Infancia, adolescencia y salud en el milenio actual en Cuba

En los últimos 50 años, el mundo ha dado un giro positivo en el enfoque de la política, la investigación  y el trato que se les dispensa,  en general, a los grupos  de edades que definen  las etapas iniciales de la vida. Ejemplo de ello han sido la Convención de los Derechos del Niño (CDN) y todos los códigos que sobre la infancia se reformularon para adecuarse al nuevo espíritu consensuado sobre  la calidad de vida que debe disfrutar ese segmento de la población, abordado como sujeto de derechos.

La Convención es, sin lugar a dudas,  el primer pacto entre países -pero no el último- que deja claro el valor que tienen esos grupos para la construcción de una sociedad humana. La apertura del nuevo milenio trajo la formulación de los primeros objetivos (ODM) que se trazaron las naciones para  avanzar en pro de un  desarrollo humano, en varias de cuyas metas aparece de manera directa la preocupación y  necesidad imperiosa de erradicar los problemas que enfrenta la infancia. Pese a que muchos países no lograron cumplir varias de esas metas,  la voluntad política de mejorar la vida de niños y niñas  se  mantiene para 2030,en los nuevos Objetivos para el Desarrollo Sostenible (ODS). Los intereses de la infancia aparecen explícitos en ocho de los 17 objetivos y forman parte de las primeras metas de cada uno. Quiere decir esto que no se puede hablar hoy del progreso humano, ni de proyecto sostenible,  allí donde el crecimiento económico no se traduce en un mejor bienestar para la infancia, entiéndase en términos del «interés superior del niño y la niña».

Gracias a la voluntad política de muchas naciones, y al papel que durante 70 años ha desempeñado el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en la protección de la población infantil, se logró entre 1990 y 2015 que la tasa mundial de mortalidad de menores  de cinco años se redujera en más de la mitad, de 91  a 43 por cada mil nacidos vivos.[i] Por solo mencionar uno de resultados alcanzados.

Sin embargo, el cambio de mentalidad y los avances tangibles  no deben hacernos  forjar la ilusión de que el maltrato de los adultos sobre niños y niñas ha desaparecido como problema de salud. El informe sobre el Estado Mundial de la Infancia de 2016 afirma: «gobiernos y comunidades de todo el mundo celebran, con motivo, estos avances. Sin embargo, pese a este progreso, millones de niños y niñas continúan viviendo -y muriendo- en condiciones que son inadmisibles. En 2015, se calcula que murieron 5,9 millones de niños antes de cumplir los cinco años, la mayoría a consecuencia de enfermedades que pueden prevenirse y tratarse de forma fácil y económica».[ii]

¿Cuál fue el aporte de Cuba a ese progreso en la protección a la salud de la infancia y qué retos siguen vigentes en el contexto de la nueva agenda para 2030?

Mirada al contexto

Cuba entró al nuevo milenio con un sistema único de salud pública constituido y una experiencia de trabajo de más de 30 años, sostenida por  una política  enfocada al reconocimiento del derecho a la salud que tienen niñas, niños y adolescentes, sin distinción de procedencia familiar, raza, género y territorio. Pese al contexto desfavorable que generó la crisis económica de la pasada década del noventa, y de su efecto sobre la restricción de recursos necesarios para mantener los ambiciosos  programas sociales y la calidad de los servicios, se mantuvo la tendencia a la reducción de la mortalidad infantil en todos los grupos de edades que la componen, se preservaron los altos índices de escolarización en los niveles de enseñanza media y primaria, y se hicieron esfuerzos por mantener libre del flagelo del hambre y la pobreza extrema a esta población.

El censo de 2002 arrojó que la población en las edades comprendidas entre  0 y 18 años era  entonces de 2.946.501, que  representaba  26,2 por ciento del total.  De ese universo, 1.438.077 se hallaba entre  0 y 9 años, para 12,8 por ciento, en tanto adolescentes  entre 10 y 18 años sumaban 1.508.424, para representar 13,5 por ciento del total. El nuevo siglo se inauguró bajo la influencia de un cambio en la estructura de la población: reducción creciente de los grupos más jóvenes e incremento de los más adultos.Esta ha sido una situación sostenida a lo largo de los casi dos decenios que han transcurrido  desde 2000. A pesar de la reducción del número de niños, niñas y adolescentes, 42 por ciento de los hogares, en el censo de 2012, contaban con la presencia de alguien de este sector de la población. De ello se infiere que una cifra alta de hogares cubanos están enfrentando procesos de cuidados hacia niños, adolescentes  y ancianos. Tal hecho podría, entre otros, estar influyendo en la decisión de concebir pocos hijos, en tanto se complican  los procesos del cuidado, con efectos negativos para la vigilancia que se requiere tanto de los más jóvenes, como de los más adultos.

