Protocolo de actuación nacional para enfrentar la COVID-19

El 11 de marzo de 2020 se confirmaron los primeros casos de la enfermedad en el país: tres turistas de la región italiana de Lombardía, que fueron hospitalizados de manera inmediata. 
Ante la presencia de la COVID-19 en Cuba se hizo necesaria la implementación de un protocolo de actuación, con alcance nacional, que contribuya a su prevención, control, al mejor manejo de los casos, así como a la protección de los trabajadores de la salud y de la población.

Para su elaboración, un grupo de expertos tomaron las mejores evidencias científicas existentes. No obstante, dada la novedad de esta enfermedad, el presente protocolo de actuación se encuentra en continua revisión y está sujeto a modificaciones según reportes clínicos, epidemiológicos y terapéuticos. El protocolo contempla dos escenarios: uno preventivo, y otro de atención a pacientes contagiados con el nuevo coronavirus en sus diferentes estadios. Cuenta con acciones que se inician en la comunidad, en el nivel primario de atención, y se continúan en aquellos centros destinados al aislamiento de contactos o personas provenientes de zonas de riesgo.

Pero para el Ministerio de Salud Pública de Cuba (Minsap), cualquier medida de prevención es poca. La enfermedad está presente en el país, de forma peligrosamente silenciosa. Continúan los reportes de pacientes asintomáticos, confirmados a la enfermedad, así como personas que desconocen cómo fueron infectados.

Por eso se hizo necesaria la implementación de un protocolo de actuación, con alcance nacional, que contribuya a la prevención, control y mejor manejo de casos positivos a la covid-19.

Para su elaboración, el Minsap adoptó las mejores evidencias científicas existentes. No obstante, dada la novedad de esta enfermedad, el protocolo de actuación se encuentra en continua revisión. Estará sujeto a modificaciones, según reportes clínicos, epidemiológicos y terapéuticos.

El protocolo contempla dos escenarios: uno preventivo, y otro de atención a pacientes contagiados con el nuevo coronavirus en sus diferentes estadios. Cuenta con acciones que se inician en la comunidad, en el nivel primario de atención, y se continúan en aquellos centros destinados al aislamiento de contactos o personas provenientes de zonas de riesgo. También se incluyen las acciones sobre el personal de Salud y auxiliar, que necesariamente tiene que laborar frente a casos de contactos, sospechosos y confirmados, incluyendo el asintomático.

¿Qué papel cumple la asistencia primaria en la lucha contra la COVID-19?

Las acciones contra la covid-19 comienzan y terminan en la comunidad. Por ello, la asistencia primaria desempeña un papel fundamental, en la identificación de personas vulnerables, en la detección de enfermos y en las acciones de vigilancia y acompañamiento de la recuperación de los afectados.

Entre las principales responsabilidades de esta área de asistencia médica, el protocolo establece:

• Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de infección respiratoria aguda en los policlínicos. 
• Disponer de los medios de protección para el personal que trabajará en la consulta diferenciada. Esto no quiere decir que el resto del personal, que labora en todos los servicios, no se proteja, pues todos están expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomáticos. 
• Realizar interrogatorio y examen físico del paciente, que permita una evaluación de este y su clasificación de caso. 
• Ejecutar la pesquisa activa a toda la población para la identificación de casos con infecciones respiratorias agudas, así como de contactos y sospechosos.

En el caso de pacientes sospechosos, ¿cuáles son los requisitos mínimos exigidos para su aislamiento?

• Cumplir régimen de cuarentena, por lo que no se permiten visitas ni acompañantes a los pacientes. 
• Cumplir las medidas de protección individual y el manejo de los materiales y utensilios contaminados por parte del personal. 
• Poseer los medios individuales para la protección sanitaria de contención de la contaminación como nasobucos, batas y guantes, para paciente y el personal asistencial. 
• Implementar de inmediato las medidas de control de infección estándares establecidas y las precauciones basadas en la transmisión. 
• En la paciente obstétrica (gestantes y puérperas) tener en cuenta las particularidades en la paciente obstétrica.

¿Qué criterios siguen los profesionales de Salud para determinar que un paciente debe ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos?

