Entrevista con el médico de familia Javier Padilla y el epidemiólogo Pedro Gullón sobre la situación del sistema de sanidad pública español, las desigualdades sociales y sanitarias y sobre cómo influyen los contextos sociales y económicos.
Pedro Gullón (Madrid, 1988) es epidemiólogo y especialista en medicina preventiva y salud pública, y Javier Padilla (Madrid, 1983) es médico de familia. En plena pandemia del coronavirus, han escrito el libro Epidemiocracia: Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo, editado por Capitán Swing. El libro reflexiona en torno a la pandemia del coronavirus pero también sobre las pandemias pasadas y las causas y los contextos sociales y políticos que propician el surgimiento de estas. La principal tesis que defienden los autores es que las epidemias sí distinguen de clases sociales. «Las personas de clases sociales menos acomodadas tienen más susceptibilidad a padecer el coronavirus, porque tienen trabajos más precarios, viven en viviendas más precarios, tienen peores condiciones de vida y, por tanto, están más expuestas a contraer el virus. Además, tienen mayor vulnerabilidad médica», señala Gullón.
El libro aparece en junio de 2020 con el impacto de la Covid-19 pero, ¿hacía tiempo que ibais con la idea de escribir algo así?
Javier Padilla: El libro fue un encargo editorial del día 10 de marzo, cuando esto comenzaba a ponerse mal. El día 13 ya teníamos un esquema, siempre mirando a la idea de que no fuera un libro de la coyuntura, sino mirando a epidemias pasadas, escrito en el contexto en que estamos pero planteando también hacia epidemias futuras.
Pedro Gullón: Solemos decir que es un libro sobre el coronavirus, pero no temáticamente. No queremos que sea un libro solo sobre el coronavirus, sino sobre todas las epidemias y sobre todo lo que ha ido pasando. De hecho, mucha información son pensamientos que ya íbamos arrastrando de antes, lo que facilitaba mucho la tarea. En una situación normal, escribir un libro en tres meses es prácticamente imposible, pero muchas ideas ya las teníamos.
Una de las ideas que defendéis es que las pandemias son más problemas sociales que médicos. ¿Por qué? ¿Cuáles son, en este sentido, las causas de la pandemia?
J.P.: Esta idea también ligada a la idea de que las enfermedades son más problemas sociales que médicos, en términos generales o, al menos, con respecto a las causas. Podríamos aludir a tres causas fundamentales para ver de dónde surgen situaciones como las pandemias actuales. Por un lado, el incremento de la invasión de ecosistemas, que se produjo muy especialmente en los últimos cuarenta años, en los años ochenta, cuando se produce una intensificación de los procesos de contacto entre humanos y animales que quizás no se daban previamente y que favorecen la aparición de enfermedades en humanos.
Por otra parte, un tema más de expansión, como sería la popularización de los transportes masivos a grandes distancias, no sólo por el turismo, sino por temas relacionados con los negocios. Y luego hay un aspecto relacionado más con la respuesta que damos, que es la constante presión sobre los sistemas públicos de salud, que hace que haya países en los que se dificulta la capacidad de respuesta a situaciones como la actual. Serían tres aspectos fundamentales que ayudan a ver un poco el marco.
P.G.: Queremos alejarnos del determinismo. Esto que hemos llamado en el libro ‘sustrato epidémico’, que se resume en estos tres factores que explicó Javier, es como entendemos que surgen las pandemias a partir de los años ochenta y más específicamente en el siglo XXI. Pero pandemias, ha habido, hay ahora y las habrá, y cada una tiene su contexto específico y su propio sustrato epidémico.
Una de las tesis principales de vuestro libro es que las epidemias sí distinguen de clases sociales. ¿Qué os lleva a sostener esta idea cuando lo que hemos oído estos meses es que el coronavirus no entiende de clases sociales?
P.G.: La idea de mostrar que el virus no entendía de clases sociales partía de una premisa que es positiva, que es mostrar la interdependencia y la vulnerabilidad humana hacia la enfermedad, pero estaba ignorando gran parte de las cosas. Esto lo podía decir igual un futbolista de Real Madrid en un chalet de 300 m², donde si uno era positivo podía aislarse bien de la familia, y lo escuchaba de la misma forma una cajera de supermercado que debe seguir trabajando durante el confinamiento, viendo a personas todo el día, y volviendo a casa y seguramente debiendo seguir cuidando de un familiar y conviviendo en un piso de 40 m² con 5 personas más.