La reducción de la tasa de mortalidad infantil en menores de  un año de edad, durante el período que nos ocupa,es de 7,2 por mil nacidos vivos en 2000 a 4.3 en el 2016; las familias disfrutan del bienestar que les proporciona la sobrevivencia de sus hijos y del sentimiento de seguridad que ofrece el programa materno-infantil con el seguimiento al embarazo, primero, y a la salud del nacido vivo hasta los cinco años. El decrecimiento de la mortalidad opera en todos los grupos de niños y adolescentes. La tasa de mortalidad del menor de cinco años  se redujo de 9,1 por mil nacidos vivos  en 2000 a 5,5 en 2016; en tanto, los grupos de cinco a nueve años, de 10 a 14 y de 15 a 19 mostraban tasas muy bajas de 0,2 por mil habitantes de cada edad, en el caso de los dos primeros grupos, y de 0,4 para el último.[iii]

El enfoque universal de la política de salud y la gratuidad de los servicios han hecho posible que este proceso tenga un carácter bastante homogéneo desde el punto de vista territorial. En 2016, el valor mínimo de la mortalidad del menor de un año y de cinco lo tuvo Pinar del Río, con 2,1 y 3,2, respectivamente. Y el más alto en ambos grupos lo obtuvo Guantánamo, con 6,2 y 8,1, respectivamente. Los niños menores de cinco años sobrevivientes alcanzaron la cifra de 99,4 por ciento.[iv] De acuerdo con UNICEF, en 2016 el promedio de la tasa de mortalidad del menor de un año en América Latina y el Caribe fue de 15 y el de cinco, de 18. Ningún país de esta región superó el promedio de Guantánamo.

Ambas tasas también apuntan a su reducción para niños y niñas, y se comportan con valores muy próximos, aunque desde estas edades ya se observan diferencias que favorecen a las niñas. En 2016, la tasa de mortalidad del menor de un año para niños fue de 4,5 y  las niñas de cuatro; en tanto la TMM del menor de cinco años fue para los varones de 5,7 y para ellas, de 5,3.

Así como en épocas pasadas las familias con alta fecundidad buscaban en ese patrón la posibilidad de tener hijos que llegaran a la edad adulta, hoy un contexto de mayor igualdad de oportunidades en la salud, les facilita a hombres y mujeres un cambio en su comportamiento reproductivo, para concentrarse en la realización de  otros proyectos de vida y mejorar la calidad de la protección de sus hijos.

Además del Programa Materno-Infantil, otro de los que más ha contribuido a la sobrevivencia infantil es el de vacunas. Este ha sido evaluado como el mejor programa de Cuba, debido a la repercusión que ha tenido en el cambio de perfil de enfermedades que prevalecen y provocan muerte a estas edades, y por lograr el fomento de la producción de vacunas en Cuba, convirtiendo al país de importador en exportador de esos productos médicos. A pesar de que se experimenta una inestabilidad en la distribución de medicamentos, que es conocida y genera mucho malestar,  la cobertura de vacunación del menor de un año para 10 enfermedades transmisibles se comportó,en 2016, en el rango mínimo de 95, 5 por ciento para la meningocócica y de ciento por ciento para rubeola, parotiditis y sarampión.[v] Su efecto positivo se refleja en la erradicación de la rubeola, el sarampión, parotiditis, tos ferina, tétanos, fiebre tifoidea y meningocócica, y la baja prevalencia de tuberculosis en menores de 15 años. Las  enfermedades  no transmisibles han pasado a ser el patrón que determina la mortalidad de niños y adolescentes, aunque nuevas enfermedades transmisibles y problemas de salud también suelen afectar su bienestar.

La prioridad de la salud infantil en la política se refleja también en otras áreas. En el presente año, la directora del Programa de Atención al paciente con VIH ha declarado erradicada su transmisión de madres a  hijos. Entre adolescentes, los cuales se hallan en las edades que despiertan a una vida sexual activa, casi siempre con sexo inseguro,  se han desarrollado diversas acciones de educación sexual, distribución a bajo costo de condones, diagnóstico masivo y de amplio acceso a los medicamentos que alargan la vida para quienes han contraído el virus.Esta no se halla entre las enfermedades que aportan la más alta tasa de muerte entre adolescentes, pero no por ello deja de ser importante el trabajo de atención y prevención.

