Entregamos aqui de manera íntegra, el informe del perito Martín Cordero que entrega como resultado esencial el que Augusto Pinochet Ugarte puede ser procesado. El examen del Sr. Pinochet se inicia con la lectura de la ficha clínica realizada por su médico de cabecera, Dr. Coz, en presencia de los tres peritos para quienes se […]
Entregamos aqui de manera íntegra, el informe del perito Martín Cordero que entrega como resultado esencial el que Augusto Pinochet Ugarte puede ser procesado.
El examen del Sr. Pinochet se inicia con la lectura de la ficha clínica realizada por su médico de cabecera, Dr. Coz, en presencia de los tres peritos para quienes se han preparado pequeños escritorios sobre los cuales hay papel y lápiz para tomar apuntes. En la historia clínica detallada se consignan los diagnósticos actuales, la evolución del caso y los diversos tratamientos a lo largo del tiempo. Los peritos hacen algunas preguntas aclaratorias. Después de esta introducción se resuelve ver al Sr. Pinochet. Es traído en silla de ruedas por sus ayudantes a través de un largo corredor que desemboca en una terraza adyacente al gimnasio donde se realiza la pericia. Advertimos que se trata de una persona correctamente vestida y ordenada, con rostro rubicundo, que saluda con cierta amabilidad. Se inicia el examen con una apreciación de la marcha. El Sr. Pinochet es ayudado a ponerse de pie desde su silla. Comprobamos en ese momento que sufre de una obesidad de tal magnitud que hace que el manejo de su cuerpo sea muy difícil. Su marcha es lenta, con un mínimo braceo y cierta dificultad en los giros; a la vez, los movimientos asociados son escasos comparados con los de un individuo joven. Hay rigidez moderada y una ligera hipertonía. Sin embargo, todas estas son características clásicas de la marcha normal del anciano. Camina con pasos cortos, ayudado por un mínimo soporte -bastón- que cumple la función de evitar desbalances o caídas que pueden ser serias debido a su enorme peso. No obstante, el señor Pinochet puede caminar sin bastón y sin la asistencia de sus ayudantes; aunque estos tienen temor que él sufra un accidente. Su médico de cabecera piensa que pesa más de cien kilos. Estimando que es mucho más, pregunto al Dr. Coz por el peso exacto y él me contesta: «el señor Pinochet no se deja pesar». La distintas órdenes para el examen de la marcha deben repetirse en voz alta y mirándolo de frente. Situación que se explica por su evidente sordera. En todo momento aparece cooperando activamente con lo solicitado, aunque manifestando cierta irritación. Al entrar al gimnasio donde proseguirá el examen, el señor Pinochet toma asiento donde permanecerá confortablemente hasta el momento de ser examinado en la camilla. Se le pregunta si sabe dónde se encuentra. «Aquí hago gimnasia», contesta. Calcula la hora del día en forma aproximada y correcta e identifica la dirección de su casa como «los Flamencos, la Dehesa».
«Me gusta recordar paisajes olvidados»
Frente a la pregunta sobre su estado general, contesta: «Amanezco bien; otros días, pésimo». En ese momento se queja espontáneamente de cefalea. Le pregunto, entonces, ¿cuál es su mayor molestia? y me contesta: «no puedo salir como yo quisiera; caminar, por molestias físicas: los oídos». Hace un gesto de fastidio. Ante la pregunta ¿cómo transcurre su día?, responde: «desayuno, me baño, salgo a dar una vuelta, descanso en una silla. A las doce en punto le pido al enfermero que me lleve a ver la televisión. Después, almuerzo; me voy a mi pieza y vuelvo a las tres o cuatro». ¿Duerme bien?, pregunto. «En la noche tomo Dormonid. A veces despierto en la noche, despierto y empiezo a pensar hasta cuándo durarán los problemas». Me informa, también, que come en la noche y ve el canal histórico. Agrega: «me gusta recordar paisajes olvidados». Luego, y con una leve sonrisa, dice: «como poco porque estoy muy gordo». Mientras se realiza el examen, advertimos que ante algunas preguntas el Sr. Pinochet no manifiesta comprensión. Su ayudante nos indica que no tiene los audífonos puestos. Con ellos en su sitio, continúa el examen con una evidente mejoría de la comprensión y velocidad de respuesta. Contesta que sí al Dr. Ferrer cuando le pregunta si se atora a veces, y agrega espontáneamente que tiene un dolor en el brazo izquierdo, codo y muñeca, para el cual está recibiendo tratamiento de ultrasonido. Interrogado por acontecimientos recientes en el tenis -a través de la televisión- recuerda muy bien al chino Ríos. Cuando se le menciona a los tenistas de los olímpicos, contesta: «no sé. No soy aficionado al tenis». El recuerdo es adecuado para el período en que estuvo en Iquique, como también los