Síndromes paraneoplásicos asociados al mesotelioma o al cáncer pulmonar Los síndromes paraneoplásicos son las disfunciones de cualquier sistema o aparato fisiológico, en portadores de neoplasia maligna (mesotelioma o cáncer de pulmón incluidos), y que no son producidas por metástasis. Examinar el cáncer de pulmón, de laringe o el mesotelioma, en su relación con la exposición […]
Síndromes paraneoplásicos asociados al mesotelioma o al cáncer pulmonar
Los síndromes paraneoplásicos son las disfunciones de cualquier sistema o aparato fisiológico, en portadores de neoplasia maligna (mesotelioma o cáncer de pulmón incluidos), y que no son producidas por metástasis.
Examinar el cáncer de pulmón, de laringe o el mesotelioma, en su relación con la exposición al asbesto, y no tomar en consideración a los síndromes paraneoplásicos derivados de dichas neoplasias malignas, sería tanto como tratar de los peligros del fuego, y no hacer mención de la inhalación del humo.
El síndrome paraneoplásico es, en una cierta proporción de casos, el primer síntoma que puede alertar sobre la concurrencia de una neoplasia maligna, antes de que, por sí misma, se haya llegado a manifestar directamente.
Cuando un paciente sin cáncer conocido se presenta con uno de los síntomas típicamente asociables a un síndrome paraneoplásico, la posibilidad de un diagnóstico de malignidad debe ser contemplada, y, consecuentemente, el protocolo oportuno debe ser implementado. En el caso de quienes han estado expuestos al amianto, tanto laboralmente, como en razón de vecindad o parentesco y convivencia, con mayor motivo, evidentemente. Por consiguiente, una anamnesis exhaustiva, es de especial relevancia.
Determinados trastornos paraneoplásicos suponen un peor pronóstico, si cabe, sobre el curso de la afectación, y, en cierta proporción, serán la causa directa del desenlace fatal.
Aun cuando en Rusch (1990) se sustenta el criterio de que los síndromes paraneoplásicos relacionados con el mesotelioma están exclusivamente asociados al mesotelioma benigno (de etiología no relacionable con la exposición al asbesto), y que, por consiguiente, el diagnóstico de mesotelioma maligno estaría siempre excluido cuando éste se presenta en conjunción con alguno de los susodichos síndromes, no obstante, esa opinión no es compartida por aquellos otros autores, para los que, por el contrario, dicha relación sí ha sido evidenciada.
Como tendremos ocasión de ver en su momento, algunos de esos trabajos relativos al mesotelioma maligno, en asociación con alguno de los síndromes paraneoplásicos de los que nos ocuparemos, corresponden a una etiología por asbesto, debidamente confirmada -véase, por ejemplo: Schuster et al. (2010)-.
Además, tal circunstancia de comorbilidad, por mesotelioma, y por un síndrome paraneoplásico derivado de esa neoplasia, en un trabajador del sector naval, expuesto al asbesto, la veremos también reflejada en el ámbito judicial español: ATS 6765/2002, -por cierto, que con resolución desfavorable para el operario-.
Aquí únicamente nos ocuparemos de aquellos síndromes que afectan al sistema cardiovascular: taponamiento cardíaco, síndrome de la vena cava superior, tromboflebitis migratoria, endocarditis trombótica no bacteriana, vasculitis leucocitoclástica paraneoplásica, trombocitosis, coagulación intravascular diseminada, embolismo pulmonar, anemia hemolítica auto inmune, y pancitopenia.
Taponamiento cardíaco
Otro de los padecimientos «olvidados», circunstancialmente relacionado con la exposición al amianto, es el taponamiento cardíaco, que suele presentarse en concordancia con el mesotelioma pericárdico, sin que quepa descartar tampoco su vinculación con el cáncer pulmonar y en general, con el mesotelioma, en cualquiera de los asentamientos de este último: Holdener et al. (1986).
Consiste en la compresión del corazón, que resulta de la acumulación de sangre o líquido en el espacio existente entre el miocardio (el músculo del corazón), y el pericardio (el tejido del saco exterior que lo recubre).
Esta situación impide que los ventrículos del corazón se expandan completamente, como lo harían en condiciones de normalidad, y por ello no pueden llenarse suficientemente, ni bombear sangre adecuadamente.
Un caso de fallecimiento por carcinoma pulmonar de célula no pequeña, metastásico, en progresión, y taponamiento cardíaco secundario a derrame pericárdico maligno, en un trabajador expuesto al amianto en una industria de fabricación de productos de fricción para vehículos, es el objeto de la resolución judicial STSJ CAT 4928/2012.
