Biomedicina, medicinas alternativas y eubiatría

Índice:

• La ruptura del paradigma biomédico
• Invisibilidad y dogmatismo
• Orígenes de la biologización.
• Rasgos básicos del modelo biomédico
• Biomedicina y derecho a la salud.
• Medicinas alternativas.
• Relativismo y medicinas alternativas.
• Holismo y reduccionismo.
• La huella del holísmo
• Introducción a los sistemas biológicos.
• Eubiatría: Cómo orientar la complejidad

Biomedicina, Medicinas Alternativas y Eubiatría «De la misma manera en que concluimos que no podíamos confiar las metas de la defensa nacional al complejo militar-industrial, estamos empezando a entender la inconveniencia de encomendar la medicina científica al complejo médico-industrial» Golub E.

La ruptura del paradigma biomédico

El diagnostico de crisis estructural de la Salud y la Medicina en el arranque del siglo XXI es un lugar común en todos los foros especializados (OMS, 2002) (IOM, 2007). Sin duda, un problema complejo del que se suelen dar explicaciones demasiado simples (aumento de las demandas sociales, envejecimiento, intervencionismo estatal, inadecuado uso de las tecnologías…) porque el origen de la crisis hay que buscarlo en el análisis de los determinantes de la salud y la enfermedad y en el rol de la medicina en la sociedad. Parece probable, además, que el carácter y la profunda dimensión de la crisis puedan abocar en un escenario – en el sentido epistemológico de Thomas Khun – de ruptura paradigmática. Kuhn sostiene que la historia de la ciencia transcurre a través de crisis o rupturas entre «paradigmas», modelos teóricos con una estructura de análisis y un lenguaje científico común que permiten hacer ciencia sin necesidad de estar discutiendo permanentemente los fundamentos de la investigación. Es decir, modelos conceptuales coherentes basados en supuestos y prácticas, que reconocen estructuras interpretativas, conforman la elaboración de teorías… (Kuhn, 1971)

El paradigma hegemónico de la salud y la atención a la salud en el mundo occidental es el denominado «Modelo Biomédico», la construcción social que describe el tipo de respuesta de salud y de medicina que la sociedad desea y decide sostener y recibir. El modelo biomédico es, por tanto, laherramienta teórica y metodológica – y el instrumento ideológico – con que opera la medicina en el proceso salud-enfermedad-atención. Una aproximación al ámbito de la salud que se inscribe inevitablemente, como afirma Lesley Doyal, en el marco del liberalismo económico. (Doyal, 1979)

Podemos definir el Modelo Biomédico como un abordaje de la salud y la enfermedad desde el individualismo (en contraposición a colectividad) que entiende e interviene sobre el organismo humano como una maquinaria biológica que puede ser objeto de reparación, con una orientación fragmentaria que descontextualiza a la persona de su medio social y ecológico.Es decir, una concepción biologicista y reduccionista de la ciencia, y una dimensión individual y curativa que, por su propia naturaleza, margina tanto a las ciencias sociales como a la promoción, la prevención primaria y las políticas de salud pública.

Hay que reconocer, sin embargo, que en las sociedades occidentales, la Biomedicina, pese al sustancial incremento de las medicinas paralelas y alternativas, continua siendo la forma de atención con mayor vitalidad y desarrollo, como pone de manifiesto, por ejemplo, la escalada del consumo de medicamentos de la industria químico/ farmacéutica. También es cierto que, hasta la fecha, siempre se han encontrado «soluciones biomédicas» para asegurar una expansión, invariablemente centrada en la biologización (Menéndez, 2005). Por tanto, mas allá de sus conflictos, el biologicísmo mantiene expectativas de éxito con un crecimiento que se desarrolla a dos niveles: las actividades profesionales que se generan (número de profesionales, número camas de hospitalización, número de técnicas y procedimientos, fármacos, etc.) y, por otra parte, a la progresión inducida mediante los procesos de medicalización.

La «medicalización de la vida» consiste en traer cuestiones propias de la vida diaria al ámbito y la influencia de la medicina, en convertir en enfermedad o en problema de salud no solo episodios vitales, que forman parte de la vida cotidiana, sino también los conflictos derivados de las relaciones personales o sociales. La medicalización conlleva, además, una excesiva valoración de la salud o «salutismo», como doctrina o militancia absoluta y esclavizante. Supone, por ejemplo, la «patologización» del cuerpo de la mujer, de la maternidad o del parto (que se transforma en un problema quirúrgico), de la menopausia, de la virilidad, del envejecimiento, de la infelicidad… La medicalización de la salud, una consecuencia directa de la globalización (la necesidad de expandir mercados), es un fenómeno muy relevante porque reside, en primer termino, en el control del cuerpo de las personas y, en primer lugar, de las mujeres que han sido el objeto preferente de la medicalización por la coexistencia del dominio patriarcal.

Pero, en paralelo a la expansión del paradigma, son cada día mas agudas las criticas al modelo biomédico, a su limitada efectividad sobre los problemas de salud, al incremento exponencial de los costes, a la exclusión de la prevención y promoción de la salud (las medidas que han probado mayor costo-efectividad en salud), a una relación que niega al paciente como sujeto o al ciudadano como protagonista de su propia salud, a la persistencia de graves problemas éticos… La medicina, pues, se encuentra hoy en una crisis de identidad respecto de su método y de sus objetivos, como expresa el conflicto de la racionalidad médica (Berlinguer, 1991). Si por un lado la medicina positivista muestra su hibris en la alta tecnología (trasplantes, inmuno-genética, imaginología …), por otro revela su némesis en la falibilidad médica, los límites de la tecnociencia o la inhabilitación del sujeto. Señales de agotamiento, indicativos de problemas crecientes e irresolubles desde el propio modelo biomédico, que hacen necesario aspirar a un nuevo marco conceptual de referencia y a una practica superadora de las limitaciones referidas, capaz de promover una sociedad menos medicalizada y mas saludable.

Invisibilidad y dogmatismo del paradigma

La inmensa mayoría de los médicos, y otros profesionales que trabajan en el ámbito de la biomedicina, están razonablemente satisfechos con las ideas establecidas, a menos que un problema especifico exija nuevos instrumentos conceptuales. Es decir, como se ha mencionado anteriormente, el paradigma medico lo conforman un conjunto heterogéneo de conocimientos, prácticas comunes, representaciones convenidas de la realidad, hipótesis de trabajo, etc. Esta miscelánea compleja es articulada a través de determinados supuestos que conforman el suelo desde donde se edifican los discursos de la ciencia medica, lo que Pierre Bourdieu ha denominado la «doxa académica»: las creencias fundamentales que ni siquiera necesitan afirmarse en forma de dogma explicito y consciente de sí mismo» (Bourdieu, 1999) que son aceptadas sin discusión mediante una «adhesión pre-reflexiva a los presupuestos tácitos del campo que es la verdadera censura, la más radical, la más invisible, la que todos admiten, la que está fuera de discusión, lo natural«. Este particular modo de racionalidad, que parecería más propio de las culturas no académicas, se encuentra sin embargo instalado en la dinámica de cualquier disciplina científica, como afirma Bourdieu: «Nada hay más dogmático paradójicamente que una doxa.»

En consecuencia, los fundamentos epistemológicos que conforman el modelo médico hegemónico que modula la práctica profesional, se transmiten insensiblemente de generación en generación y son recibidos y naturalizados de manera acrítica por los propios médicos, generando un «habitus científico» que se incorpora de manera inadvertida (nunca se aprende de manera consciente o deliberada) desde hace mas de 150 años de medicina científica. El «habito» se instala en la práctica profesional y promueve la reducción de la realidad al segmento que mejor se adapta a sus estrechos dominios. Se crea, de esta forma, una extensa zona de invisibilidad epistemológica recorta el campo de lo real y condena toda mirada foránea a la incomprensión, a la trivialización o a una sordera radical de los conceptos que no encajan (Bourdieu, 1999).

Los profesionales se sitúan en un universo acotado, con coordenadas preestablecidas y la imposibilidad de reconocer su propia doxosofía como base ineludible de su funcionamiento. Aunque, realmente, las raíces de este habito se encuentran diseminadas en la sociedad mediante un conjunto de representaciones que comparten el imaginario de la Comunidad. De este modo, los nuevos profesionales adoptan un estilo en su práctica y una modalidad de adquirir conocimiento que responden a una demanda social.

