La salud de la población y los comentarios de Ricardo Loewe

En un comentario titulado «Ni Navarro ni Tapia«, Ricardo Loewe arremete contra Vicente Navarro y contra mí, acusándonos de pecados diversos. En lo que sigue, respondo a las críticas de Loewe en la medida que me corresponde.

Loewe comienza su alegato mencionando a diversos académicos que han investigado en temas de salud pública y afirmando de seguido que «la terca realidad» ha demostrado «lo muy alejada que está la academia de los movimientos y de las luchas sociales, aunque eventualmente pueda alumbrar el panorama». La frase es un tanto ambigua, como tantas otras cosas en el artículo de Loewe. En cualquier caso, me siento aludido en la medida en que me gano la vida trabajando en «la academia», si llamamos así a las instituciones docentes y de investigación. Ciertamente, la academia en conjunto está alejada de los movimientos y de las luchas sociales, pero eso no sirve en absoluto para descalificar a «académicos» en concreto. Por poner un ejemplo de alguien que se ha pasado la vida criticando al establishment y en ese sentido se ha vinculado claramente a diversas luchas populares, puede citarse a Noam Chomsky que, como lingüista tiene una dimensión académica incontestable. Otro ejemplo sería Albert Einstein, que siendo el físico académico por excelencia se posicionó claramente a favor del socialismo en base a razonamientos que a mi juicio siguen teniendo el mismo brillo que tenían hace medio siglo.

Entrando en concreto al tema, dice Loewe que relacionar la salud con los niveles de la mortalidad «es, además de organicista, completamente insuficiente». Y además «tampoco la morbilidad (el cociente del número de enfermos sobre la población) ni la letalidad (el cociente el número de muertos sobre el de enfermos de cierta enfermedad) nos sacan del apuro» porque «la salud se define tautológicamente como «bienestar», en tanto que la enfermedad y la muerte como recíprocas malamente dan fe de ese «bienestar». ¿Cuántas muertes y cuántos enfermos hay, que no son registrados? ¿Cuántos enfermos no dicen que lo están, como todos los enfermos mentales durante la dictadura argentina, que no estaban tan locos como para decir que estaban locos? Es terrible que a estas alturas, Tapia sea tan organicista (como Navarro) que niegue -aunque sea por omisión- las enfermedades mentales.»

Con estas afirmaciones, Loewe parece situarse muy por encima de los mortales comunes que, como quien esto escribe, estudian el fenómeno de la salud y se valen de instrumentos conceptuales desarrollados desde hace ya décadas a partir de un análisis concreto. Loewe me acusa de «organicismo», sin decir qué es ese terrible pecado. Medir la salud por los niveles de mortalidad es insuficiente, afirma con contundencia, aunque sin dar razones. Como la morbilidad y la letalidad «tampoco nos sacan del apuro», lo que Loewe parece sugerir es que no hay manera alguna de cuantificar la salud de la población de manera mínimamente contrastable y decente. Así decir que la salud de la población francesa es mejor que la salud de la población boliviana sería tan subjetivo como decir que como música el jazz es mejor (o peor) que el flamenco. Además, según Loewe es tautológico definir la salud como bienestar y por tanto, la enfermedad y la muerte «como recíprocas» (parece que del bienestar) «malamente dan fe de ese bienestar». Pero, ¿por qué malamente? Si la enfermedad y la muerte son lo contrario de la salud, ¿por qué no se puede medir la salud midiendo su contrario? Loewe parece ignorar que la investigación social a menudo cuantifica un fenómeno por ese procedimiento, midiendo su opuesto. Por ejemplo, la cobertura educativa puede estimarse midiendo la proporción de niños sin acceso a escuelas o el porcentaje de adultos analfabetos; la cobertura de abastecimiento higiénico de agua puede medirse por la proporción de hogares sin acceso directo a agua potable; y de forma similar, el nivel de cohesión social en un país puede cuantificarse por la represión, medida por la proporción de ciudadanos que está en la cárcel (EEUU ha estado muchos años en primer lugar del mundo en este indicador, seguido por Rusia). Todo esto son cosas relativamente sabidas en la investigación social, de la misma manera que lo es estimar el nivel de salud por los niveles de mortalidad, a menudo expresados por el parámetro denominado esperanza de vida al nacer, que es simplemente un índice inverso del nivel de mortalidad. Quizá para Loewe es solo de interés «organicista» indicar por ejemplo que la esperanza de vida al nacer en el 2011 fue de 80,1 años en Dinamarca, 82,5 en España, 80,9 en Grecia y Portugal y 71, 1 en Ucrania. Cifras como esas y otras que aparecen en el Cuadro 1 son la razón por la que se concluye por ejemplo que las muertes evitables son demasiado frecuentes en Ucrania y en Rusia. En otra medida, también sirven para mostrar que «hay algo podrido en Dinamarca», si se compara este país con otros países europeos. Así en 1970 la esperanza de vida al nacer de los daneses eran 73,5 años, cuando la de los españoles era de 72,9 años, o sea la ventaja danesa era poco más de medio año. Cuarenta años después, en el 2011, Dinamarca está casi dos años y medio por detrás de España. En el 2011 Portugal tiene casi un año de esperanza de vida al nacer más que Dinamarca, mientras que en el 2000 Dinamarca estaba medio año por delante de Portugal. Estas medidas «organicistas» pueden ser irrelevante para Loewe, pero no lo serán para quien tenga un interés serio en analizar la evolución de la salud de la población en esos países.