Es poco frecuente que el taponamiento cardíaco resulte ser la manifestación patológica inicial, aunque, no obstante, tal concreta circunstancia es el objeto de alguno de los trabajos incluidos en nuestra bibliografía.
Su existencia implica un severo trastorno hemodinámico. Las enfermedades neoplásicas, en general, son una causa importante de taponamiento cardíaco, incluyendo a las originadas por la exposición al amianto, y muy particularmente, por lo que se refiere al mesotelioma pericárdico, también cuando éste obedece a dicha etiología, de nuestra específica consideración.
El taponamiento cardíaco es una condición de emergencia, que requiere de hospitalización. Sus síntomas suelen ser: ansiedad, inquietud, dolor en el pecho, agudo, punzante, que se irradia al cuello, a los hombros, a la espalda o el abdomen, y que empeora con la respiración profunda o con la tos; las venas del cuello pueden estar dilatadas, dificultad respiratoria, desmayos, mareos, palpitaciones, respiración acelerada, vértigo, somnolencia, pulso débil o ausente, inflamación del abdomen o de otras áreas, piel pálida, azulada o grisácea.
Su tratamiento, generalmente consiste en la pericardiocentesis (procedimiento para drenar el líquido que se encuentra en el inmediato entorno del corazón), y eventualmente, cortando y extrayendo parte del pericardio: es la pericardiectomía quirúrgica o ventana pericárdica, que eventualmente puede servir para efectuar biopsia del tejido pericárdico retirado.
No obstante, cuando el taponamiento es generado por un mesotelioma pericárdico (que es, ahora precisamente, objeto de nuestro particular interés en el presente contexto), no suele haber respuesta positiva a dichos tratamientos.
Para el taponamiento cardíaco, en su relación con el mesotelioma, principalmente con el pericárdico, ver: ( [1] )
En su relación con la exposición al amianto, es considerado en: Jessurun et al. (1996).
El taponamiento cardíaco vinculado al mesotelioma, ha sido advertido también en animales. Ver: Balli et al. (2003), Closa et al. (1999), Ikede et al. (1980), Wiedner et al. (2008). Para el taponamiento cardíaco, en relación con el cáncer pulmonar, ver: ( [2] )
Síndrome de la vena cava superior
El síndrome de la vena cava superior, es otro trastorno paraneoplásico, que también se asocia, entre otros padecimientos, al mesotelioma y al cáncer de pulmón. En su relación con el mesotelioma, ver: Borow et al. (1973), Gómez Huelgas et al. (1994), Lanciego et al. (2001), Martin et al. (1991), Ragalie et al. (1983), Ozkan et al. (2004), Marcy et al. (1997) & (2001), Shah et al. (1996), Gordon et al. (1982).
En su relación con el cáncer pulmonar, ver: ( [3] )
En dicho contexto, se produce por compresión del tumor, sobre la vena cava superior, que, al encontrarse cerca de los ganglios linfáticos, en el pecho, es por lo que, cuando los mismos se agrandan, como es en el caso de algunos tipos de cáncer, mesotelioma incluido, dicha vena puede ser comprimida, produciendo la disminución de la velocidad de la circulación sanguínea, e incluso el bloqueo completo. Evidentemente, este síndrome es una emergencia médica.
En Thammakumpee et al. (2007), los autores encuentran en su cohorte de pacientes del cáncer pulmonar de célula pequeña, un 18% de afectados por síndrome de la vena cava superior.
Como se indica en Christodolou et al. (2002), el síndrome de la vena cava superior es un factor de mal pronóstico para la supervivencia.
Los signos y síntomas correspondientes, son la disnea, la tos, el dolor de cabeza, la plétora facial (acumulación de sangre en el rostro), la distensión venosa en el cuello y en la parte superior del pecho y brazos, edema de las extremidades superiores, estridor, disfagia, ronquera o cambio de la voz, ortopnea, visión distorsionada, nauseas, mareo, cianosis.
El edema cerebral puede conducir a cambios en el estado mental, tales como confusión, coma, o migrañas.
La aparición del edema cerebral es infrecuente, pero puede ser mortal. En cualquier caso, el síndrome de la vena cava superior representa un peor pronóstico de la neoplasia maligna asociada, refiriéndonos en ello primordialmente a la vinculación con el cáncer pulmonar, toda vez que, en el caso del mesotelioma, desgraciadamente, ello no supone más que un cierto adelanto en una resolución igualmente fatal.