años en que fue profesor en Ecuador donde enseñaba, nos dice, «los ramos de inteligencia logística y geografía». Preguntado acerca de las fracturas que sufrió las recuerda bien y ubica su ocurrencia temporal en forma correcta. Continúa colaborando con los test visuo-espaciales y de memoria en los cuales comete algunos errores. A propósito de la pregunta por sus nietos comenta espontáneamente acerca de una de sus hijas: «no se le ha descompuesto el cuerpo. Está delgadita, finita…». Nos mira sonriendo, se muestra complacido. A esta altura del examen dice estar fatigado y pide algunos minutos de descanso. Le preguntamos si quiere que lo dejemos solo descansando y contesta que no es necesario. Durante un período de aproximadamente diez minutos, permanece en su silla sin manifestar problemas. Se reinicia la sesión con el examen de fondo de ojo. Se comprueba en él que las pupilas del examinado son pequeñas, tiene cierta dificultad en la convergencia ocular y una pequeña limitación en la mirada superior; estas condiciones no constituyen una patología en el anciano. El perito Dr. Tapia procede a examinarlo y se vuelve hacia mí diciéndome que es muy difícil obtener una visión adecuada porque el paciente parpadea. El señor Pinochet se ríe y nos informa que cuando el Dr. Tapia se acercaba a su ojo con el oftalmoscopio, su cabello le hacía cosquillas en las pestañas y de ahí, entonces, el parpadeo. Se procede a algunos test de respuestas motoras (sacar la lengua, cerrar los ojos, tocarse nariz y oreja, etc.) que el paciente realiza en forma rápida, acertada, con precisión y acuciosidad. Se investigan algunos reflejos llamados primitivos: glabelar está presente y se agota a los seis intentos, lo cual es normal; seguimiento ocular normal (se comprueba en este momento que presenta visión doble a derecha); reflejos periorales, leve protrusión de los labios; reflejo palmo-mentoniano que se agota; presencia de reflejo de prehensión que, al verificarlo nuevamente con el paciente en la camilla y los ojos cerrados, desaparece; ausencia de reflejo tónico del pie. No se investigó reflejo nuco-cefálico. Se procede al examen neurológico en la camilla donde el paciente se encuentra incómodo por su obesidad. Mientras está de espaldas, presenta un acceso de tos, llenándosele la boca de flema. Los pacientes ancianos se atoran normalmente y esto, sumado a una disminución en el reflejo de la tos, lleva a la acumulación de secreciones en el árbol bronquial. En ese momento hace un gesto elocuente a su asistente quien le trae un pañuelo con el cual se limpia la boca. El Sr. Pinochet revela con esta acción una preocupación frente al entorno inmediato y un perfecto ajuste social. Solicita ser llevado al baño. Es ayudado a sentarse en la camilla y luego se pone de pie con ayuda del bastón. Mientras esto sucede, le informan que el baño está ocupado. Sin apremiarse, se ríe y dice, con buen humor, «me la ganaron». Durante el examen realizado hubo permanente colaboración y alerta por parte del paciente, aunque sí una cierta irritación que fluctuaba durante la entrevista. En ningún momento se constató llanto o risa forzada, ni tampoco descontrol o apremio de esfínteres. Asimismo, no presentó impersistencia motora ni perseveración verbal o motora, ambos signos frecuentes para la sospecha de la existencia de demencia. Antes de analizar los resultados de la diligencia, considero oportuno hacer una breve referencia a cinco factores que se encontraban presente durante el peritaje del señor Pinochet y que revisten importancia en la evaluación de su rendimiento:
La edad
Es un hecho investigado y verificado ampliamente que con la edad se produce una declinación cognitiva y una cierta pérdida de la memoria; se acepta también que cuando a la edad se le agregan problemas de salud física, estas capacidades se reducen a un ritmo más acelerado. Esta declinación está bien ejemplificada con los problemas sensoriales del anciano (visión, agudeza auditiva) que son una expresión del deterioro normal y esperado de funciones. Estudios poblacionales muestran también que un número considerable de ancianos normales, mental y físicamente, presentan algunos reflejos llamados primitivos y que, a esa edad, pierden su significado patológico. Podemos afirmar que la edad avanzada se asocia a un enlentecimiento de la velocidad de reacción-transmisión y latencia de las respuestas. La fatigabilidad es más rápida y compromete tanto los rendimientos motores como cognitivos. El peligro al evaluar a una persona octogenaria es tomar como patológico lo que es normal a esa edad. Lo normal no es lo contrario de lo patológico, es lo anormal lo que no es sinónimo de lo patológico.