Afirmar que una cosa está mal medida a menudo se usa para cuestionar la utilidad de las cifras correspondientes, pero, ¿son o no útiles las cifras anteriores o mencionar por ejemplo que en 2011 la tasa de desempleo fue 7,6% de la población activa en Dinamarca, 17,7% en Grecia, 6,6% en Rusia, 12,7% en Portugal y 21,6% en España? Por supuesto que la investigación seria ha de ir en muchos casos más allá de los números, que a veces han de ser cuestionados porque están tan mal medidos, o tan manipulados, que no sirven para nada. Pero si no es ese el caso, el escepticismo numérico solo es indicativo de una marcada penuria intelectual.

Loewe me acusa de ignorar por omisión las enfermedades mentales. La acusación no se tiene en pie, ya que al usar la mortalidad total y las medidas de ella derivadas (como la esperanza de vida al nacer) como indicadores del nivel de salud de la población se incluyen las muertes debidas a suicidios u otras causas directamente relacionadas con la enfermedad mental. Por ejemplo las muertes por cirrosis casi siempre se dan en personas con alcoholismo, que puede considerarse un trastorno mental. De hecho, medir la mortalidad total es una manera de obviar el difícil problema de cuál es «la verdadera causa de muerte» en cada defunción. Si una mujer diabética que tiene problemas de alcoholismo y que reside muy alejada de servicios que puedan brindar atención sanitaria muere por una pulmonía en un posparto, ¿cuál es la verdadera causa de muerte?

Cuadro 1. Esperanza de vida al nacer (años) en varios países europeos desde comienzo de siglo al año más reciente disponible
Año	Albania	Dinamarca	España	Grecia	Portugal	Rumania	Rusia	Ucrania
2000	74.9	77.2	79.5	78.2	76.8	71.3	65.4	67.9
2001	77.2	77.3	79.8	78.6	77.1	71.3	65.3	68.1
2002	76.4	77.3	79.9	78.8	77.3	71.0	65.1	67.9
2003	75.8	77.6	79.8	78.9	77.5	71.3	64.9	67.8
2004	76.2	78.0	80.5	79.0	78.3	71.9	65.4	67.7
2005	.	78.4	80.4	79.3	.	72.2	65.4	67.3
2006	.	78.5	81.2	79.8	.	72.7	66.7	68.0
2007	.	.	81.2	79.6	79.2	73.3	67.6	67.7
2008	.	.	81.5	80.1	79.4	73.5	68.0	68.1
2009	.	.	81.9	80.3	79.6	73.6	68.8	69.7
2010	.	.	82.3	80.7	80.1	73.8	69.0	70.3
2011	.	80.1	82.5	80.9	80.9	.	.	71.1
Datos de la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud (http://data.euro.who.int/hfadb/)

Loewe expone algunos datos que a su juicio son «de conocimiento público» (por tanto no hace falta dar fuentes ni referencias). Por ejemplo, nos dice que «en 1973 los médicos en Israel hicieron una huelga que duró un mes y durante ese tiempo, la mortalidad bajó en un 50%. Un par de años después, un paro de dos meses hecho por médicos en Bogotá dejó una reducción de un 35% en muertes. Y durante una reducción de trabajo de los médicos en Los Ángeles, el número de muertes bajó en un 18%».