Los síntomas clínicos se pueden desarrollar progresivamente, durante varias semanas, o más. Desde la aparición de los síntomas, hasta el diagnóstico, pueden llegar a transcurrir hasta cuatro semanas.
Un caso de síndrome de la vena cava superior, asociado a cáncer pulmonar, en simultaneidad con taponamiento cardíaco, es descrito en: Martin et al. (2002).
Excepcionalmente, el síndrome de la vena cava superior puede ser determinante de manifestaciones patológicas oculares. En Barquero-Romero et al. (2008), se presenta un caso de inflamación periorbital, edema conjuntival y una proptosis orbital, en un paciente que presentaba obstrucción paraneoplásica de la vena cava superior. Véase también: Saeed et al. (2006).
Entre los trabajos relacionados con el síndrome de la vena cava superior, que hacen mención expresa del asbesto, tendremos: Zutic (1999).
Tromboflebitis migratoria o Síndrome de Trousseau
El síndrome de Trousseau, o tromboflebitis migratoria, es una coagulopatía adquirida, que ocasiona una tromboflebitis migratoria, y es un trastorno paraneoplásico en el que se producen múltiples trombosis, tanto en las venas superficiales, como en las profundas.
Se presenta como un nódulo doloroso sobre un trayecto venoso superficial, con fiebre y leucocitosis, que generalmente ceden en dos o tres semanas, pero reaparecen otros nódulos en el mismo lugar, o en otros territorios venosos, tanto en extremidades inferiores como superiores. La enfermedad cursa con episodios tromboembólicos.
A veces, se presentará asociado a la endocarditis trombótica no bacteriana, otro síndrome paraneoplásico, del que también nos ocupamos al tratar de los relacionados con el cáncer de pulmón, por corresponder mayormente a dicha asociación. Ver: Bessis et al. (1995), Kossmann (1980).
Para la asociación del síndrome de Trousseau con el cáncer pulmonar, ver: Bellido Casado et al. (1997), Klemencie (1971), Sato et al. (2006), Züger & Demarmels Biasiutti (1999).
Para el síndrome de Trousseau, asociado al mesotelioma, ver: Matsui et al. (2007).
Endocarditis trombótica no bacteriana o endocarditis marántica
Se trata de una inflamación de las válvulas cardíacas, caracterizada por precipitaciones de pequeñas masas de fibrina, trombos de plaquetas y de otros elementos sanguíneos, formando vegetaciones estériles, sobre las válvulas de ambos lados del corazón.
En algunos casos, su diagnóstico es postmortem, a través de autopsia. No obstante, a veces su hallazgo es el primer síntoma de una neoplasia oculta, si bien, habitualmente su emergencia coincide con el estado terminal del cáncer.
Suele ser determinante, en una cierta proporción de los casos, de infarto cerebral, único o múltiple, otros eventos isquémicos, afasia, hemiparálisis u otros trastornos neurológicos severos. Su agresividad y tendencia a los eventos recurrentes, demandan un tratamiento temprano y enérgico.
Para la asociación al cáncer pulmonar, de la endocarditis trombótica no bacteriana, ver: ( [4] )
Vasculitis leucocitoclástica paraneoplásica
Para la relación de la vasculitis leucocitoplástica con el cáncer pulmonar, ver: Cosar-Alas et al. (2007), Solans-Laqué et al. (2008), Kurzrock et al. (1994), Odeh et al. (2001), Ponge et al. (1998), Watz et al. (2004), Rozembaum et al. (1996).
También es un síndrome paraneoplásico asociado al mesotelioma: Wong et al. (2012).
Su relación con la exposición al asbesto, es tratada en: Rihova et al. (2005).
Se trata de un padecimiento que, aparte de su repercusión puramente somática, importante, añade también un innegable factor psíquico netamente negativo, en la medida en la que la enfermedad se exterioriza en la piel del enfermo, haciendo patente su condición mórbida, y, por consiguiente, contribuyendo a deprimir, más aun, el estado de ánimo del paciente.
Trombocitosis
Atendiendo ahora a lo que es otro trastorno paraneoplásico relacionado con el mesotelioma, nos ocuparemos de la trombocitosis.