Si analizamos estas características podemos ver, pues, como el virus sí entiende de clases sociales y esto es a distintos niveles. Uno de ellos es la susceptibilidad mayor a contraer la enfermedad. El segundo es que, además, tienen mayor vulnerabilidad médica. ¿Quienes son las personas que tienen más vulnerabilidad en términos de posible mortalidad o consecuencias más negativas? Pues las personas que tienen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las personas con diabetes, enfermedades cardiovasculares…
Curiosamente, todas estas enfermedades siguen un patrón social, por lo que las clases menos acomodadas también tienen más riesgo a coger la enfermedad, a las consecuencias médicas de la enfermedad y también más riesgo a las posibles consecuencias económicas de la crisis derivada de la pandemia. El virus entiende de clases sociales a muchos niveles.
La crisis sanitaria de la Covid-19 está generando una importante crisis económica y social. ¿Una precede a las otras o están todas interrelacionadas?
J.P.: En el libro hacemos referencia al concepto de ‘crisis matrioska’, como el hecho que unas dimensiones de la crisis que contienen otras. Sí podemos decir que hay una cierta concatenación o cronología de cómo hemos ido entendiéndolas, pero todas están relacionadas. Sí que es cierto que primero hemos pasado por una crisis sanitaria, después se ha hablado del impacto que tendría la crisis económica posterior, y ahora hay ciertos análisis que incluyen también la existencia de una crisis ecológica que atraviesa todas las demás, incluida con una crisis de cuidados que se ha hecho muy evidente en la época del confinamiento.
Pero esto no quiere decir que tengan una cronología, sino que se están relacionando en todo momento entre sí. Creo que es muy importante ser conscientes de que no podemos dar sólo una respuesta sanitaria a una crisis como la de las circunstancias actuales, porque entonces estaríamos despreciando la necesidad de respuesta económica, social, ecológica… la respuesta debe ser completamente transversal, con efectos que interaccionen con la crisis ecológica, la crisis social, con la crisis de cuidados… porque si no, nos quedaremos con una respuesta muy superficial y que, además, acabará impactando de forma preferente sólo en sectores muy concretos de la población.
También se comenta que habrá un antes y un después de la Covid-19. ¿Puede la pandemia conllevar un cambio profundo en las estructuras económicas y sociales?
J.P.: El otro día leí una entrevista a Naomi Klein donde decía que no es que situaciones como la actual per se fueran elementos de cambios de época, pero que los cambios de época se daban en situaciones como la actual. Está claro que nada cambiará sólo por lo ocurrido, pero se abre un escenario de cambio y eso parece indudable. No habríamos tenido un ingreso mínimo vital en España si no hubiera producido la pandemia. De este modo, se puede evidenciar que hay cosas que estaban presentes para poder cambiar. Lo que pase en el ámbito europeo será un elemento bastante determinante de hasta qué punto puede influir en nuestras vidas diarias los cambios posteriores que tengan lugar.
Después, hay otros elementos que están relacionados con el tema de los transportes. Parece que hay discursos que vaticinan un cambio total en los elementos del turismo. El turismo como elemento de consumo, el turismo masivo, cambiará, porque la emergencia ecológica en la que nos encontramos hará que cambie. Otra cosa es que haya que cambiar para ello o que seguimos alimentándolo hasta un momento en el que tenga que cambiar por circunstancias materiales más notables. Yo no sería tan determinista de relacionar la Covid-19 como elemento de cambio; sí sería más determinista en relacionar la Covid con el espacio en el que puede ocurrir un cambio, o no.
P.G.: De hecho, haciendo referencia a uno de los mantras que también se dice, que es que ‘esta crisis nos hará mejores’, una frase que suele repetir Javier en algunas entrevistas es que es difícil que una crisis que lleva muerte y pobreza nos vaya a hacer mejores personas.
El confinamiento mejoró la calidad del aire, lo que se notó en el medio ambiente. ¿Habremos aprendido la lección o esto habrá sido sólo un espejismo?