• Presencia de algún signo de alarma o disnea creciente. 
• Uso de músculos accesorios de la respiración, tiraje intercostal o subcostal. 
• Necesidad de ventilación artificial. 
• Asociación con enfermedades crónicas descompensadas (diabetes mellitus, asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras). 
• Toda gestante o puérpera con una afección, que por su gravedad requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que, además, exista sospecha o confirmación de infección por coronavirus.

¿Son las embarazadas vulnerables a la enfermedad?

Hasta la fecha existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por la covid-19. Pero, de acuerdo con el Protocolo de actuación, no se puede afirmar que no son susceptibles.

Los síntomas y signos que suelen ocurrir en este grupo son: fiebre, mialgias, dolor de garganta, diarreas. Las neumonías las reportan como poco graves.  También se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la ventilación mecánica, y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente por cesáreas.

No obstante, a pesar de estos estudios y reportes para la covid-19, donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto periodo de tiempo, podemos extrapolar, con la máxima precaución, de optar por conductas y tratamientos anestesiológicos en las formas clínicas menos graves a las más complejas.

¿Cuáles son las consideraciones generales en pediatría?

Al ser el sars–cov-2 un virus nuevo, aún no se dispone de suficiente información que evidencie su impacto en la población pediátrica.

Aunque está demostrado que cualquier persona, independientemente de su edad, puede enfermar al contacto con el virus, los reportes internacionales confirman que pocos pacientes pediátricos son diagnosticados con la covid-19.

No obstante, el reconocimiento del paciente pediátrico enfermo constituye una prioridad en la asistencia médica. Será diagnosticado en cualquier nivel de atención, desde el consultorio del médico de familia, el cuerpo de guardia o sala de hospitalización de una institución de Salud.

¿Cuáles son los principales síntomas en los niños, y cómo se decide su ingreso?

La fiebre, la tos, la polipnea, la congestión nasal, la odinofagia, las alteraciones digestivas, específicamente las diarreas, las artromialgias y el decaimiento son manifestaciones clínicas frecuentes.

La prematuridad, el bajo peso al nacer, la desnutrición, las cardiopatías congénitas, enfermedades crónicas de la infancia, las afecciones malignas, los tratamientos inmunosupresores, sicklémicos y pacientes con ventilación a domicilio, son factores de riesgo asociados a formas clínicas severas y complicaciones.

En los servicios pediátricos de hospitalización está institucionalizado el familiar acompañante, por lo cual se requiere extremar medidas de prevención.

Debe estipularse un solo acompañante, quien debe tener permanencia, usar medios de protección y cumplir medidas de aislamiento. Si la madre u acompañante resulta enferma debe valorarse su ingreso junto al menor.

¿Cómo se previenen y controlan las infecciones durante la asistencia sanitaria a los pacientes positivos?

• Tomar estrictas medidas de higiene de las manos y respiratoria. 
• Extremar y fiscalizar medidas de protección al personal de la Salud, con la finalidad de prevenir y evitar transmisión intrahospitalaria. 
• Desinfección de la unidad del paciente, una vez trasladado a la sala, en caso de buena evolución. En ese proceso, es prioritario garantizar un traslado adecuado. 
• Si se diagnostica una infección asociada a los cuidados, iniciar terapéutica antimicrobiana, según los protocolos establecidos.

¿Cuáles son los criterios de alta clínica en el caso sospechoso?

• Los criterios clínicos: mejoría clínica y radiológica del paciente. Estar descartada la infección por la covid-19 a través de estudio virológico y se mantiene ingresado hasta completar los 14 días.

¿Cuáles son las principales medidas que debe cumplir el personal de Salud para evitar el contagio?

Los médicos y personal de Salud, que asisten a los pacientes positivos y sospechosos de portar la enfermedad son los más expuestos al contagio. El riesgo de transmisión del virus en el entorno de salas de hospitalización y unidades de cuidados intensivos es elevado.

Además, los pacientes podrían tener comportamientos impredecibles y, en un momento determinado, no cumplir las medidas de higiene respiratoria teniendo en cuenta sus edades. Ello incrementa exponencialmente el riesgo de contagio del personal de Salud.

Por ello, los trabajadores de Salud tienen que usar equipos de protección: guantes, batas de manga larga, protección ocular y respiradores o máscaras.

También deben cumplir estrictamente las normas de bioseguridad, con la finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y pacientes.

El lavado de manos es la prioridad.

Fuente: Protocolo de Actuación Nacional para la covid-19, disponible en PDF en la página web de Infomed.