Consiste, esquemáticamente, en la presencia en sangre de un alto número de plaquetas, considerándose que la misma se manifiesta, a partir de recuentos que arrojen más de 750.000 por milímetro cúbico, si bien, en condiciones de normalidad, dicho recuento suele ascender generalmente a valores comprendidos entre las 150.000 y las 450.000.
El mesotelioma maligno es una de las patologías desencadenantes de la trombocitosis reactiva. Ver: Chahinian et al. (1982) & (1984), De Pangher Manzini (2005), De Pangher Manzini et al. (1990) & (2010), Higashihara et al. (1992), Jori et al. (1968), Nakano et al. (1986), Nojiri et al. (2011), Olesen & Thorshauge (1988), Ruffie et al. (1989), Tange et al. (1995), Ustundag et al. (2000), Ferrero et al. (2010), Koksal et al. (2014).
Hay un consenso generalizado, en que la trombocitosis, en el paciente con mesotelioma, objetiva una peor prognosis, y frecuentemente vendrá asociada a otras complicaciones que también agravan más aun el pronóstico. Su prevalencia, entre los afectados por mesotelioma, es elevada.
La trambocitosis reactiva a otros padecimientos, como es el caso del mesotelioma, es considerada una enfermedad de auto-inmunidad. Ver: Bean (1965).
La veremos relacionada con diversas patologías de dicha índole, que también evidencian nexo con la exposición al amianto: con la artritis reumatoide -ver: Ehrenfeld et al. (1977), Farr et al. (1983), Hedfalk (1969), Hutchinson et al. (1976), Selroos (1972); con neoplasias malignas que corresponden al sistema linfático-hematopoyético (linfomas) – véase: Randi et al. (1992), Seidler et al. (2009), Chintapatla et al. (2012).
Entre los trabajos que abordan la inclusión de la trombocitosis, y que hacen expresa mención del amianto, tendremos: ( [5] )
Coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada (CID), es otro trastorno paraneoplásico, que también es relacionado con el mesotelioma, entre otras diversas neoplasias malignas. Ver: Antman et al. (1983), Jin et al. (2006), Kawakita et al. (1992), Liu et al. (1993), Molina Boix et al. (1985).
Esta enfermedad, consiste en la producción de una cantidad excesiva de pequeños coágulos intravasculares, incluyendo defectuosos componentes microcirculatorios, disfunción endotelial, que causan émbolos en los vasos sanguíneos pequeños, y, además, consumiendo los componentes de la cascada de la coagulación, y también las plaquetas, con lo cual, al agotarse tales factores de la coagulación, con frecuencia determinan hemorragias importantes. Evidentemente, se trata de una emergencia médica.
La CID evoluciona bruscamente, teniendo siempre un curso grave. Es una enfermedad trombohemorrágica, toda vez que se pueden observar, tanto episodios hemorrágicos como trombóticos en un mismo paciente, simultáneamente, contribuyendo, con ello, al desarrollo de un fallo multiorgánico.
En la CID, las anormalidades de la coagulación más comunes, son la trombocitopenia, la hipofibrinogenia, el dímero-D elevado y los productos de la degradación del fibrinógeno (proteína soluble del plasma sanguíneo, precursor de la fibrina).
Los dímeros-D, son productos de la degradación de la fibrina (proteína que, en el proceso de la coagulación sanguínea, forma redes tridimensionales).
La trombocitopenia la tendremos en cualquier situación patológica en la que se constate un recuento plaquetario inferior a cien mil plaquetas por milímetro cúbico. Consiste, por consiguiente, en la disminución de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguíneo, por debajo de los niveles normales, que, en términos generales, se sitúan entre las ciento cincuenta mil y las cuatrocientas mil plaquetas por cada milímetro cúbico.
Sus signos y síntomas son: hemorragia nasal o gingival (de encías), presencia de sangre en la orina, el esputo o las heces, ampollas cutáneas con contenido hemático, hemorragia escleral, equimosis y petequias. El sangrado ocurre en los ¾ de los pacientes, y con resultado fatal, en algo menos de ¼ de los mismos.
Las petequias son lesiones pequeñas de color rojo, formadas por la extravasación de un pequeño número de eritrocitos, cuando se daña un capilar.
La equimosis consiste en un sangrado dentro de la piel, con un área grande, de más de un centímetro de diámetro.
El daño del endotelio vascular (epitelio simple que tapiza el interior de los vasos sanguíneos, y que, en los capilares, constituye por sí solo la pared de dichos vasos), es un deterioro que puede desempeñar un importante papel en la fisiopatología de la coagulación intravascular diseminada (CID), que es una complicación frecuente de los tumores malignos, mesotelioma incluido.