J.P.: Mientras no cambien las causas fundamentales, que son las que hacen que estemos en un modelo económico concreto, no cambiará nada. Yo creo que tenemos un problema si la única manera que tenemos de pensar un futuro sin coches es una pandemia. O si la única manera que tenemos de pensar en el logro de ciertas conquistas sociales es una situación con cientos de miles de muertos y con una crisis económica posterior que devastará a miles de familias. Creo que hay que pensar en futuros que vayan a parte de grandes choques de este tipo, porque son futuros que, además, ya se están planteando. Sí que es cierto que una situación como la actual puede abrir la ventana a una situación más favorable, pero las propuestas ya estaban.
P.G.: Es que, de hecho, si no atendemos estas propuestas, la ‘nueva normalidad’ se parece a la vieja normalidad pero con mascarillas, sin lugar a cambio más allá. En el libro hablamos también de la calidad del aire. Hay muchas opciones políticas que se llevan debatiendo desde hace tiempo respecto a un urbanismo saludable. Ahora quizás deberíamos aprovechar esta oportunidad para sacarlas al debate público. Ahora es el momento de sacar todas estas batallas que se llevaban hablando desde hace tiempo.
La gestión política de la crisis sanitaria de la Covid-19 ha sido diferente en los distintos países. ¿Pensáis que las actuaciones unilaterales son eficaces o hubiera sido mejor un abordaje multilateral?
J.P.: Yo creo que no hay un abordaje unilateral real, porque aunque haya una cierta ilusión que cada uno tiene soberanía para hacer lo que quiera, en la práctica no es así. Se han visto casos como el de Suecia, por ejemplo, en que se decidió tomar una medida diferente de los demás. Pensaban que iban a tener capacidad para mantener la actividad económica, pero en un mundo globalizado en el que hay una interconexión entre los diversos actores, si los actores paran, tú también tienes que parar, porque estás pedaleando sin cadena, por decirlo de alguna manera, no vas a ninguna parte.
Lo que está claro es que si se piensa en ámbitos como la Unión Europea o la Organización Mundial de la Salud como ámbitos con capacidad de gobernar y de desarrollo de políticas comunes, estas instituciones deben ponerse de relieve en situaciones como estas. La OMS ha salido malparada de esta pandemia, no tanto por sus medidas o no medidas, sino porque la gente ha visto que es una entidad con muy poca capacidad de ejecución.
Yo creo que la unilateralidad en realidad no existe, sino que lo que hacen los países es intentar navegar dentro de estas interconexiones, intentando adaptar la respuesta mayoritaria al contexto propio. Pero la mayoría de las respuestas que se han dado en los diferentes países han sido relativamente similares, es decir, cada uno ha cerrado parte de la actividad económica, la ha ido abriendo cuando ha creído que la situación estaba mejor… y después, aspectos comunes como la circulación de personas en los diferentes países se han ido pactando. Así que yo creo que el entorno material de interdependencia y conexión entre las diferentes regiones es lo que ha hecho que la respuesta no sea tan unilateral como pueda parecer y cómo algunos países han intentado vender.
Siguiendo esta misma línea, con lo que comentabas de la OMS, cree que se necesitan estructuras internacionales más fuertes y potentes?
P.G.: Está claro que el papel de la OMS ha dejado bastante que desear, en el sentido de qué capacidad tiene para coordinar. Ya no sólo en cuanto a la capacidad ejecutiva, sino en la cooperación entre los países y la ayuda humanitaria necesaria en la respuesta al coronavirus o en intentar que la respuesta sea ya no sólo con elementos comunes, sino con justicia global. Hemos llegado al momento en que más necesitábamos en el mundo la OMS, porque tenemos un sistema global que genera pandemias, pero que luego no es capaz de responder globalmente a ellas.
Llegamos a este momento con una OMS muy debilitada y que sale, además, herida casi de muerte, cuando una de las potencias mundiales, como Estados Unidos, decide retirar todo su financiación y vemos como, poco a poco, esta financiación pública, que tiene el elemento de control democrático y rendición de cuentas, es sustituido por capital privado.
Nos hemos encontrado con una emergencia sanitaria ciertamente pero, en realidad, hay emergencias cada día en muchas partes de mundo, ya sean de pobreza, económicas, medioambientales, de derechos humanos…
J.P.: En el caso del coronavirus pienso que hay dos singularidades. Por un lado, la escala. Cuando ocurrió la epidemia del Ebola fue un problema que nos incumbió sólo en el momento en que saltó las fronteras y llegó a Europa, Estados Unidos… por la otra, lo que está claro en este caso es que se ha producido una saturación de los servicios. Esta emergencia de salud pública en el ámbito global ha conseguido saturar todos los sistemas sanitarios públicos de todos los países.