Por tanto, no son los hechos o los sucesos desnudos los que tienen que ser revisados o recalificados, sino el sistema de pensamiento que los hace circular como verdades sólidas y hasta cierto punto inevitables, excluyendo otras perspectivas. Si entendemos la epistemología como el análisis de los fundamentos del conocimiento (un termino que es sinónimo de gnoseología o de teoría del conocimiento, todos del ámbito de la filosofía) es latransformación de la perspectiva epistemológica la única que tiene capacidad para hacer otra lectura distinta de la realidad. Solo así se puede entender, por ejemplo, que la enfermedad es algo más que un fenómeno exclusivamente biológico, que se incorpore sistemáticamente su dimensión social, cultural y subjetiva o que los recursos terapéuticos queden exclusivamente limitados a la farmacología o a la intervención anatómica directa. Cuestiones que se originan en profundas razones epistemológicas.

Orígenes de la biologización

Galileo y Descartes son los grandes precedentes del Modelo Biomédico. Descartes en uno de sus textos de fisiología – «De homine» – y especialmente en su obra principal – «Discurso del Método» – formula las bases de la epistemología medica vigente. Descartes considera al cuerpo humano como una máquina susceptible de curación mediante el reemplazamiento o el tratamiento del órgano enfermo. Con esta orientación, la ciencia ha seguido una aproximación analítica de «divide y conquista», asumiendo que los problemas complejos se pueden resolver dividiéndolos en muestras o unidades mas pequeñas y, por tanto, mas fáciles de manejar. De ahí que este abordaje «de reducir» se haya denominado «reduccionismo». La ciencia medica ha aplicado el reduccionismo en el diagnostico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, y ha tenido tremendos éxitos pero también grandes limitaciones e insuficiencias (Ahn, 2006).

Visto en perspectiva histórica, en el siglo XIX las enfermedades infecciosas fueron las principales causantes de la mortalidad, si bien, en la medida en que fue mejorando la alimentación, la tasa de mortalidad fue en descenso. La práctica de la medicina en ese tiempo (Porter, 2004) todavía carecía de un método de investigación y de análisis que vinculase causa y efecto por lo que la responsabilidad de la salud estaba fuera de las personas, en creencias populares y religiosas (en manos de Dios). En las siguientes décadas dos hechos facilitaron la transformación de la medicina:

Primero, en la disponibilidad de un método científico basado en una epistemología común de causa efecto. Esta perspectiva epistemológica, clave en el modelo biomédico, no alcanza suficiente supremacía para constituirse en paradigma hasta los inicios del siglo XIX. Los trabajos de François Magendie, y posteriormente de su discípulo Claude Bernard fueron decisivos en la ruptura epistemológica con el pensamiento médico anterior y la desvinculación definitiva con toda la tradición hipocrático-galénica y el vitalismo. Es decir, en la historia de la medicina se desarrolla un nuevo paradigma: la medicina experimental, que ha recibido la denominación por parte de la escuela de Heidelberg, de «modelo biomédico» o «científico-natural» y cuyas raíces filosóficas corresponden a la visión cartesiana – newtoniana del mundo, que ha presidido el pensamiento científico de la historia occidental (Stagnaro, 2002). Una aproximación metodológica positivista y reduccionista de la realidad que hizo desaparecer a los médicos filósofos de antaño y que piensa en la enfermedad antes que en el paciente, en los síntomas antes que en las causas, en las causas individuales antes que en las sociales y en las enfermedades orgánicas antes que en los trastornos funcionales.

El estudio de las relaciones biológicas de causalidad ha tenido como punto de partida los postulados establecidos por Thomas Koch en la etiología de la tuberculosis y el ántrax, posteriormente generalizados al resto de las enfermedades. Los postulados se basaban en la afirmación inequívoca de causalidad, en que la causa fuera a la vez necesaria y suficiente (relación uni-causal y univoca) (Susser, 1996.) Ocurre, sin embargo, que incluso en la patología infecciosa, muchas enfermedades incumplen estos criterios, como ocurre con el Helicobacter pylori, la enfermedad meningocica, la amebiasis o los portadores crónicos asintomáticos de infecciones. De la idea de causa determinante, a través de Sir Austin Bradford Hill, se pasa a la noción de causa contributiva y de probabilidad. Bradford Hill, en 1955, propuso otras bases para superar las insuficiencias de los postulados de Koch, que rápidamente fueron aplaudidas y consensuadas por la comunidad científica internacional. Su primera aplicación exitosa fue probar la asociación causal entre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón. Sin duda un gran avance, pero dentro de una estrategia neopositivista y lineal, carente de la necesaria perspectiva de «complejidad». No se trata de negar la causalidad lineal pero es incuestionable que en la mayoría de las ocasiones la causalidad surge en un marco topológico de redes e interacciones no lineales.

Más allá de la Medicina, el fundamento epistemológico del paradigma científico es la experiencia, que una vez sometida a control y demostración, permite alcanzar la certeza (o medida de todo conocimiento). Con este supuesto se desarrollaron leyes y ecuaciones predictivas, deterministas y exactas, con la convicción de que todos los fenómenos naturales y las relaciones entre ellos, podían ser descritos por ecuaciones cuantitativas y lineales. En el caso de la Física, esta concepción determinista de causa efecto, entro irreversiblemente en crisis con el principio de incertidumbre de Heisenberg y la irrupción de la Física cuántica.

Y en segundo lugar, con el desarrollo de programas de Salud Pública que establecieron relaciones entre cuestiones ambientales (calidad del agua por ejemplo) y niveles de salud (higienismo público), que fue el origen de la epidemiología social y la principal contribución del marxismo en el ámbito de la salud, pero que, en ultima instancia, respondía a los mismos postulados epistemológicos. Aunque, en realidad, las políticas higienistas fueron muy efectivas para la salud / enfermedad, mucho más que la medicina asistencial, si bien esta ultima fue ganando en ascendencia hasta conseguir el monopolio de la medicina alopática sobre las instituciones de salud (con el informe Flexner – 1910 – como referencia fundamental). Una elección que probablemente se ha debido a razones políticas, sociales y económicas mas que a razones de salud ((Hansbrouck, 1996).

La irrupción en el siglo XX de las biotecnologías a través del extraordinario desarrollo de la investigación biológica y de las tecnologías provenientes de otros campos de la ciencia (física, matemáticas, química, informática…) ha sido determinante en la construcción del paradigma médico contemporáneo y en su desarrollo hegemónico (Peña, 2005). La propagación de la tecnología medica se inicia después de la primera Gran Guerra, y rápidamente se situó a la cabeza del crecimiento empresarial con la construcción de una gran industria biomédica regulada por los intereses del mercado, con beneficios con alto valor añadido. La tecnología de los trasplantes, las células madre o la terapia génica son los estandartes de este desarrollo biologicista y comercial que ha marginado otras cuestiones con indudable influencia sobre la salud: la contaminación ambiental, la calidad de vida del desarrollismo, el consumismo o la inseguridad social. Por tanto, la industria tecnológica sanitaria impulsa una dinámica política y económica muy poderosa, que frecuentemente entra en contradicción con el genuino significado de lo que es un servicio de salud.

Es indudable, no obstante, que el ámbito científico- técnico y el industrialismo no fueron los únicos factores del Modelo Biomédico. Otras causas de orden social, político y cultural también han contribuido poderosamente al proceso de biomedicalización:

• El influjo de los cambios culturales como el individualismo o el consumismo.

• El peso especifico de la industria farmacéutica y su capacidad de monopolizar (y sesgar) la investigación sanitaria y la formación continuada de los médicos.

• El declive del Estado de Bienestar en los países centrales y su deterioro completo de lo poco que existía en los países periféricos, con la consiguiente aparición de recortes e insuficiencias en los presupuestos de salud y mayores espacios para el sector privado.

• La mercantilización creciente de la medicina, entendida la salud como una mercancía (y no como un derecho y una inversión del Estado) y que, como ya se ha referido, tiene efectos convergentes y sinérgicos con la biomedicalización.