El exceso de secreción, o las fugas de endotelina-1, el más potente vasoconstrictor natural conocido, desde las células endoteliales lesionadas, puede provocar vasoespasmo y agravar el proceso de la CID, facilitando la formación intravascular de microtrombos, y en última instancia, conduciendo a la disfunción isquémica final de los órganos.
La deshidrogenasa láctica en suero, suele elevarse, en más de ¾ de los pacientes, bien sea en el curso de la CID, o bien con posterioridad.
La CID es una complicación frecuente en una amplia variedad de tumores, mesotelioma incluido, y su aparición es causa de morbilidad añadida, y de mortalidad, en un significativo número de pacientes.
Para la asociación de la CID con los tumores sólidos, en general, ver: Al-Mondhiry (1975), Colman & Rubin (1990), Ishibashi et al. (1994), Katoh & Ohsato (1985), Sallah et al. (2001).
Entre los trabajos relacionados con la coagulación intravascular diseminada, que hacen expresa mención del amianto, tendremos: Hamilton (1983), Antman et al. (1983).
Embolismo pulmonar
El embolismo pulmonar, es otro trastorno paraneoplásico, asociado al mesotelioma, entre otras patologías. Entre los pacientes de mesotelioma, se suele presentar, aproximadamente, en un tercio de los casos. Ver: Nguyen et al. (2008).
Consiste en la obstrucción arterial pulmonar, a causa de un trombo formado por un coágulo de sangre, el aire, o células tumorales agrupadas, desarrollado in situ, o procedente de material del sistema venoso.
Los síntomas, de súbito comienzo, consisten en disnea, taquipnea, dolor torácico, tos (con o sin hemoptisis), y, en los casos de grado severo, hipotensión, pérdida de conciencia, e incluso la muerte.
El embolismo pulmonar es una de las situaciones que más propician un error en el diagnóstico, al menos inicialmente: Schiff et al. (2009). En dicho trabajo, se informa sobre un total de 583 errores, cometidos por otros tantos médicos examinadores. Un alto porcentaje de casos, no son reconocidos ante-mortem: Celi et al. (2009).
Sobre el embolismo pulmonar, en los afectados por las patologías asociadas a la exposición al amianto, ver: Mordasini et al. (1998), Chen & Newman (1990).
En relación, específicamente, con el mesotelioma, se trata de dicho asunto en: ( [6] )
El embolismo pulmonar, asociado al cáncer pulmonar, es tratado en: Schouwink et al. (1998), Vertun-Baranowska et al. (1996), Lee et al. (2010), Ma et al. (2010), Sun et al. (2010), Li et al. (2009), Villanueva et al. (2009).
Anemia Hemolítica Auto inmune (AHAI, AIHA en inglés)
Otro trastorno paraneoplásico asociado al mesotelioma, es la Anemia Hemolítica Autoinmune (AIHA). Consiste en una anemia hemolítica adquirida, producida por la presencia de autoanticuerpos, que aglutinan o producen la lisis de los eritrocitos. El sistema inmunológico ataca a los propios glóbulos rojos, lo cual determina su destrucción.
Sus síntomas suelen ser: anemia, palidez, úlceras en las piernas y en los pies, y color amarillento de la piel o de los ojos.
Para su asociación con el mesotelioma, ver: Gutiérrez-Rave Pecero et al. (1990), Selleslag et al. (1989).
Para su asociación con el cáncer pulmonar, ver: ( [7] )
Pancitopenia
La pancitopenia es estado mórbido caracterizado por una reducción en el número de eritrocitos, hematíes o glóbulos rojos, en el de los leucocitos o glóbulos blancos y en el de los trombocitos o plaquetas de la sangre. Es un síndrome paraneoplásico, asociado al carcinoma pulmonar o broncogénico.
Basta reflexionar sobre la índole de las funciones fisiológicas respectivas de los tres tipos de los componentes sanguíneos involucrados en este síndrome paraneoplásico, para comprender la severidad del compromiso que el mismo representa para viabilidad vital inmediata del enfermo, y, al propio tiempo, para sopesar, una vez más, la insuficiencia descriptiva de lo que es sólo una verdad a medias, como es el caso de la denominación «enfermedad pulmonar» asociada a la exposición al amianto, cuando ése es el origen del cáncer pulmonar o broncogénico.
La pancitopenia, en relación con la exposición al amianto, es citada en: Chinushi et al. (1990).