La polifarmacia y el efecto sobre la funciones cognitivo-mnésicas
Los pacientes ancianos a menudo reciben múltiples fármacos como parte del tratamiento de sus varias enfermedades. Este es el caso del Sr. Pinochet. Esta situación se conoce con el nombre de polifarmacia. Como consecuencia de ella se produce un grave riesgo de interacción entre las drogas, así como también reacciones adversas. Sin embargo, el uso concomitante de varios medicamentos es, a veces, inevitable. El sistema nervioso del anciano presenta una susceptibilidad aumentada para los fármacos de uso común. Esto sucede en parte por una cierta incapacidad normal de excreción renal (que es naturalmente mayor en los portadores de enfermedad renal) como también porque el metabolismo es más lento. En consecuencia, su efecto es mayor y más prolongado. Es conocido que las reacciones adversas a los fármacos en el anciano se manifiestan, a menudo, en forma vaga y poco específica. Corrientemente la forma de presentación es la confusión mental. No son raras en el anciano las caídas. Las dificultades con el balance son muy corrientes en las personas de edad lo que trae como consecuencia un riesgo aumentado de caídas y fracturas. Cerca de un treinta por ciento de ancianos perfectamente sanos sufren este tipo de accidentes todos los años; la sobremedicación y, sobre todo, el uso de los diuréticos y los medicamentos psicotrópicos aumenta esta situación. El rendimiento cognitivo y la memoria pueden estar afectados a tal punto de simular cuadros demenciales, con mayor razón cuando los fármacos utilizados presentan efectos colaterales que interfieren específicamente con la función cerebral como pasamos a detallar a continuación: Citalopram (antidepresivo). Entre los efectos colaterales descritos para este fármaco se encuentran los siguientes: confusión, fallas en la capacidad de concentración, amnesia y migraña. Trazodone (antidepresivo). Entre sus efectos colaterales están los trastornos de memoria y los estados confusionales. Midazolam (sedante, hipnótico). A parte de producir agitación, somnolencia y confusión, este medicamento es conocido por producir amnesia, razón por la cual ha sido utilizado en procedimientos quirúrgicos. Los efectos de este fármaco sobre la memoria son tan considerables que más de un setenta por ciento de los pacientes mostrará un marcado déficit de la memoria de corto plazo treinta minutos después de ser administrada una dosis terapéutica; y luego de una hora, todavía un cuarenta por ciento de las personas presentará evidentes trastornos. Estamos hablando de sujetos de cualquier edad.
La sordera
La sordera, con frecuencia, conlleva una tendencia al aislamiento por parte de quien la padece (hasta un cincuenta por ciento de los ancianos normales la presentan). El intercambio fluido y natural con su entorno suele alterarse. Los sonidos de fondo se vuelven molestos e intrusivos en la conversación. Con frecuencia los ancianos desisten de utilizar audífonos en forma permanente y se irritan cuando se ven exigidos por circunstancias externas a hacerlo. Debido a esta situación, se apuran en contestar para salir del paso y esto, sin duda, puede ser causa de no rendir adecuadamente. Pero lo que es aun más importante es que la actitud de aislamiento de los sordos puede considerarse equivocadamente como apatía.
La fatiga, la obesidad y el dolor
El dolor crónico, la fatiga y la obesidad se confabulan en el anciano para comprometer su capacidad de rendimiento cognitivo-mnésico. Existen estudios importantes que demuestran que los ancianos mejoran su rendimiento neuropsicológico cuando se les da un tiempo más prolongado en la realización de tests, así como períodos de interrupción frente a la aparición de signos de fatiga. Al respecto, George W. Paulsen afirma: un octogenario feble, con una decreciente capacidad auditiva, respuestas motoras enlentecidas y una actitud de mal genio frente a las molestias de las pruebas, no es un sujeto ideal para la realización de ellas.
