganancias.
Por tanto, esta visión es compartida tanto por la Concertación de Partidos Por la Democracia como por la llamada Coalición Por el Cambio (Alianza Por Chile, en su caso): ninguno de estos pactos políticos pretende innovar al respecto, sino mejorar lo que actualmente existe. Lo cual implica seguir eternamente adelante con el sistema de la salud como ‘negocio’.
No existen, por otra parte, verdaderos ‘planes’ para enfrentar el problema de la salud. De hecho, así lo manifiestan algunos autores:
» La ausencia de un plan de salud pública aparece como una cuestión aludida por la mayoría de los autores y vista críticamente en función del alto grado de consenso existente en torno a la necesidad de adaptar los enfoques sanitarios a la nueva realidad epidemiológica. De hecho, un documento precoz en el proceso de reforma fue los Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010, editado por el Ministerio de Salud en 2000″ [26] .
Lo cierto es que el problema de la salud exige medidas más radicales. Tal vez, una mirada a lo que implica el sistema de la solidaridad podría arrojar luces al respecto. Pero eso exige terminar, de una vez por todas, con la fatalidad que significa seguir buscando soluciones al amparo del mercado.
Santiago, noviembre de 2011
[1] Esta diferencia, aunque no existe hoy en la legislación, permanece culturalmente vigente en la sociedad basada, ahora, en los estudios. Quien menos estudio tiene, debe realizar las labores más humildes y peor remuneradas. El tipo de estudio que ha de regir en el país lo determina el Ministerio de Educación y es concordante con las necesidades empresariales.
[2] En el hospital de la Caja Bancaria, además, fueron fusilados dos trabajadores.
[3] El Grupo Expansiva es una organización de estudios vinculada a la Concertación de Partidos Por la Democracia; en ella participaban, entre otros, el ex ministro de Hacienda Andrés Velasco, el cientista Alfredo Joignant, etc.
[4] Vergara, Marcos: «Reforma del sector de la salud en Chile: Avances y problemas en la implementación», En foco 112, 2007.
[5] Aedo, Cristián:»Las reformas de la salud en Chile», contenido en el libro de Felipe Larraín y Roberto Vergara ‘La transformación económica en Chile’, edición digital.
[6] Este sistema se llamó ‘sistema del cheque en garantía’: los hospitales exigían un cheque en garantía cuando no se tenía el dinero para la atención del paciente. El Hospital de la Universidad Católica fue el pionero de estas prácticas que se prolongaron casi durante todos los gobiernos de la Concertación. Algunos pacientes murieron esperando ser atendidos y ciertas madres dieron a luz sin haber recibido ayuda hospitalarias en las salas de los mismos hospitales.
[7] Vergara, Marcos: Id. (4).
[8] Se llama ‘costo de bolsillo’ al desembolso que realizan las personas para el gasto en farmacias y demás gastos no incluidos en el financiamiento del sistema público.
[9] Los Ferrocarriles del Estado llegaban desde Puerto Montt hasta Pueblo Hundido, localidad cercana a Iquique, y contaba con una extensa red de ramales cuyo funcionamiento arrojaba pérdidas que asumía el Estado pues el ‘servicio’ era un servicio: debía funcionar hasta en los lugares en donde existía un chileno que necesitaba de aquel.
[10] Véase el documento de Cristian Aedo ya citado en (5).
[11] Oligopolios son, en esencia, monopolios que coexisten en los mercados, pero que se ponen de acuerdo en los precios a cobrar por sus productos (servicios o bienes) y las condiciones competitivas que regirán en sus relaciones recíprocas.
[12] Aedo, Cristian: Obra citada en (5).
[13] Al respecto, es bueno hacer aquí una precisión: la Coalición Por el Cambio fue una alianza que conformaron cuatro organizaciones políticas: Unión Democrática Independiente UDI, Renovación Nacional RN, Partido Regionalista Independiente PRI y Chile 21; a poco de asumir Piñera, la Coalición se desarmó retirándose el PRI y Chile 21, por lo que sus únicos sustentadores son la UDI y RN que, anteriormente, adoptaran el nombre en conjunto de Alianza Por Chile. El gobierno de Sebastián Piñera, por tanto, es el gobierno de la Alianza Por Chile, no de la Coalición Por el Cambio.
[14] Necesario es recordar, además, en ese período, el escándalo de los informes de SIDA o de la sangre contaminada en el hospital de Iquique, y el de la inauguración del hospital de Talca, entre otros, en donde se falsificaron hasta los pacientes para lograr un golpe publicitario. No deja de ser paradojal la circunstancia que tales escándalos ocurrieran bajo el mandato de la presidenta Bachelet cuya profesión es de ‘médico’.
[15] Anónimo: «Gobierno anuncia la creación de Contraloría para licencias médicas de FONASA», ‘La Tercera digital de 6 de enero de 2011.
[16] Véase documento de la Federación Nacional de Funcionarios de la Subsecretaría de Salud Pública FENFUSSAP: «Traspaso de la licencia médica desde la COMPIN a FONASA: Un nuevo ataque a la clase media y los trabajadores», publicado en «The dark side of the Moon».
[17] Alvarez, Bernardita: «Plan Nacional de Salud pretende reducir en 10% los factores de riesgo […]», El Mercurio, 9 de octubre de 2010, pág. C9.
[18] Anónimo: «Los nueve ejes del plan», El Mercurio, 9 octubre 2011, pág. C9.
[19] Las llamadas ‘patologías invernales’.
[20] Diabetes, hipertensión y cáncer que tienen gran impacto en la atención hospitalaria.
[21] Enfermedades crónicas o agudas como hipertensión y diabetes.
[22] Morales, A.M. y Fernández, O.: «1.3 millón de jubilados será beneficiado […]», ‘La Tercera’, 22 de mayo de 2010, pág. 25.
[23] Pinochet, Jaime: «Fondo solidario de ISAPRE implicará […]», ‘El Mercurio’, 22 de mayo de 2011, pág. C-16.
[24] Esta orden se cumplió a fines de noviembre pasado, antes del plazo programado, cuando Mañalich anunció el término de las listas de espera en un acto público al más puro estilo populista. En esa oportunidad, pidió el ministro a los asistentes corear con él la palabra ‘Cumplido’.
[25] Aedo, Cristián: Obra citada en (5).
[26] Vergara, Marcos: Obra citada en (4).