Rasgosdel modelo biomédico

La medicina heredera del pensamiento cartesiano ha promovido la escisión del sujeto, la distinción rígida entre lo objetivo y lo subjetivo, la ilusión de una aplicación neutral y objetiva, desprovista de historicidad y modulaciones culturales, que hace posible el mito de la objetividad total, pura e incontaminada. En este modelo biomédico hegemónico se han analizado múltiples rasgos estructurales, entre ellos el biologicismo, la a-sociabilidad, la a-historicidad, el a-culturalismo, el individualismo, la orientación curativa y pragmática, la relación asimétrica y subordinada médico / paciente, la exclusión del saber del paciente, la profesionalización formalizada, la identificación ideológica con la racionalidad científica, la mercantilización de la salud /enfermedad, la tendencia a la medicalización de los problemas, la tendencia a la escisión entre teoría y práctica… Hasta treinta características han sido descritas (Menéndez, 2005) en este modelo positivista, cuyo máximo exponente es el ya reseñado «Informe Flexner», que ha guiado todo el desarrollo ulterior de la medicina académica occidental en la investigación, la enseñanza y la asistencia. Los rasgos fundamentales del modelo biomédico son los siguientes:

1. Biologismo y reduccionismo. Sin duda los rasgos estructurales dominantes de la biomedicina, no solo a nivel ideológico / técnico sino también porque constituyen el fundamento científico del diagnóstico y del tratamiento. El biologismo opera con la confianza absoluta de que sus presupuestos se corresponden con la realidad, a pesar de que la ciencia medica asienta sobre hallazgos de un numero relativamente reducido de casos y es común que muchos resultados sean contradictorios. Por ejemplo, un reciente meta-análisis en pacientes de UCI, concluía que la infusión de albúmina aumentaba la mortalidad el 4% con respecto a las soluciones de cristaloides (lo que supuso la exclusión de esta molécula de la practica clínica), pero un estudio posterior, más amplio, no observaba diferencias, incluso la albúmina mostraba mejores resultados en pacientes sépticos aunque peores en traumatismos cráneo-encefálicos… (Singer, 2005) Es decir, la experimentación biológica tiene serias limitaciones, en buena medida porque los estudios se apoyan en un numero reducido de observaciones y por la descontextualización del conocimiento medico.

Un factor biológico único que contempla el organismo como una colección de componentes que se aíslan individualmente para observar su comportamiento, igual que un mecánico con un coche averiado. La enfermedad se trata identificando el componente individual averiado: para la infección, el agente patógeno; para el cáncer, el tumor; para la hemorragia digestiva, el vaso que esta sangrando… Esta es la practica medica actual que asume que la información de una parte individual atomizada es suficiente para explicar el todo. Pero hay circunstancias en que la interacción compleja entre las partes no se puede predecir por la investigación exclusiva de las partes. Este es el denominador común de los fracasos de la medicina actual (Peña, 2002). La dimensión biológica es, asimismo, el núcleo de la formación profesional del médico. El aprendizaje se basa en contenidos biológicos, excluyendo otros factores. Lo mismo ocurre con la investigación (los avances de la genética ha reforzado aún mas esta tendencia).

En su aplicación practica, la tendencia biologista explica la prioridad de la atención clínica y hospitalaria, la orientación individualizada o la subordinación de la salud pública a la figura del médico sanitarista, el principal agente de salud, incluso en un marco socioeconómico en el que el estado de bienestar social es el principal proveedor de las políticas públicas de salud. El biologismo es también el criterio fundamental de diferenciación con las otras formas de atención, y aunque en algunas cuestiones puede tomar en consideración aspectos psicológicos y sociales, la tendencia es a subordinarlos o excluirlos en relación con la dimensión biológica.

Algunos sesgos reduccionistas de la practica medica son evidentes. Por ejemplo, el enfoque de la homeostasis, popularizado por W. Cannon, que ha supuesto uno de los mayores avances teóricos de la Medicina: el principio de preservar la estabilidad y la constancia como respuesta ante cualquier agresión, lo que ha llevado incluso a modificar el concepto de enfermedad que paso a definirse como un fallo de los mecanismos de la homeostasis. Pero este principio se ha visto afectado por la visión reduccionista de devolver los parámetros desviados a su rango normal (hipotiroidismo, diabetes, hipokaliemia…), por la afirmación simplista de la «normalidad», por una dimensión estática de la realidad…

Sin embargo, existen pruebas de que restaurar a sus valores normales un parámetro desviado puede ser perjudicial para el sistema en su conjunto(Ahn, 2005), como ocurre con la corrección de los niveles bajos de calcio plasmático en el paciente critico o reducir la hipertensión arterial en las primeras horas de un accidente cerebro-vascular. Por tanto, llevar un parámetro a la «normalidad» puede ser perjudicial para el sistema global, desconsiderando la estabilidad dinámica que muchas veces tiene un comportamiento oscilatorio (como ocurre con los ritmos circadianos) o caótico (como ocurre con las variaciones del ritmo cardiaco.) De donde se deduce que en el modelo de homeostasis es imprescindible incluir la complejidad de los estados dinámicos, de lo contrario, los efectos de los tratamientos pueden no ser efectivos, incluso deletéreos.

Otro ejemplo es el enfoque de los Factores de Riesgo. Como refiere Ahn, la mayor parte de las veces no se puede predecir la enfermedad por lo que se trabaja sobre los factores de riesgo con un enfoque epidemiológico que en muchas ocasiones es unidimensional: «un factor de riesgo, una enfermedad»; pero esto tiene indudables limitaciones. Por ejemplo, la hipertensión arterial es un factor de riesgo conocido de enfermedad coronaria (una probabilidad dos veces mayor de padecer la enfermedad). Dado que el 70% de la población americana que no tiene hipertensión, desarrolla la enfermedad en el 30% de los casos, es la población sin el referido factor de riesgosa que crea mas casos de enfermedad. Es la llamada «paradoja de la prevención» (Rose, 1994). Como resultado de esta contradicción se ha modificado el umbral que define la hipertensión arterial. Así, en pocos años, se ha bajado el umbral desde 105 mmHg, a 80 mmHg de presión distolica. En realidad, una estrategia (con un enorme impacto sobre la salud y sobre la economía de la salud) que basa la enfermedad en un factor único de riesgo cuando la realidad es mucho mas compleja y requiere habitualmente trabajar con varios factores de riesgo, en una dimensión múltiple.

El reduccionismo también se ha trasladado al ámbito del tratamiento. De la misma forma que los problemas múltiples se parcelan en pequeños componentes y se abordan de forma individual (en la enfermedad coronaria, por ejemplo, la hiperlipemia o la hipertensión… con extensión a enfermedades coexistentes como el hipotiroidismo o la diabetes), en el tratamiento cada problema también es manejado individualmente con la consecuencia de un tratamiento aditivo que no considera la complejidad de las interacciones y su carácter no-lineal.

Es obvio, sin embargo, que el abordaje biologicista ha tenido éxitos incuestionables y no se pueden ignorar sus logros y aportaciones. Pero el biologismo, es la base de una ideología que elude o al menos confiere un carácter anecdótico a una parte de la realidad, los factores sociales (incluida la pobreza y la exclusión), culturales, psicológicos y ecológicos, es decir, que deja muy poco espacio para la información contextual.

2. Confianza ciega en la tecnología. Es la visiónmítica del progreso científico-técnico indefinido que conlleva la sacralización de las tecnologías caras, los procedimientos invasivos y la utopía de una salud absoluta y de la vida eterna.El constante cambio científico y tecnológico es uno de las propiedades que le da carácter a la biomedicina, tanto como institución como proceso social. Este cambio continuo se produce siempre en términos de éxito cientificista, de progreso técnico carente de limites, más o menos infinito, y sin la necesaria sensibilidad para detectar y explicar los cambios institucionales, culturales y económico / políticos que afectan a la medicina.

La racionalidad científico – técnica, expresada a través de la dimensión biológica, es fundamental para entender esta visión fabulosa del progreso tecnológico. La medicina y la actividad profesional se identifican con «la ciencia» – el cuerpo de conocimientos de la medicina no puede ser cuestionado – y la sociedad tiene que acatar su autoridad y, en consecuencia, la necesidad de dedicarle recursos. La Medicina es intrínsecamente «buena» y el problema se reduce a que tenga los suficientes recursos para permitir el acceso de la población, bien sin discriminaciones (abordaje socialdemócrata) o bien a través del mercado como mecanismo de selección. En el caso de la concepción socialdemócrata tradicional, la finalidad del estado de bienestar es compensar o limitar los problemas que se generan en la sociedad, con los suficientes recursos médicos y dentro de unos limites aceptables de gasto publico; pero sin entrar en el fondo del problema, esto es, sin cuestionar la relación entre salud / enfermedad y sociedad y entre medicina y sociedad (McKeown, 1990).

En realidad, la creencia ciega en la ciencia responde básicamente a funciones económicas: el sistema médico es una de las fuentes de dinero del capitalismo y de generación de negocio. Los hospitales, los seguros médicos, las compañías farmacéuticas, son industrias mayores cuyo interés gira en torno a las ganancias. Con esta perspectiva, la medicina deja de ser ciencia para convertirse en negocio. Y en este punto, de medicina negocio, nuevamente asienta en principios que convergen con los presupuestos del Modelo Biomédico: la externalización de la salud, la condición hegemónica del médico, el recurso intensivo a procedimientos invasivos y de tecnologías, la enfermedad como un problema individual, dejando de lado los valores de la solidaridad y el compartir experiencias para la creatividad y el auto cuidado.