La depresión
La presencia de depresión puede llevar a que un examinado presente fallas en los rendimientos en los tests administrados. A este cuadro se le denomina pseudo-demencia depresiva y es una causa frecuente de confusión en la clínica psiquiátrica. ¿Qué signo tenemos de esta evidencia? Primero, figura entre los diagnósticos efectuados por los médicos tratantes; segundo, el señor Pinochet recibe dos fármacos antidepresivos; tercero, que a pesar de estar tomando estos medicamentos, no se ha observado una mejoría significativa (informe médico aparecido en el diario La Segunda, veintisiete de agosto de 2004).
«Primero, Contreras; luego, Gordon»
A pesar de las claras desventajas señaladas anteriormente, el Sr. Pinochet logra, como lo hemos podido evaluar en una entrevista concedida a una periodista de Miami, conservar un rendimiento discursivo ordenado, coherente e informativo, demostrando haber comprendido claramente lo preguntado. Esto también se hace evidente en la breve entrevista concedida al juez Guzmán el veinticinco de septiembre de 2004 (que fue suspendida no por incapacidad mental, sino por congestión y tos del entrevistado). Al respecto conviene señalar que frente a la pregunta sobre si recuerda quién fue el jefe de inteligencia durante su gestión, el Sr. Pinochet responde estableciendo un orden temporal: «primero, Contreras; luego, Gordon; después no sé». A continuación, ubica claramente a quiénes conformaban el servicio de inteligencia como servicio de mandos medios. Después, discrimina lo principal de lo accesorio (seguridad chica versus seguridad nacional); y, finalmente, señala que ciertos asuntos no le concernían en función de su alta jerarquía. Al contestar la pregunta sobre la operación Cóndor, él implícitamente reconoce que este era un plan de inteligencia. Es evidente que al hacerlo, retenía adecuadamente el contenido de la pregunta anterior o ya lo sabía de antemano. Reitera, entonces, que por su posición jerárquica, no era asunto suyo. El Sr. Pinochet no dice dubitativamente que no recuerda. Asegura, más bien, que no tendría cómo saberlo por razones que no especifica, lo cual resulta muy eficiente desde el punto de vista del interrogatorio. Respondiendo acerca de las reuniones con Contreras, las recuerda bien, así como también las motivaciones de ellas: «la situación limítrofe que se vivía con Argentina». Nos informa, además, sobre quiénes eran las personas que estaban al tanto de esa información privada y establece, entre los ministros, una jerarquía (para lo cual es necesario tenerlos en mente) entre aquellos que recibían la información y los de más abajo. Queda claro también en esta respuesta que Contreras era hombre de su plena confianza. Ante la última pregunta, el Sr. Pinochet da una respuesta tan categórica y sorprendente que creo necesario transcribirla antes de analizarla: «¿Dio órdenes al Coronel o General Contreras Sepúlveda relacionadas con detenciones, interrogatorios, torturas o desaparecimientos forzados de personas? No hay duda que el Sr. Pinochet comprende cada una de las partes de lo preguntado y contesta, restándole importancia a las torturas, detenciones y desaparecimientos, señalando que se trataba de cosas irrelevantes (él las llama cosas chicas) que, al parecer, también sus subordinados consideraban como tales. De ahí que él diga: «No me iban a informar». En todas las respuestas de este breve interrogatorio, él proclama su superioridad y jerarquía, disminuyendo, con ello, su responsabilidad frente a las materias preguntadas. Conserva, por lo tanto, una adecuación contextual, pues sabe quién, en calidad de qué y por qué le preguntan, adecuando perfectamente las respuestas a la situación comunicativa en la que se halla. La sutileza y la habilidad de las respuestas son incompatibles con un estado demencial. Debemos señalar que las respuestas a las dos preguntas iniciales del juez Guzmán son estándares de todos los ancianos perfectamente normales: «días buenos, malos; cuando lee, a veces se le queda algo, lo que me pregunta es relativo». Todos los ancianos con problemas normales de memoria tienen como el Sr. Pinochet plena conciencia de su déficit. Para la evaluación psicométrica podemos señalar lo mismo que opera para los exámenes complementarios, en tanto éstos no agotan la cuantificación posible de los comportamientos observados. La presencia formal de un síntoma no es la garantía de significado que le suponemos. La significación última y válida debe ser escogida por el clínico en función de un contexto dado y, en este caso, él es la vida cotidiana, en la cual, como todos sabemos, el Sr. Pinochet recibe visitas, opina sobre política, da entrevistas y sale a comprar. Dentro de este