Esta es una cosa muy notable. No quiere decir que no haya grandes emergencias sociales que tengan impacto en la salud, pero tienen capacidad para saturar sociedades, digamos, no servicios. La tasa de pobreza que tenemos en España, por ejemplo, seguramente tenga a largo plazo una repercusión en la población tremendamente elevada. La singularidad de la pandemia es que ha venido rápidamente, llega de golpe y satura los sistemas sanitarios, y tenemos muy pocas herramientas para enfrentarnos a ella.
Contra la pobreza sí tenemos herramientas para hacerlo, otra cosa es que no se llevan a cabo. Contra esto no teníamos herramientas para hacerle frente más que quedarnos en nuestra casa. La repercusión que ha tenido esto sobre la misma dinámica del sistema ha sido tremendamente fuerte.
En el libro habláis de la era del ‘Antropoceno’, la época en que la actividad humana ha comenzado a generar efectos masivos a escala mundial. ¿La capacidad de transformar los ecosistemas por parte de los seres humanos es el elemento característico de nuestra época histórica?
P.G.: En el libro intentamos alejarnos de esta frase que se ha repetido tanto estos meses, que dice que «el virus somos nosotros», el ser humano. Este punto de vista ecologista ha sido un análisis que han hecho muchas personas, que dicen que hay una relación con la crisis ecológica y la crisis que vivimos ahora.
En el libro intentamos virar del concepto ‘antropoceno’, desde el que es el ser humano el que modifica el entorno, al concepto ‘capitaloceno’: es el ser humano, sí, pero con las circunstancias económicas y el sistema económico existente, en este caso el capitalismo, el cual provoca esta situación de invasión de ecosistemas, que vienen aceleradas desde los años ochenta, cuando los pactos de Washington y el nuevo liberalismo provoca una aceleración aún mayor de la economía. En el contexto actual, las pandemias no se pueden intentar analizar sin plantearse las desde el sistema económico en el que vivimos los seres humanos, este ‘capitaloceno’.
En cuanto a la atención primaria, creéis que se ha hecho lo suficiente para potenciarla durante esta crisis?
J.P.: La atención primaria tiene una crisis que no es coyuntural, es estructural, desde hace décadas. Está claro que lo que no se ha hecho en una situación de crisis es cambiar la tendencia de lo que se ha ido haciendo en las décadas anteriores. Sí que creo que, al menos en la parte final de la crisis, ha habido una cierta revalorización de su papel y un cierto reconocimiento y toma de conciencia de que sin una atención primaria fuerte, el sistema no va a ninguna parte.
Pero bueno, es que salud pública y atención primaria, que son los puntos centrales desde donde se debería levantar la respuesta al coronavirus desde un sistema de salud como el nuestro, son los sectores que más recortes han sufrido en la última década. Entonces, es lógico que la respuesta que hayan podido dar haya sido más debilitada. Está claro que sin una atención primaria y una salud pública fuerte volverá a venir una nueva ola del virus que será igual o peor que el anterior.
Recientemente, hablando con compañeras de Barcelona, ??me comentaron que estaban muy cabreadas porque estaban haciendo que ellas hicieran el estudio de contactos, además de estar atendiendo los casos de Covid, las patologías habituales, las patologías que se han agravado con el confinamiento y las que están surgiendo ahora con la crisis económica posterior a la sanitaria. Está claro que la atención primaria seguirá haciendo aguas, seguirá aguantando como pueda. Hay cosas que se han ido mejorando, como es la capacidad diagnóstica en la atención primaria o el número de personal en salud pública, pero sigue siendo insuficiente con la situación actual.
P.G.: En el libro hablamos de potenciar el invisible y flexibilizar el rígido. Potenciar la invisible es potenciar la atención primaria y la salud pública como valores propios de sistema, entender que nuestro sistema nacional de salud debe pivotar sobre ellos. Y flexibilizar el rígido es porque creemos que deberíamos también de huir de montar camas de UCI sólo porque ha habido momentos en algunos lugares de España donde se han saturado las camas UCI; no tenemos por qué tener un sistema de pandemia para momentos que no son de pandemia.