3. El secuestro del sujeto. Se transfiere todo el protagonismo de la «curación» a factores externos. La medicina occidental es indiscutible y se desarrolla bajo el ejercicio exclusivo de una elite profesional y que atesora todo el conocimiento. La poblaciónpierde cada vez mas autonomía sobre su propia salud, mientras que, en paralelo, las industrias sanitarias son cada vez son mas rentables…

Un aspecto sustancial es la desvalorización de uno de los elementos nucleares de la medicina (Foucault, 1990): la relación medico paciente. El crecimiento del arsenal tecnológico, con una gran dispersión de información y de datos, es la explicación aducida pero no es la única ni tan siquiera la fundamental. Como explica Julian Tudor Hart, la relación médico-paciente es la base del proceso de producción del sistema sanitario y los conocimientos científicos y tecnológicos forman parte, tiene que estar incluidos en esta relación.

Es cierto que hay corrientes dentro de la propia Biomedicina que han tratado de buscar una mayor simetría en la relación medico / paciente, Pero su incidencia en los servicios de salud es mínima. La realidad es que el tiempo del paciente se ha evaporado, que se reduce el tiempo de la consulta, que la anamnesia medica casi ha desaparecido (sustituida por test analíticos y pruebas de imagen), al igual que el humanismo médico . El núcleo de la relación medico / paciente se ha trasladado a la prescripción del tratamiento (léase medicamentos) porque, en ultima instancia, la atención se dirige a la enfermedad y no a la persona. Así, por ejemplo, los problemas complejos como la forma de dormir, de vivir, de estrés, de comer… que contribuyen al desarrollo de enfermedades, permanecen sin respuesta.

4. Exclusión de la dimensión histórica, social y cultural. La exclusión de la dimensión histórica cumple la función de omitir los efectos negativos derivados de la prescripción e intervención médica. Aunque es inevitable que esta a-historicidad oculte también, en alguna medida, los grandes éxitos acumulativos generados por la intervención de la biomedicina. Es interesante señalar que una buena parte de los errores y usos incorrectos de la actuación médica han sido heredados por la población, de manera directa o indirecta, entre ellos la polifarmacia, la sustitución de la leche materna, el mal uso de los antibióticos….

Con respecto a la a-sociabilidad, pese a la demostrada y decisiva influencia de los factores sociales (de origen político, económico o ecológico) siempre se han estimado en un plano puramente académico. Se habla de la significación de la pobreza, del nivel de ingresos, de la calidad de la vivienda o de las condiciones de vida como factores que inciden en el proceso salud /enfermedad /atención; pero en realidad la medicina oficial acepta el vinculo social y político solo de forma retórica. De hecho, la medicina se ha desarrollado bajo otras influencias, bien centradas en el estudio de los condicionantes sub-individuales (microorganismos, metabolitos, geonómica, proteómica) o bien en los condicionantes conductuales individuales, siempre aislados de su contexto social. Una tendencia «apolítica» que confunde la objetividad científica con una supuesta e idílica «neutralidad social» en apoyo de una ideología, como afirma Pierre Bourdieu, en donde «la idea de una ciencia social neutra es una ficción interesada que permite considerar como científica una forma neutralizada y eficaz simbólicamente de la representación dominante del mundo social».

Aunque, quizás, la mayor marginación de la biomedicina corresponde a la dimensión cultural (Perdiguero, 2000). Actualmente, apenas quedan referencias para los factores religiosos o las creencias populares con respecto al proceso de la salud. Hasta las orientaciones salubristas mas avanzadas han olvidado los elementos culturales, incluso como indicadores de determinadas tendencias en un grupo social dado. Lo cierto es que las creencias culturales pueden suponer una oposición a la expansión biomédica, por ejemplo respecto de los programas de planificación familiar o del uso de protecciones en las relaciones sexuales, pero mientras anteriormente se pensaba como modificar culturalmente las creencias populares (los patrones culturales subyacentes), actualmente son los mecanismos administrativos y médicos los que promueven esta modificación. Es decir que el equipo de salud más que actuar sobre las condiciones culturales opera a través de acciones médicas.

5. Iatrogenia. Muchas técnicas y actuaciones medicas no solo son inefectivas sino también peligrosas y dañinas. Hasta el punto de que Ivan Illich considera que el balance de la medicina es negativo: «la epidemia de la medicina». En los trabajos de Illich, que han representado un importante avance en la sociología y la política de la medicina, la iatrogenia (el daño causado por el medico o por el sistema sanitario ) es un elemento central de sus análisis, identificando tres categorías: la iatrogenia clínica (el daño físico causado por los médicos en su intento de curar), la iatrogenia social (la adicción de las personas a los cuidados médicos como solución a todos sus problemas) y la iatrogenia estructural (la destrucción de la autonomía del paciente y la expropiación de su responsabilidad individual) (Illich, 1975).

Modelo biomédico y derecho a la salud

En el ejercicio de la Salud hay dos propuestas, de orden político y moral, claramente irreductibles: la salud como derecho humano y la salud como mercancía en el contexto de la economía de mercado. La primera es jurídicamente un derecho positivo y en consecuencia una decisión política, en la que el Estado interviene activa y sustantivamente para asegurar a toda la población no sólo la promoción y protección de la salud, sino el derecho a la atención de la enfermedad en forma igualitaria en cantidad y calidad, con independencia de la situación social, territorial, económica o cultural.

En cambio, para la segunda posición, la salud entra en el sistema de oferta y demanda. En término jurídicos es un derecho negativo, el Estado simplemente tutela en alguna medida las políticas de protección y prevención (aunque esta ultima se esta incorporando paulatinamente a los intereses del mercado), mientras que la atención de la enfermedad se convierte en una transacción mercantil mas dentro de la economía de mercado para quienes poseen medios económicos suficientes, al tiempo que los que carecen de medios, tienen que recurrir a la provisión de la beneficencia pública o privada. En este caso, la salud de la población también es una decisión política pero enmarcada por las leyes del mercado. Conviene recordar lo expresado por Kenneth Arrow, Premio Nóbel de Economía en 1963: «La sola aplicación de las leyes de mercado hace a los enfermos más enfermos» (Arrow, 1981).

Y una buena prueba de ello es que, como resultado del proyecto de globalización neoliberal, esta aumentando la concentración de riqueza, conocimiento, riquezas y poder, y se ahonda la brecha entre ricos y pobres (el 80% del gasto mundial en salud se concentre tan solo en el 20% de la población). Como consecuencia, las medicinas (y la atención sanitaria) pueden estar donde no están los enfermos y los enfermos se pueden encuentrar donde no hay medicinas. Es decir para grandes sectores de población en las zonas más deprimidas del planeta, los medicamentos son inaccesibles por su precio (11 millones mueren al año por falta de acceso a medicamentos esenciales) En este contexto, la aplicación de patentes (los derechos de propiedad intelectual, una de las banderas neoliberales) es otra barrera que dispara el precio de las medicinas y convierte su compra se en un lujo que muchos no se pueden permitir. El mismo fenómeno se traslada a las sociedades industriales a través de los denominados «grupos de riesgo» de enfermedad, que reflejan la fragilidad social, aunque la ideología dominante los convierta de víctimas en culpables («merecen» estar enfermos por no trabajar, por no estudiar, por no cuidarse, en fin, por no estar «a la altura» de los sanos, que olvidan que, en ultima instancia , son candidatos a enfermar).

La mercantilización también dispara los gastos, en contraposición con la salud-derecho, por su tendencia a la demanda artificial (mas intervenciones médicas consideradas innecesarias, especialmente en las cirugías y especialidades, fijación artificial de precios con privilegios en patentes, dependencia tecnológica creciente, reducido control del impacto iatrogénico, consumismo de prestaciones y de medicamentos) que no benefician a los usuarios pero que mejoran la rentabilidad del complejo médico-industrial, con lo que aumenta el costo de la atención médica y la proporción del PIB que se destina a los servicios curativos (Krieger, 2000). Los habitantes de Estados Unidos del Norte, según un estudio de la Jonhs Hopkins, pagan más por la atención médica (un 83% más que en Canadá y un 134% más que la media de los países de la OCDE) pero reciben menos servicios de sus aseguradoras con dependencia de su capacidad de pagar. El sistema de salud estadounidense, el mas caro del mundo, esta paradójicamente situado en el puesto 37 en el ranking mundial de los mejores sistemas de salud.