contexto, es importante registrar algunos de los testimonios aparecidos en la prensa sobre la vida cotidiana del examinado: el señor Pinochet se da cuenta de quienes lo han abandonado. No habla de ello, pero hace gestos elocuentes «que lo dicen todo». Comenta a sus visitantes «pude no haber regresado de Londres o haber tenido que viajar, preso, a España» y expresa, además, que «lo que más lamenta es el no poder trasladarse a Iquique, su ciudad regalona porque así se lo han recomendado, más bien, ordenado sus abogados y médicos». Es evidente que su manejo del tiempo, así como el de su organización, no han sufrido menoscabo «manda todas las tardes a alguien a comprar La Segunda al quiosco instalado en Las Brisas». «Recibe cada vez menos visitas». Y alguien muy cercano al señor Pinochet dice que esto sucede porque el ejército le ha pedido que limite las audiencias y que no hable. Su memoria aparece como muy buena cuando «comprende muy bien que se haya acordado rendir honores militares a Carlos Prats treinta años después de su asesinato». Asimismo, es capaz de opinar sobre materias políticas contingentes cuando se dice que «confía plenamente en el actual comandante en Jefe del Ejército y lo defiende de algunos intransigentes diciendo que al Comandante Cheyre le ha tocado navegar en aguas turbulentas». Refiriéndose al hecho de que se atora y a su dificultad para sentarse personas de su entorno opinan: «Claro que como es un gran actor, trata de disimular ambos problemas y siempre aparece muy compuesto, perla en la corbata incluida y pelo engominado» (La Segunda, 24 de septiembre de 2004). Para disimular hay que tener clara conciencia de lo que se desea ocultar y hacerlo en función de una finalidad «superior» (mantención de la imagen, vanidad, etc.). Lo importante es que para ello es esencial una sutil actitud abstracta, actuar «como si». Como todos sabemos, lo característico del demente en sus estados aún iniciales es su concretismo; la conservación del disimulo y la disimulación no se da en esa patología.
Pinochet es competente para defenderse
Por ello, y con los antecedentes recopilados en este informe, sería sin duda un grave error decidir que algunas fallas en algunos test psicométricos o neurológicos tuvieran prioridad en la decisión sobre la condición de una persona y que, simultáneamente y a pesar de esos errores, ella continúa con una vida donde los elementos de adaptación, autogestión, participación y funcionamiento no presentan cambio notable; excepto, a veces, el de movilidad. El Sr. Pinochet presenta un deterioro orgánico de algunas de sus funciones, deterioro que podría además mejorar si las cinco condiciones que hemos señalado anteriormente fueran parcialmente corregidas. De acuerdo a la solicitud del perito Dr. Tapia, se le practicó al Sr. Pinochet un examen de Tomografía Computarizada de cerebro sin contraste (TAC). Dentro de este contexto, debemos preguntarnos, en primer lugar, si las alteraciones que aparecen en un TAC son siempre capaces de discriminar lo patológico de lo normal. ¿Qué sabemos de los hallazgos del TAC en el anciano mentalmente sano? La bibliografía especializada muestra que en estas personas se reduce la cantidad de tejido cerebral, el cerebro se encoge, los espacios del líquido cefaloraquidio aumentan; predomina una atrofia selectiva de la sustancia blanca; los ventrículos se dilatan, los surcos corticales se hacen más amplios; se encuentran, además, frecuentes hipodensidades, a veces confluentes. A su vez, lesiones con aspecto de infarto visible aparecen en un tercio de los pacientes mayores de sesenta y cinco años, que intelectualmente permanecen normales. Estas imágenes suelen ser más habituales en los Ganglios Basales y Tálamo y ser menores de diez milímetros; esto sucede en un setenta por ciento de los casos. Es evidente que no se puede predecir la función cognitiva a partir de un TAC estándar. Asimismo, no es poco frecuente que en casos en donde existe una extensa evidencia de enfermedad cerebro vascular en los estudios de neuroimagen, se constate que estos individuos están cognitivamente sanos o con mínimas alteraciones. Por ello, este examen complementario, a mi juicio, no constituye un elemento probatorio de la existencia de un cuadro demencial que afecte al Sr. Pinochet. En consecuencia, el problema que nos plantea este peritaje es el de competencia versus rendimiento. Considero que tanto las alteraciones pesquisadas en su desempeño cognitivo-mnéstico así como el resultado del TAC no constituyen un cuadro demencial y que, por lo tanto, el Sr. Pinochet es competente para comprender, discriminar, decidir, informar y defenderse de posibles cargos como queda claramente evidenciado en este informe.