Lo que tenemos que tener es un sistema hospitalario que sea lo suficientemente flexible para que en momentos de pandemia pueda transformarse. Esto es algo que se ha hecho, de manera caótica, cuando hospitales de Madrid y Barcelona han triplicado las camas de UCI. Nosotros proponemos que más que hacerlo de forma desordenada, provocando una carga en los profesionales, emocional y de trabajo enorme, que esto sea parte de un proceso organizado. Que cuando haya aumento de demanda seamos capaces de transformar diferentes lugares para tener esta capacidad de camas ante un aumento de casos. Y esperamos que potenciando la invisible nunca llegue a ser de la misma manera que lo fue en marzo.
¿Qué escenario creéis que puede haber respecto a la accesibilidad de la vacuna? Se habla de que se necesitan mínimo dos años para poder abastecer a toda la población.
J.P.: El primero será ver de qué vacuna estamos hablando, cuánto tarda en salir una vacuna que sea efectiva, segura… en segundo lugar, está en juego todo el tema relacionado con la propiedad intelectual. Si la mayoría de los esfuerzos económicos relacionados con las vacunas se están haciendo desde proveedores públicos, no puede ser que pagamos el mismo precio que si fuera una inversión totalmente privada. Y luego, ya entraríamos en temas de producción, que seguramente será el factor limitador fundamental y que habrá que ver cuántos países tienen capacidad para poner industria pública a trabajar o que las industrias privadas se puedan poner al servicio de lo público para trabajar en esta producción.
Por otra parte, hay un punto fundamental que es que, teniendo en cuenta que hablamos de una pandemia, el ideal y lógico sería ir a escenarios de justicia global, que lo que hiciéramos fuera determinar qué países y qué grupos de personas en estos países deben tener un acceso preferente según varios criterios, como la gravedad de la enfermedad, la repercusión que pueda tener la pandemia sobre economías locales, etc. Y determinar dentro de un propio país si se deben vacunar primeros los trabajadores esenciales, los ancianos…
A escala global, yo creo que no es lo deseable y es lo que deberíamos evitar, pero si tuviéramos que hacer de adivinos, seguramente podemos afirmar que vamos a un escenario de dos velocidades: una velocidad que serían los países de renta alta y renta media-alta (Unión europea, Japón, China, EE.UU., Australia …), que harían una captación inicial de la vacuna, y luego los países de renta baja o media-baja. Seguramente, la OMS u otras instituciones supranacionales intentarían que no fuera así, pero ya hemos visto cómo funcionan países como Estados Unidos, intentando comprar tratamientos como el remdesivir. Entonces, aunque quizás Perú tenga una necesidad mayor de la vacuna que la que pueda tener Holanda, está claro que Holanda no dejará que sea Perú quien acceda de forma preferente a ella, porque Holanda no rinde cuentas ante la ciudadanía del Perú ni ninguna institución global, sino que rinde cuentas ante sus ciudadanos.
Desarrollaremos un entorno de distribución de la vacuna que se basará más bien en el ámbito competitivo y no cooperativo, como ha ocurrido con los equipos de protección individual, los reactivos para tests o todos los diferentes episodios de esta primera temporada de pandemia que estamos viviendo.
P.G.: Yo quisiera añadir un punto de incertidumbre. Parece que hemos dado por hecho que tendremos una vacuna, pero habrá que ver, primero, si tenemos una vacuna y, después, la efectividad que tiene esta vacuna. Si miramos epidemias pasadas, todavía no tenemos una vacuna para el VIH, el SARS tampoco nunca tuvo vacuna, la vacuna del ébola tampoco llegó… Es verdad que hay una situación en la que ya tenemos vacunas en prueba, pero hemos tener en cuenta siempre que estos procesos científicos son largos y que, a veces, no dan el resultado esperado. Es muy probable que la primera vacuna que salga, si es que sale alguna, tenga una efectividad limitada. Creo que también puede ser problemático cuando ponemos todas las esperanzas en un elemento único que puede que no llegue. Por eso tenemos que seguir actuando con las herramientas que tenemos ahora.
Entrevista publicada originalmente en Catalunya Plural. Puedes leer el artículo completo en catalán aquí.