Por consiguiente, la «salud-mercado» y el «estado-social» divergen sustancialmente en términos de principios, políticas y sistemas de prestación; pero pueden compartir, y de hecho comparten, la misma visión biomédica. Es decir, participan de los mismos fundamentos y del mismo modelo biomédico en la concepción de la salud y de la enfermedad, como corresponde al carácter hegemónico de este modelo, que ha institucionalizado y legitimado una determinada forma de entender y practicar la medicina, como pilar de todo sistema de salud. Por tanto, la salud-mercancía y la salud-derecho comulgan con el mismo abordaje científico de la medicina, participan de equivalente educación médica y tienen una infraestructura sanitaria similar, de acuerdo con el esquema de Flexner (cuando la medicina alcanza plenamente el estatuto científico, de ciencia natural aplicada.)

Medicinas alternativas

Históricamente en todas las sociedades han coexistido diversos modelos de atención a los padecimientos de las personas. Cuando hablamos de modelos de atención, nos referimos no sólo a las actividades de tipo biomédico, sino a todas aquellas que tienen que ver con la atención de las enfermedades, basadas o no en el saber médico, con el objeto de su prevención, control, alivio y / o cura. Es importante el reconocimiento de esta diversidad – con independencia de la eficacia, la eficiencia y / o calidad – porque los criterios, técnicas y procedimientos utilizados son diferentes, incluso también pueden ser distintos los criterios de curación. Por otra parte, es común que desde la biomedicina, se ignoren o marginen estas alternativas, pese a ser frecuentemente utilizadas por amplios sectores de la población (Menendez, 2005).

Una clasificación clásica de las distintas Modalidades de Atención considera cinco grandes grupos:

A) Biomédica. Referida a las enfermedades que la biomedicina reconoce como tales. Deben incluirse formas antiguas, y comparativamente marginales dentro de la biomedicina como son la medicina naturista, la hidroterapia (balnearios) o la homeopatía, así como la inclusión de formas derivadas de otras concepciones como es el caso de la quiropracia(manipulación para corregir los trastornos mecánicos de las articulaciones y aliviar el dolor). Aquí también se deben de considerar las diferentes formas de psicoterapia individual, grupal y comunitaria gestadas al menos parcialmente desde la biomedicina.

B) Otras tradiciones médicas académicas: La Medicina Tradicional China tiene una estructura teórica sistemática de naturaleza filosófica que corresponde a una cultura milenaria. Una de cuyas técnicas de tratamiento, la mas popular, es la Acupuntura. Otra medicina con gran tradición es la Medicina Ayurvedica (quesignifica » ciencia de la vida «), practicada en India en los últimos cinco mil años y que, al igual que la Medicina China, es un sistema comprensivo de medicina, de base filosófica y cultural.

C)Modalidades populares o tradicionales. Comprende a curadores especializados como los curanderos, brujos, chamanes, espiritualistas, herboristas… se pueden incluir en este apartado a los santos o figuras religiosas tanto cristianas como de otros cultos de tipo curativo.

D ) Modalidades modernas. Se refieren a sanadores bioenergéticos o nuevas religiones curativas de tipo comunitario…

E) Modalidades de Auto-atención o Auto-ayuda: organizadas por las personas que padecen o copadecen algún tipo de problema. (Alcohólicos Anónimos, Padres de niños con síndrome de Down, asociaciones pacientes, etc.) o personas que se auto-diagnostican o auto-medican (en buena medida derivada de la Biomedicina). Internet ha permitido un espectacular desarrollo de estas formas de autoayuda y automedicación.

Como señala Menéndez, estas modalidades se desarrollan en un proceso dinámico entre las diferentes formas de atención, que no siempre funcionan de manera excluyente, sino también a través de relaciones entre dos o más formas de atención. Así vemos como la biomedicina, por lo menos en determinados contextos, se apropia de la acupuntura o de la quiropracia, o en otros retoma la tradición herbolaria…

Las diversas formas de atención que actualmente operan en una sociedad determinada tienen que ver con las condiciones culturales, étnicas, económico / políticas, técnicas y científicas. En el mundo occidental, estas condiciones han generado un fuerte antagonismo entre la biomedicina y la mayoría de las otras formas de atención. Pero en la realidad existe un indudable «pluralismo médico», término que refiere a que en nuestras sociedades la mayoría de la población utiliza potencialmente varias formas de atención no sólo para diferentes problemas, sino para un mismo problema de salud. Por otra parte, como Pierre Bourdieu ha señalado, los limites entre las disciplinas científicas no responden a los límites en el campo de lo real. De hecho, un mismo objeto realpuede ser analizado desde distintas disciplinas intentando responder a preguntas también diferentes.

Es indudable que en las sociedades más desarrolladas se esta produciendo un incremento constante de las denominadas medicinas alternativas o paralelas, si bien dicho incremento sería, en cierta medida, una reacción a determinadas características de la biomedicina. Se suele decir, por ejemplo, que el desarrollo de ciertas medicinas alternativas se deben al tipo de relación médico / paciente que se ha ido configurando en la biomedicina, que niega y subordina la palabra y el rol del paciente. Si bien, esta afirmación es en parte correcta, debe subrayarse que varias de las medicinas alternativas y de las denominadas «tradicionales» se caracterizan por ser tan asimétricas en términos técnicos y tan excluyentes de la palabra del paciente como la biomedicina, y algunas incluso mucho más. Para estas medicinas la asimetría es condición necesaria para ejercer la atención de los padecimientos y por lo tanto de «curar».

Otra cuestión a considerar es la presencia en las sociedades denominadas occidentales de formas de atención a la salud que corresponden a conocimientos académicos de otros sistemas muy distintos del occidental. Los casos más conocidos son la acupuntura y la digitopuntura. Si bien, una parte de este desarrollo puede obedecer a procesos migratorios; en general, responde a un proceso de apropiación generado por determinados sectores sociales de los propios países «occidentales», que ha originado diversidad de las formas de atención a la enfermedad y que, por supuesto, adquiere dinámicas y diferenciaciones específicas en cada contexto.

Hay que destacar que casi todas las actividades de las diversas formas de atención actúan básicamente en relación con las enfermedades y no sobre la promoción de salud. Y esto no sólo como consecuencia de la propuesta de los curadores, sino porque así lo demandan los individuos y los grupos sociales en busca de soluciones sobre sus problemas inmediatos más que sobre su salud.

Relativismo y medicinas alternativas

En las ultimas décadas, como ya se ha mencionado, hay un renacimiento de terapias y disciplinas que se consideraban enterradas por la revolución científica. Este notable desarrollo ha dado lugar en la medicina oficial (occidental) a reacciones contradictorias, entre ellas, aunque con carácter minoritario, las que se esfuerzan en «integrar» estas disciplinas antes llamadas alternativas y que ahora, desde esta perspectiva, podríamos denominar complementarias. Pero persiste una posición mayoritaria de rechazo que se ha prolongado a lo largo de todo el siglo XX: la ciencia como la mejor, o quizás la única, forma de aumentar nuestros conocimientos sobre el mundo real o físico, desde los positivistas (todo enunciado tiene que ser verificable, si no es un «sin-sentido») a los falsacionistas (toda conjetura tiene que ser refutable, en caso contrario no es un conjetura científica, sino pseudo-científica o metafísica).

Es cierto que siempre hubo una fuerte oposición a estas tesis debido al reconocimiento de la influencia que ejerce el contexto en el progreso científico (Kuhn) y también debido a la consideración de la ciencia simplemente como una forma más de conocer la realidad. Es decir, la comprensión de que elconocimiento científicoes conocimiento aproximado que progresa rectificando errores, por rectificaciones en la medida en que puedan capitalizar errores y cuestionar sus supuestos, como un camino discontinuo que nunca llega a alcanzar verdades últimas, indubitables. El problema es que estas posiciones criticas es que han caído frecuentemente en el relativismo estéril del «todo vale», de que cualquier visión del mundo tiene el mismo valor aunque no este científicamente probada.

Las medicinas alternativas, pues, se apoyan en teorías relativistas y sus prácticas son inmunes al contraste científico, se acogen al concepto de «Paradigma» que hace imposible su comparación con la medicina científica. Proclaman que todo es lícito para curar. Esto es especialmente claro en los casos de la acupuntura y la homeopatía, quizás las dos medicinas alternativas con más prestigio social. La acupuntura base su práctica en antiquísimos conocimientos procedentes de China, cuya base teórica se ha perdido en gran parte. Otro tanto, ocurre con la homeopatía, que partiendo de un modelo teórico de la enfermedad y probablemente de todo el mundo real, propone remedios terapéuticos que son solo agua.