En la medida que la edad avanza al interior de estos grupos humanos, las determinantes sociales suelen tener un papel más influyente en la muerte, que las biológicas. La cultura de los adultos, principales garantes de su educación y de las condiciones de vida materiales que les proporcionan, repercuten en su sobrevivencia de manera relevante. La protección a la salud infantil es también responsabilidad de la escuela, la comunidad, los medios de comunicación y la familia, por citar algunas de las agencias que se involucran. Si bien la baja mortalidad infantil les ha permitido a muchas familias cubanas disfrutar del crecimiento de sus hijos, los problemas que enfrentan en la ejecución de muy diversos procesos de la vida doméstica afectan la calidad de la sobrevivencia de niños, niñas y adolescentes.

Dilemas a la vista

La solución a los problemas de la salud infantil requiere intervención intersectorial, según sus diversos orígenes sociales. El país debe trabajar en la erradicación de fenómenos de salud pública que son evitables y afectan la calidad de vida de estos grupos. La principal causa de muerte infantil en Cuba,en las edades comprendidas entre uno y 19 años, son los accidentes. En el presente siglo se observa una tendencia lenta a la muerte por esta causa, pero no existen estadísticas fiables sobre su repercusión en la morbilidad, porque con frecuencia dejan de reportarse casos al sistema sanitario por la familia.

Una de sus características es el incremento de la cantidad de accidentes letales en la medida que avanza la edad. En 2016, entre los niños de uno a cuatro años, ocurrieron 28 muertes; entre cinco y 14, 77; y de 10 a 19 años, 112, lo cual hace un total de 217 muertes.[vi]

Una parte de los accidentes cargan con el sesgo de género, en tanto la mayor mortalidad ocurre entre varones, 70 por ciento entre cinco y 19 años en 2016. Se trata de accidentes de transporte en su mayoría, en los cuales el chofer es casi siempre un hombre/adulto que ha ingerido bebidas alcohólicas y cree que su condición masculina lo hace inmune al accidente. Pero este fenómeno se  conecta con la mayor exposición al riesgo que sufren los varones por estar en la calle, resultado de la creencia  sexista que  establece que el varón es de ese espacio y la niña de la casa. Otras posibles causas se asocian al mal estado de la infraestructura vial y del transporte que carga pasajeros.

El acceso al saneamiento es  también un problema nacional, que implica a los espacios públicos y a las viviendas precarias, en particular de las familias de bajos ingresos. Se conoce que los problemas del saneamiento repercuten en las enfermedades diarreicas agudas, las que en el año mencionado  afectaron a 151.811 menores de 14 años; en particular al segmento de uno a cuatro años, el cual mostró la tasa más alta, de 135.1 por mil habitantes de esa edad. Más molestias provocaron las infecciones respiratorias agudas, abarcando a una población de 2.417.531 niños y niñas en las edades de 0 a 9 años.

Incorporar el enfoque de género a la política de salud es una necesidad imperiosa para poder trabajar con más efectividad en la reducción de la fecundidad adolescente, que muestra valores elevados en las zonas rurales y es síntoma del menor desarrollo socioeconómico que aún prevalece en esos territorios. En 2016, el promedio de la tasa de fecundidad adolescente fue de 50 nacidos vivos por mil mujeres entre 15 y 19 años, cifra que la coloca en la cuarta posición de la estructura etaria de la fecundidad; por encima de esa tasa estuvieron todas las provincias orientales, el valor mayor lo tuvo Granma (67), la región que tiene el más bajo índice de urbanización de Cuba; y el más bajo, la capital (32,6) [vii]. Las adolescentes que fueron madres el año mencionado representaron, en zonas urbanas, 4,6 por ciento de todas las adolescentes de esos territorios y, en rurales, 5,8 por ciento.

Este es un problema de salud recurrente, cuyos mayores efectos se desplazan a la vida social y psíquica de la joven y su niño, gracias al seguimiento prioritario que se hace de la salud biológica de la adolescente embarazada y de su hijo. En 2016, las madres en estas edades que concibieron  niños nacidos con bajo peso representaron 16 por ciento, valor menor que el aportado por  las de 20 a 24 (27,5%) y de 25 a 29 (27,1%), consideradas las edades óptimas para la reproducción. Sin embargo, la fecundidad adolescente contribuye a reproducir un patrón de dependencia para las mujeres, porque trunca su proceso de escolarización y no les permite acceder a una actividad remunerada que le ofrezca la oportunidad de autonomía económica. En el año citado, de 17.102 madres adolescentes, cinco por ciento solo llegó a primaria terminada y 68,6 por ciento concluyó la secundaria. De ese total se declararon en actividades domésticas no remuneradas 70 por ciento de ellas, y solo 5,8 por ciento dijeron ser estudiantes. Si además se añade que 80 por ciento de ellas estaban en una situación de pareja como acompañadas, la cual es menos segura desde el punto de vista de la protección legal que siempre ofrece el matrimonio, y 11,3 por ciento era soltera; es posible afirmar que se trata de un grupo de mujeres cuya situación social está en riesgo.