Al leer estos datos «de conocimiento público» (cuya procedencia yo desconozco, quizá Loewe está mucho mejor informado que yo en esta temática) uno pensaría que lo que Loewe sugiere es que la atención sanitaria es causa de muertes y que cuando la prestación de servicios médicos cesa por una huelga del personal sanitario, la mortalidad disminuye, lo que sería indicativo de que la atención médica provoca más muertes de las que evita. Pero no, no es así, Loewe nos saca de esa idea cuando de seguido afirma que es obvio «que la salud «mejora» cuando los servicios estadísticos -vinculados con la atención médica- empeoran.» Así pues, lo que viene a decir Loewe es que la disminución de la mortalidad en esos casos se debe a que no se registran las defunciones. Esto que Loewe no afirma, pero sugiere, es básicamente una simpleza si se pretende hacerlo pasar como explicación general de los cambios de la mortalidad (y de la esperanza de vida al nacer) en países europeos. Hay acuerdo general de que en los países miembros de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud las muertes se registran debidamente y por tanto las tasas de mortalidad o las cifras de esperanza de vida al nacer son razonablemente comparables. Los registros de defunción tienen muy poco que ver con las actividades médicas, al menos en los países que yo estaba discutiendo en mi artículo, y sugerir que la mortalidad puede bajar en una huelga médica como consecuencia del subregistro de defunciones es un disparate que no vale la pena discutir.

Lo que es curioso, sin embargo, es que Loewe apunta a un fenómeno muy interesante que luego sale de su campo visual. La atención médica puede ser de hecho causa de muerte y, de hecho, lo es en muchos casos. En 1999 el Instituto de Medicina de EEUU (una institución eminentemente «académica») publicó un informe según el cual cada año se producen en EEUU unas 100,000 muertes causadas por malpraxis médica, es decir, por errores en el tratamiento o en los procedimientos médicos. Dado que en EEUU se producen anualmente unos dos millones y medio de defunciones, esta cifra que corresponde a un 4% de todas las defunciones no es ni mucho menos una gota despreciable en un océano. De hecho, estudios más recientes indican que el capítulo que podría denominaría defunciones iatrogénicas, causadas por errores médicos y por toxicidad de medicamentos prescritos con receta (causa de muerte que ha aumentado enormemente en los últimos años) compone la sexta parte de todas las muertes en EEUU. En los países europeos donde la medicalización es menor, se hacen muchas menos cesáreas y cirugías y la gente se atiborra menos de medicamentos probablemente habrá también cifras importantes de mortalidad iatrogénica, pero mucho menores.

Loewe aporta como «dato esclarecedor» que «en Cuba hace ya rato que es insuficiente medir la salud a través de indicadores de enfermedad y muerte, por lo que usan indicadores de crecimiento, estado nutricional y desarrollo de las potencialidades intelectuales y emocionales.» Esto es muy llamativo, pues los investigadores cubanos que yo sepa siguen poniendo mucho interés en evaluar la salud de los cubanos usando los indicadores tradicionales de mortalidad general y específica por causas. Lo digo por haber sido coautor con varios investigadores, algunos de ellos cubanos, de un estudio sobre la evolución de la salud en Cuba durante el llamado «periodo especial» de la década de los noventa, en el que el cese súbito de la ayuda soviética generó una situación de importante desabastecimiento en el que, entre otras cosas, la población cubana adelgazó considerablemente, tanto por la disminución del ingreso calórico como por el aumento del ejercicio físico provocado por la escasez de transporte. El periodo, curiosamente, se caracterizó por una disminución intensa de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, diabetes y otras causas, aunque aumentó la mortalidad a algunas edades y hubo una epidemia intensa de una enfermedad ocular que se consideró debida a la falta de vitaminas en la dieta.