Pese a ello, el crecimiento exponencial de la medicina no-convencional ya no se puede considerar patrimonio de determinadas culturas, su extensión incluye tanto al mundo industrializado como al preindustrial. En los Estados Unidos, por ejemplo, la medicina alternativa ha llegado a la cifra record de 425 millones consultas, mas que el número de visitas a los consultorios médicos convencionales (388 millones) y se ha estimado que los norteamericanos gastan en servicios de medicina alternativa casi la mitad de todo el gasto en servicios médicos en los Estados Unidos.

Son varias las razones que explican este auge: Por una parte, la validación de algunos de sus resultados a través de la biomedicina (es decir, siguiendo normas del método científico tradicional). La biomedicina ha estudiado intensivamente las medicinas alternativas como se puede comprobar en la revisión Cochrane o en los estudios recogidos por PubMed. Por ejemplo, algunos tratamientos homeopáticos, evaluados con un meta-análisis, han demostrado beneficios estadísticamente significativos con respecto al placebo. Por tanto, los efectos de estas medicinas no se pueden considerar exclusivamente como «efecto placebo». En segundo lugar, la expansión de las medicinas alternativas se ha centrado fundamentalmente en el tratamiento de procesos crónicos, de difícil cura y de difícil evaluación como es, por ejemplo, el dolor crónico. Un campo que esta ocupando cada vez mayor protagonismo en la clínica (el 76% de los pacientes que acuden a los Centros de Salud tienen dolencias crónicas, según El País 4/9/2007) y en el que ha medicina científica se ha mostrado incapaz de conseguir buenos resultados, por lo que los pacientes recurren a otros tipos de terapias. También la medicina alopática ha mostrado su casi absoluta incapacidad, dejando el espacio a las medicinas alternativas, en los trastornos de carácter psicosomático y funcional.

Karl Popper afirma en «La lógica de la investigación científica» (Popper, 1971), al contrario de lo que pudiera pensar cualquier positivista ingenuo, que la confirmación repetida de efectos o hipótesis no asegura la veracidad de una teoría, ya que esta metodología no es la fundamental en la ciencia. Así, la «evidencia» no validaría la terapéutica y diagnóstico de determinadas enfermedades. Y la confirmación por casos, como herramienta de validación, no es viable, aún apelando a las probabilidades. Dado que el universo es infinito o casi infinito las veces que se puede repetir una observación puede ser también infinita; sin embargo, la capacidad humana para ejecutar estas observaciones es muy limitada. Para la confirmación de una observación en términos de probabilidades, si dividimos el número de observaciones realizadas por el número de repeticiones posibles, la probabilidad que podríamos obtener seria paradójicamente muy cercana a cero.

Según Popper, es la falsabilidad la que nos asegura estar más cerca de la verdad: El genuino «test» de una teoría es cuando se realiza un intento serio, pero infructuoso, de refutar la teoría. Una teoría, para que sea científica y contrastable, debe negar la existencia de observaciones no compatibles con la teoría, de tal forma que, si se encontrasen refuten la teoría.

En cualquier caso, analizadas globalmente, las medicinas alternativas no reúnen

la categoría de teorías sistemáticas. Son «teorías» no contrastables dado que su ontología no naturalista y su gnoseología no realista impiden contrastar sus enunciados. Su efectos empíricos, además, no han sido convincentes, a pesar de que existen muchos estudios que han pretendido confirmar sus efectividad; pero sus conclusiones han sido contradictorias, algunas a favor y otras en contra, en estudios que, por lo general, suelen presentar deficiencias. En la medicina herbal, por ejemplo, la cantidad y calidad de estudios aleatorios placebo controlados es mínima y no concluyente. La pregunta, pues, parece evidente: ¿Por qué se debe aceptar, entonces, la validez de estas terapias?

Holismo y reduccionismo

La mayoría de lo que ha sido escrito sobre holismo no ha hecho mas que crear confusión con respecto a su significado. El termino holístico ha sido aplicado en Medicina de forma muy distinta. Susan Sontag en su libro «Enfermedad y Metáfora» critica el holismo por entender que trivializa la enfermedad al considerarla como una metáfora, mientras que rechaza el denominado «concepto de responsabilidad» del holismo (por el que las personas escogen su propia enfermedad.) El holismo, por otra parte, se ha asimilado a algunas practicas que contienen esta orientación como la acupuntura o técnicas de biofeedback. O también para describir los movimientos de rechazo de la medicina convencional y del pensamiento reduccionista. Pero el sentido del termino que aquí nos interesa es la noción epistemológica, que entiende al ser humano globalmente en una dimensión biológica, emocional, espiritual e intelectual, en un contexto ambiental con el que interactúa.

En este sentido, el Reduccionismo, como opuesto a Holismo, sostiene que un sistema complejo puede ser explicado por reducción a sus partes fundamentales. Esencialmente, la biología se puede reducir a física y química, y los avances espectaculares de la biología en el diagnostico y la terapéutica no han hecho mas que ahondar en la brecha entre reduccionismo y holismo. Pero la psicología y la sociología no se pueden reducir a la biología… Y, en todo caso, los sistemas biológicos, psicológicos o sociológicos son habitualmente tan complejos que no pueden ser deducidos de las propiedades de elementos aislados.

El problema del reduccionismo no reside en su aplicación sino en el error de que es la única solución porque al dividir un problema en parcelas pierde información del conjunto y, en resumen, efectividad en las soluciones. Por ejemplo, una maquinaria compleja como un aeroplano o una computadora puedes ser troceada en fragmentos mas y mas pequeños, pero en algún punto la parte individual perderá la información que da perspectiva al todo (a la función global de la maquina). El primer efecto adverso del abordaje reduccionista es que el acto de reducir (de lo mas grande a lo mas pequeño) desconsidera las interacciones de los componentes y la dinámica resultante del conjunto. Por tanto, el reduccionismo es erróneo en aquellos sistemas en donde la interacción entre los componentes determina el comportamiento del conjunto del sistema.

Con respecto al holismo, su principio general, bien conocido, fue formulado por Aristóteles en la Metafísica: «El todo es mas que la suma de las partes». Un principio que no fue incorporado al debate científico hasta Jan Smuts, que le otorgó un uso epistemológico, en oposición al reduccionismo.Se ha dicho que en ingles «hole» (agujero) y «whole» (todo) suenan casi igual, la medicina alopática estudia solo el hole, o sea la enfermedad, mientras que la medicina integral o antropológica estudia ambas, hole y whole (Carlson, 1979). Por tanto, como pareceevidente, holismo y reduccionismo no tienen porque ser considerados necesariamente como antagónicos, sino que cabe integrarlos como puntos de vista complementarios e ineludibles para un adecuado conocimiento de una determinada realidad. 

La huella del holismo

El abordaje holístico en Medicina reconoce que los componentes emocionales, mentales, físicos, culturales y sociales constituyen un sistema global en un contexto dado. Existen ejemplos holisticos en el ámbito de las Medicinas Alternativas como la Medicina Ayurvedica, la Medicina China (Acupuntura), la Medicina Naturopática, la Reflexológia… pero, como ya se ha referido, carecen de evidencias científicas que permitan verificar sus postulados.

La medicina antropológica, así denominada por V. Weiszäker a principios del siglo XX – «una manera nueva de pensar y actuar en medicina» -, es probablemente la primera opción con voluntad holistica que se desarrolla en el ámbito de la cultura y la ciencia occidental reciente. De forma especial, la «antropología médica crítica», una corriente de pensamiento anglosajón que estudia los determinantes estructurales y a las relaciones de poder en la salud/enfermedad y la respuesta social a tales situaciones. Y que podemos considerar en contraposición con la «antropología medica clínica», menos critica y mas interesada en las micro-relaciones de las vivencias cotidianas de las enfermedades y el funcionamiento cotidiano de la medicina (Seppilli, 2005).

Pero el holismo no aparece realmente en la practica de la medicina occidental hasta la irrupción de la medicina psicosomática. En los años 70 la aproximación holistica era considerada como una forma de conceptualizar el fenómeno psicosomático, una alternativa a las explicaciones lineales, en busca de la interrelación y la multicausalidad somática y psíquica, biológica y social (Lipowski, 1977.) Su influencia ha sido poderosa, al menos en el plano teórico, y actualmente es ya un lugar común afirmar que la psique y el soma no pueden ser separados y que una alteración a cualquier nivel (somático, físico o social) repercutirá sobre los otros niveles. Con la incorporación del factor social, el pensamiento psicosomático se ha visto impulsado hacia un modelo alternativo, el modelo Biopsicosocial (Engel, 1977.)