Otra área que muestra situaciones que se deben atender es la salud nutricional. Como se ha afirmado en el tercer informe sobre el cumplimiento de los objetivos del milenio, en Cuba no existe pobreza extrema que genere problemas de salud en la infancia y la adolescencia. Como ya se ha dicho, el índice de bajo peso al nacer fue de 5,3 por ciento en 2016. En 2008, el porcentaje de niños menores de cinco  años con insuficiencia de peso moderada y severa fue de 4.[viii] No obstante, se observa un crecimiento de la obesidad y de la diabetes mellitus a partir de los 15 años, que es mayor en el sexo femenino. La mala nutrición por obesidad es un problema de salud asociado a la pobreza de ingresos, las limitaciones en el acceso a alimentos sanos y patrones alimentarios inadecuados. La diabetes rara vez provoca muerte en estas edades, pero su debut tan temprano determina el patrón de muerte en edades más adultas, como está ocurriendo entre las mujeres cubanas. Por otro lado, estas enfermedades generan molestias, inseguridades y conflictos entre los miembros de las familias que cuentan con un niño diabético. Es imprescindible cambiar el enfoque de distribución  de la canasta básica y centrarse más en  las familias de bajos ingresos, en particular  las de jefatura femenina.

La calidad de vida de la infancia no se puede evaluar solo por la sobrevivencia y la erradicación de las enfermedades que ponen en peligro su vida útil, tiene que ver con todo el sistema de sus derechos; algunos de ellos no muestran  los resultados  deseados para un proyecto de país basado en la equidad social. Este es el caso del consumo del juguete y su distribución.

El juguete no puede evaluarse como un objeto secundario para la vida del niño o la niña, es tan importante como el alimento, la ropa, la vivienda, el agua y el saneamiento. Es el alimento del conocimiento y de las relaciones sociales que va construyendo a lo largo de su vida infantil, repercute en su identidad cultural. La calidad del consumo del  juguete define también las desigualdades que hacia el interior de la infancia persisten en el país. Desde el punto de vista de la salud, es necesario que el juguete esté construido por materiales que no afecten su salud, pero más aún que esté presente en sus vidas para contribuir a su desarrollo psicomotor e intelectual. Desde la segunda mitad del siglo pasado, esa política ha evolucionado de un enfoque que fomentaba una industria nacional incipiente dirigida a sustituir  importaciones y una distribución igualitaria, a una distribución desigual, liberada, con altos precios en el mercado no asequibles a los ingresos promedio de las familias cubanas, y basada en las importaciones de objetos que responden a valores sexistas y de otras culturas.

En conclusión, la salud psicosocial es tan relevante como la biológica. Fomentar los enfoques culturales, que en política de salud infantil nos permitan evolucionar hacia una mirada más integral e inclusiva de las prácticas de cuidado en todas las instituciones responsables de  la protección de este grupo, es una condición para seguir avanzando hacia un desarrollo humano sostenible.

Notas:

[i] PNUD. Panorama General. Informe sobre Desarrollo Humano 2016. Desarrollo humano para todos. New York, 2016. P.3.

[ii] UNICEF. Estado Mundial de la Infancia 2016. Una oportunidad para cada niño. New York, 2016, p. 3

[iii] MINSAP. Anuario Estadístico de Salud 2016. Dirección de Registros médicos y estadísticas de salud. La Habana, 2017. Pp. 29 y 47.

[iv] Ibídem, 2017. Pp. 48-49.

[v] Ibídem, 2017. P. 112.

[vi]Ibídem, 2017. Pp. 55-57.

[vii] ONEI. Anuario demográfico de Cuba. 2016. CEPD, La Habana. 2017. P. 45.

[viii] Cuba. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Tercer Informe. La Habana, 2010. P.13.

Reina Fleitas Ruiz, investigadora y profesora de la Universidad de La Habana

Fuente: http://www.ipscuba.net/sociedad/infancia-adolescencia-y-salud-en-el-milenio-actual-en-cuba/