Loewe, que no da muchas razones, incluye en su artículo algunas proclamas, por ejemplo una consigna que dice «muy mexicana», a saber, «La salud no se vende, la salud no se da, la salud se defiende con la lucha popular». Añade de seguido que el que la salud en las comunidades zapatistas haya mejorado notablemente, en tanto la de las comunidades vecinas siga siendo deplorable, «está muy por debajo» de mi horizonte». Esto es un poco insultante y refleja un engreimiento digno de mejor causa. Dudo mucho que Loewe tenga alguna idea de dónde se halla mi horizonte, de la misma manera que yo no tengo ninguna idea de dónde está el suyo.

Loewe termina su escrito afirmando que deja para otra ocasión «el estado de salud de la población sujeta a la tortura sistemática -como en el País Vasco o en México- y los gritos de más de 130.000 ejecutados como parte del terrorismo de Estado». Loewe no dice a qué país se refiere esa cifra de ejecutados. En un video reciente dice Julio Anguita que el dato, la cifra, la cantidad son elementos que dan solidez al discurso (y lo llevan más allá de la verborrea anticapitalista que no convence a nadie y que provoca la sonrisa de los reaccionarios). Pero obviamente, pero las cifras lanzadas al buen tuntún y sin referencias pueden ser «verso» (como dicen los argentinos). Por ello daré algunas cifras sobre la salud de la población del País Vasco, ya que no tengo datos sobre la de México. De hecho, a pesar de lo que insinúa Loewe, la salud de los vascos no parece ni mucho menos peor que la de la población de otras partes del territorio español. Por ejemplo, según datos para el año 2011, la mortalidad general ajustada por edades fue en el País Vasco 463,3 defunciones por 100.000 habitantes, tasa que fue mayor que la de de la comunidad autónoma de Madrid, pero menor, por ejemplo, que la de Asturias, Galicia, Aragón, Cantabria o Extremadura, como puede verse en el Cuadro 2. En cuanto a mortalidad por suicidio, por citar alguna causa concreta que quizá pudiera estar relacionada con situaciones de tortura sistemática a las que vagamente alude Ricardo Loewe, en el País Vasco en el 2011 hubo 6,4 suicidios por 100,000 habitantes, tasa que fue, por ejemplo, mayor que la de Cantabria, Extremadura, Rioja y Aragón, pero menor que la de Andalucía, Asturias y Galicia, como muestra el Cuadro 3.

Cuadro 2. Mortalidad por todas las causas, estandarizada por edades, por 100.000 habitantes, en varias comunidades autónomas españolas, según datos de la OMS
Año	Andalucía	Aragon	Asturias	Cantabria	Extremadura	Galicia	Madrid	Navarra	País Vasco	Rioja
2007	598.4	505.8	561.9	531.5	557.8	536.8	472.7	471.3	508.0	498.9
2008	584.1	490.7	553.9	505.3	530.4	517.9	453.7	466.1	494.2	485.9
2009	563.5	482.5	540.1	491.5	534.3	514.6	439.8	443.0	484.1	452.4
2010	545.2	473.5	531.6	483.7	529.5	494.6	418.7	411.9	463.7	449.8
2011	541.1	469.6	522.6	477.5	506.5	487.7	413.0	422.9	463.3	448.4

Las polémicas son positivas para iluminar los problemas, pero para que sean productivas los argumentos han de plantearse claramente y han de darse razones sólidas para defender las ideas. Lamentablemente, no me parece que en su artículo Ricardo Loewe haya hecho ni lo uno ni lo otro.

Cuadro 3. Mortalidad estandarizada por edades, por suicidio o lesiones autoprovocadas, por 100.000 habitantes, en varias comunidades autónomas españolas, según datos de la OMS
Año	Andalucía	Aragón	Asturias	Cantabria	Extremadura	Galicia	Madrid	Navarra	País Vasco	Rioja
2007	7.8	5.9	8.1	2.2	5.6	8.8	2.3	9.0	6.5	4.5
2008	9.1	6.3	7.9	3.7	5.8	8.2	2.5	7.4	6.4	7.9
2009	8.3	6.6	8.0	4.7	5.9	9.5	2.2	8.1	6.3	7.1
2010	7.3	5.7	9.8	3.0	6.2	7.8	1.7	5.6	4.7	4.6
2011	6.9	5.2	8.2	5.4	5.2	8.4	1.9	6.7	6.4	5.4

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