El movimiento feminista ha contribuido sustancialmente a la construcción de una perspectiva holistica de la salud. Debido a que lasmujeres a lo largo de la historia de la humanidad han sido subordinadas por el sistema patriarcal, se encontraron en la necesidad de resistir al dominio impuesto (en contextos históricos muy diversos) y han sido capaces de abordar con gran creatividad un nuevo conocimiento y la conciencia y la defensa de su propio cuerpo y proponer el concepto «empowerment» que desafía el sistema actual de valores de la medicina hegemónica y representa el embrión de una propuesta alternativa. La contribución a la salud de la teoría feminista ha sido muy importante en el orden epistemológico con el desarrollo de nuevos conceptos feministas (patriarcado, genero, sistema sexo/genero) y la demostración de que la «salud y la «enfermedad» son nociones construidas socialmente como producto del orden patriarcal dominante.

La perspectiva holística esta, asimismo, presente en la declaración de Alma Ata (1978) y en la conferencia de Ottawa (1986), en la medida en que apuestan por el diagnostico contextual, la intervención y el protagonismo de la ciudadanía (promoción de la salud) y la integración de base comunitaria de las estrategias de salud.Cabe reconocer una dimensión integral en la Cartade Ottawa expresada por su visión de los determinantes de la salud y por la construcciónpolítica necesaria para lograr el control de la salud por parte de la población. El enfoque de promoción de salud supera el interés fenomenológico que caracteriza a la medicina convencional para preguntarse por sus determinantes y definir estrategias de control social.

En la segunda mitad del siglo XX el holismo dio lugar al pensamiento sistémico y a sus derivaciones, la ciencia del caos y de la complejidad. Una nueva visión de la realidad y los sistemas biológicos, que permite comprender las relaciones y las dependencias recíprocas y esenciales de todos los fenómenos físicos, biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Una nueva medicina que se ha denominado «Medicina Compleja» de carácter transdisciplinar.

Introducción a los sistemas biológicos

La exigencia de encontrar sentido a las interacciones genéticas complejas ha conducido a otro nivel de análisis: la perspectiva del sistema. Un nuevo abordaje que incorpora conocimientos técnicos de los sistemas de ingeniería que se desarrollaron con la Cibernética (Weiner, 1948) y con la «Teoría General de los Sistemas» (Von Bertalanffy, 1969). El posterior desarrollo de la teoría del caos, la dinámica no-lineal o la ciencia de sistemas complejos, han contribuido a incrementar el armamento analítico en este campo. Por tanto, la medicina se encuentra ante la necesidad de sustituir la visión fragmentaria y reduccionista de la realidad pero no tiene que vaciarse de contenidos biológicos que le resultan imprescindibles (como las aportaciones tecnológicas o las herramientas para combatir la enfermedad). No se trata de clausurar estrategias sino de introducir aspectos hasta ahora ni siquiera vislumbrados, de una nueva racionalidad en la utilización inteligente de los numerosos recursos de que dispone, de desplazar los fundamentos de su ejercicio de lo biológico a lo humano, de salir de la subordinación de la tecnocracia y de la instrumentalización mercantilista de las personas.

La aplicación de las nuevas teorías al análisis de la Biología pretende comprender como emergen las propiedades del organismo a partir de la interacción no-lineal de múltiples componentes: ¿Cómo se produce la conciencia de la interacción de las neuronas? ¿Cómo de la interacción de los genes se producen las funciones celulares de división, activación, diferenciación, apoptosis? Se trata de mirar no solo a las partes, sino también al comportamiento y a las propiedades del sistema en su conjunto. Impedir que los árboles no nos dejen ver el bosque. El hilo conductor reside en entender que los sistemas biológicos se conforman y funcionan en red (Capra, 2003). La red biológica es dinámica y de naturaleza cambiante (concentraciones moleculares, actividades enzimáticos…) y es interactiva. Las propiedades de una sola molécula son contingentes en sus actividades y relaciones con otras moléculas dentro de la red, y el comportamiento del sistema es la consecuencia de la interacción de los componentes biológicos. Y depende de tres factores, del contexto que valora la inclusión de todos los componentes participantes en el proceso, del tiempo que considera las características cambiantes de cada componente y del espacio que es responsable de las relaciones topográficas entre los distintos componentes.

Una visión integrada de los sistemas biológicos que combina modelos teóricos con experimentación directa porque ambos son instrumentos complementarios, que precisan la colaboración de la biología molecular, la informática, la ingeniería, la física, la psicología, la estadística, la química y las matemáticas para explicar como se materializa la biología. Así, por ejemplo, en un primer momento, la genética tuvo la pretensión de monopolizar la etiología (se llegó a hablar de «algenia» por similitud con alquimia); pero lo cierto es que sin una compresión de sistemas, los avances genéticos son indescifrables. Después de la culminación del genoma humano en 2003 y del desarrollo de altas tecnologías como los chips de secuencia de ADN, los científicos se encuentran frente al desafío de entender como interactúan los genes para crear colectivamente un sistema global de comportamiento. El genoma humano contiene de 30.000 a 35.000 genes (solo cinco veces mas que el numero de genes de un eucariote unicelular) y codifica 100 trillones de células del cuerpo human, la riqueza de la información se deriva no solo de los propios genes, sino de la interacción entre ellos y entre sus productos respectivos. Los genes codifican mediante el mensajero ARN, que es codificado, a su vez, por las proteínas que actúan como mensajeros secundarios. Entre cada nivel jerárquico, las modificaciones se deben a miles de moléculas que interactúan con otras moléculas para crear una red reguladora compleja. Lo que ha llegado a ser evidente es que el fenotipo emerge por la acción colectiva de múltiples moléculas individuales. Por tanto, la noción previa de que una simple mutación genética es responsable de un defecto fenotipico es excesivamente simple. Las enfermedades complejas como el cáncer, el asma, o la arteriosclerosis no se explican por una mutación genética única. En consecuencia, el pensamiento complejo se convierte en una necesidad imperiosa incluso para quienes no se plantean, ni lejanamente, poner en cuestión el carácter puramente biológico de la Medicina. Pero, la biología molecular contemporánea, la genética y otros desarrollos de la biología han adquirido tal grado de complejidad conceptual que desde perspectivas simplistas no se pueden encontrar respuestas.

En la medicina clínica, las enfermedades crónicas complejas como la diabetes, la enfermedad coronaria, o el asma son ejemplos de que un solo factor es muy raro que explique la presentación o el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, hay enfermedades agudas simples que se explican por un único factor (infección urinaria, apendicitis aguda, disección aorta) y que se pueden corregir mediante una intervención especifica, lo que no ocurre con las enfermedades crónicas y complejas. Las enfermedades complejas pueden presentar muchos procesos diferentes y tener tratamientos distintos. Existen canceres que aunque clínicamente se consideren como una única entidad tienen perfiles genéticos diferentes, con distinto pronostico y respuesta a la radioterapia. Por tanto, entidades fenotípicas únicas pueden mostrar múltiples subtipos genéticos y múltiples etiologías y patogénias. Lo que hace pensar que otros problemas, como la diabetes tipo 1 o tipo 2, puede deberse a diferentes procesos patogénicos y probablemente a diferente pronostico y tratamiento.

Esta noción anima a la personalización o individualización de la medicina y puede evitar la inclinación instintiva a centrarse en la enfermedad y no en el paciente (uno de los principales desafíos para el medico clínico). En la diabetes, por ejemplo, nos concentramos en el síntoma (hiperglucemia) y en el tratamiento para disminuir la glucosa. Sin embargo, es imprescindible dirigir nuestra atención hacia la mejora del contexto: hábitos dietéticos, sueño, condición psiquiatrita, sistema inmune y genético, condición psíquica, co-morbilidad medica y otros factores que en conjunto representan la perspectiva sistémica y el abordaje del individuo y no de la enfermedad (Anh, 2005).

Eubiatría: Cómo orientar la complejidad

¿Existe un método que explique cómo las partes crean el todo? ¿Cómo podemos cambiar nuestra mirada de las partes al todo? ¿Cómo construir, en definitiva un nuevo modelo de las ciencias de la salud, una nueva epistemología holistica y sistémica que permita una orientación integral de la salud y la recuperación del sujeto?

Un psiquiatra español, E. Mira y López, hace mas de medio siglo, afirmaba lo siguiente: «creemos que el próximo paso de la ciencia médica será el de su ascenso al concepto de «eubiatría», o sea de la medicina integral al que, además de tener el doble enfoque psicosomático y somáto-psíquico (propiamente antropológico antropodinámico), tomará en cuenta la influencia genética (patología constitucional) y el factor ecológico. Este último, en su doble modalidad económica y social afecta no solamente a la comprensión de los fenómenos morbosos, sino a su tratamiento de acuerdo con criterios colectivos de medicina social, higiene pública y también propone una real organización del aspecto «profesional», donde habrá nuevos derechos y deberes, nuevas estructuras y medios de actuación de los futuros «eubiatras». Este es el modelo médico que la población necesita y quiere» (Mira, 1945).

Esta perspectiva de Mira da respuesta a buena parte de las cuestiones precedentes, pero, como nos ha enseñado Kuhn, en el cambio de paradigma los científicos empiezan a revisar las bases de su pensamiento y la ciencia se vuelve críticamente hacia su propia historia. Por tanto, el aspecto nuclear reside en como se formula la critica al modelo biomédico hegemónico, en la comprensión de que el paradigma vigente se ha transformado en un modelo biológico-explicativo-naturalista dedicado al estudio de la estructura biológica (sustancia, materia, cantidad) olvidando el estudio del patrón de los seres vivos (forma, orden, cualidad). Una critica que, en una primera aproximación, tiene que inscribir el cambio epistemológico en la propia ciencia, con la tarea de salvar el abismo entre las detalladas operaciones microscópicas (biologísmo reduccionista) y la organización cualitativa general que configura la organización y el funcionamiento de todos los organismos vivos, ya sea en la embriología, la biología o la genética. En esa medida, los modelos conceptuales, como los «Sistemas Biológicos», otorgan una perspectiva de la ciencia que permite abordar la complejidad molecular en el conjunto de los sistemas biológicos. Y que, bajo ninguna circunstancia, ha tenerconnotación de anti-ciencia, sino que impone la obligación de distinguir entre ciencia y cientificismo.

En segundo termino, el cambio tiene que partir de un enfoque integrador y estructural de las ciencias, la filosofía y la política con la perspectiva de la transformación social (como promotora de salud) y el desarrollo sustentable (la comprensión de que el progreso científico y técnico no garantiza sin mas el progreso humano, como ya advertía Rousseau.) Una nueva filosofía de la salud y de la medicina que emerja de la crisis de la razón heredada o positivista, en el plano teórico, práctico y moral, que abandone la idea de una realidad objetiva o de un orden natural inmutable para ser reemplazado por un modelo humanista (posflexneriano) y holístico de la realidad biopsicosocial, con una concepción pluridimensional y multicausal de la salud y de la enfermedad.

Es necesario, por tanto, la incorporación de las ciencias sociales junto a las ciencias biológicas, para conformar la denominada «ciencia única de la persona», una convergencia de biología, antropología y sociología. En donde el objetivo primario de las ciencias sociales es lograr un conocimiento organizado de la realidad social y la promoción de estudios sistemáticos que definan las relaciones entre los factores sociales, psicológicos y biológicos. Por tanto, los elementos básicos de una alternativa al modelo biomédico sitúan a la salud en tres dimensiones de la salud: Individuo, sociedad y ecosistema, y una perspectiva holística – orgánica – ecologista que vincule el concepto de salud con el concepto de vida.

 Una reflexión que tiene que ir más allá de la medicina, e incluso más allá de la salud, para permitir un debate capaz de repensar y redefinir nuestras propias prácticas y postulados epistemológicos, en un mundo cada vez más interdependiente, globalizado y homogeneizado. No se trata sólo de cuestionar la medicina, su papel y su poder, o cuestionar el significado y el sujeto de la salud, sino también incluir en la discusión la división social del trabajo, el medioambiente, el racionalismo científico, las características de la modernidad o lo que entendemos por desarrollo. La medicina es fundamentalmente una función social y de esta caracterización provienen, sus obligaciones para con la población y, a su vez, las obligaciones del Estado. En la salud se suman derechos individuales y derechos de la sociedad, y la sociedad debe asegurar la vigencia plena de los primeros. El derecho a la salud es en realidad un derecho humano primario de las personas que como tales tienen dignidad y no precio, son sujetos y no objetos, son fines en sí mismos y no medios. El ejercicio del derecho a la salud precisa universalidad (nadie puede quedar excluido bajo circunstancia alguna), equidad en la distribución de los recursos y solidaridad como estrategia política en la redistribución y en la oposición a las injusticias sociales desde los mismos sectores marginados, sin copiar estructuras coercitivas de poder.

La persona, y precisamente la persona enferma, debe ser considerada como una integridad de individualidad somato-psico-social-cultural y el proceso salud-enfermedad-atención como un constructor social y a su vez su producto, analizando históricamente, lo ideológico, lo político, lo económico, lo social y lo cultural en la génesis de dicho proceso (Foucault, 1990). En este marco, la participación de la comunidad es la auditora «natural» y debe intervenir en todas las etapas de las políticas de salud (planificación, ejecución y evaluación). Participar significa intervenir en la toma de decisiones, de lo contrario se transforma en legitimación del poder, y significa también superar el ámbito reivindicativo para constituir el eje central de la transformación socio-cultural y económica, mediante el desarrollo de las redes sociales y organizaciones intermedias elegidas y constituidas democráticamente. En los movimientos sociales, el rol de los profesionales y los técnicos es de colaboración y asesoramiento, absteniéndose de todo tipo de control social o ideológico, respetando los procesos de autonomía o de autogestión.

La salud y la medicina, por ultimo, responden a un conjunto de normas éticas, que configuran lo que hoy se denomina bioética. La bioética juega un papel clave en la práctica, no solo como respuesta a la tecnología sino también por la responsabilidad moral y pública que conlleva el ejercicio de la medicina. Es necesario un discurso bioético global y un sistema de valores que respete la dignidad de todas las personas, que incorpore el desarrollo humano y la paz, que equilibre la libertad individual de una existencia digna (que siempre es en algún grado acción de otros) con la solidaridad de la salud como un objetivo común. Como propone Foucault hay que superar el divorcio establecido entre el conocimiento médico-científico y el saber ético-humanista, y constituir un espacio ético como prioridad absoluta en la relación que se establece entre médico y enfermo.

El objetivo es una sociedad mas saludable Es obvio que el campo preferente de intervención de la medicina es el de la enfermedad. En esa medida tiene que apoyarse en un discurso científico de carácter biológico, pero en la medida en que las enfermedades tienen una clara dimensión colectiva, política y antropológica, la medicina también ha de ser inevitablemente social.

La salud es, por otra parte, un concepto de mayor amplitud, que engloba a la medicina, vinculado a la vida y cuya naturaleza es esencialmente social. La eubiatría se sitúa en el plano de la salud, es realmente una propuesta alternativa de mejora de la salud, la búsqueda de una sociedad mas saludable.

Una sociedad mas saludable es, en lo sustancial, una aproximación a una «sociedad mejor», de tal manera que podemos considerar el nivel de salud de un pueblo como el mas fiel reflejo del estado en que se encuentra una sociedad determinada. Un indicador que, obviamente, va más allá de la ausencia de la enfermedad e incluye a los distintos componentes que afectan a la calidad de vida. Durante siglos la salud fue definida como «ausencia de enfermedades», hasta que en 1950 la Organización Mundial de la Salud, modifica el concepto: «un estado de perfecto (completo) bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad». Esta nueva definición fue un avance porque antepuso la salud a la enfermedad (aunque la enfermedad persista como obsesión de la medicina), pero sus insuficiencias son evidentes: entiende la salud como un fin, bajo una perspectiva estática, subjetiva y utópica.

En la salud confluyen lo biogeográfico, ecológico y social, el individuo y la comunidad, lo público y lo privado… (Terris, 1980). La salud requiere un modelo global, que supere el estudio del peso relativo de influencias aisladas, integrado en la sociedad como un todo. La salud es un medio para la realización personal y colectiva, fomenta la seguridad general de la sociedad (un componente indispensable para la reproducción de la vida social) y es un indicador del bienestar y de la calidad de vida de una comunidad. La salud, por tanto, es más que una noción médica, es un concepto predominantemente social («la salud es la capacidad de amar y trabajar», decía Sigmund Freud) porque se sitúa en la intersección de las personas la sociedad y el medio ambiente, porque se vincula a las costumbres, tradiciones, actitudes y juicios de valor de los diversos grupos de una sociedad, y porque involucra la participación de todos los agentes de la comunidad. En el plano individual requiere la capacitación para tomar decisiones sobre la propia salud y la educación de higiene que deben tener las personas; y en el plano colectivo, la participación de la comunidad y de los poderes públicos en la satisfacción de las necesidades sociales. Por tanto, la crisis de la salud es necesario enmarcarla en una concepción más profunda, estrechamente ligada a la crisis social, que desborda los componentes económicos y políticos e incluye una dimensión cultural, filosófica, ética y de valores.

*Carlos Ponte Mittelbrunn Jefe de la UVI del Hospital General de Asturias

Presidente de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública.

Referencias

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