Para la asociación entre pancitopenia y cáncer de pulmón, ver: Cosar-Alas et al. (2007), Kholoshina et al. (1989), Kodama et al. (1995). Raz et al. (1984), Law (1973).
Un caso de pancitopenia asociada a mesotelioma es citado en Sato et al. (1994), pero también concurrían metástasis pulmonares.
Metástasis del mesotelioma
La metástasis consiste en la difusión del foco canceroso primario, hasta un órgano o tejido distinto de aquél en el que se inició la neoplasia maligna. La inmensa mayoría de las muertes originadas por cánceres no detectados, corresponden a la metastatización de dicho cáncer oculto. Aquí nos ocuparemos de aquellas que, estando originadas por un mesotelioma o por un cáncer pulmonar, afectan al sistema cardiovascular, en alguno de sus órganos integrantes.
Las metástasis, junto con la caquexia, constituyen la fase terminal del cáncer, y, dicho en lenguaje coloquial, representan el último escalón en el descenso a la tumba. El primer escalón en ese descenso, en el concreto contexto de nuestro interés aquí, es la inhalación del asbesto. En retrospectiva post-mortem, en la serie de casos examinados por Finn et al. (2012), el 87.7% presentaba diseminación extrapleural, es decir, metástasis.
La principal causa de muerte de un paciente afectado por el cáncer, generalmente son las metástasis, si bien, en el caso concreto del mesotelioma, dada la agresividad del mismo, y dado su frecuente desarrollo galopante, esta afirmación tiene que ser ligeramente matizada. En series de autopsia, las metástasis se encuentran «sólo» entre el 30 y el 50% de los pacientes. Su presencia, o su ausencia, son decisivas, a la hora de establecer la esdificación del cáncer.
Con la progresión de la enfermedad maligna, habitualmente podrá afectarse el diafragma, el hígado, el pericardio, con taponamiento cardiaco, produciéndose síndrome de vena cava superior – ambos de carácter paraneoplásico, y de los que nos ocupamos en sus correspondientes apartados-.
Fijemos nuestra atención en un caso: el reflejado en Grellner & Staak (1995); se trataba de un paciente que a los 54 años de edad, y tras una exposición ocupacional al asbesto, de más de 27 años, falleció 2 años y 4 meses después del diagnóstico, y cuya autopsia reveló un mesotelioma pleural localmente avanzado de ambas partes, involucrando el pericardio, el corazón, el diafragma derecho, hígado y peritoneo. Además, presentaba numerosas metástasis en los ganglios linfáticos y una diseminación hematógena de las metástasis en ambos pulmones, en la glándula tiroides, en el peritoneo y en los músculos del esqueleto: el músculo temporal izquierdo y los músculos proximales de las extremidades del esqueleto del brazo derecho, y ambos muslos, mostraron múltiples metástasis. El compromiso de dos órganos del sistema cardiovascular, por consiguiente, aquí no suponen más que unas localizaciones concretas, en un contexto de diseminación generalizada.
Cuando, para referirse a las patologías asociadas a la exposición al asbesto, se habla de «enfermedad pulmonar», «patología pleuropulmonar» o «del aparato respiratorio», se está obviando tomar en consideración, entre otras muchas situaciones, también a aquellas que responden a un desenlace como el correspondiente al caso aquí ahora comentado.
En efecto, cuando situaciones como la descrita están vinculadas a la exposición al amianto, se hace evidente el cruel sarcasmo que supone caracterizar a las patologías asociadas al asbesto, meramente como «enfermedades del aparato respiratorio», algo que no es exacto, ni siquiera prescindiendo de considerar a las metástasis, y ello es así, tanto por mor de los síndromes paraneoplásicos asociados a las neoplasias malignas del asbesto -singularmente, el mesotelioma y el cáncer pulmonar-, sino que también, incluso, por el de lo que podríamos llamar las patologías directas inherentes a dicho tipo de exposición, como es el caso, por ejemplo, del cáncer de ovarios, del de laringe, del mesotelioma peritoneal, del mesotelioma para-testicular, o de la acropaquia o hipocratismo digital, todas ellas patologías con asentamiento extra-torácicas.
Por todo lo expuesto, cabe concluir que toda esta «cámara de los horrores», cuando su etiología responde a una situación previa de exposición al amianto, ya sea laboral, doméstica o del entorno fabril, es una faceta que no puede ser olvidada, a la hora de evaluar los riesgos derivados del mantenimiento del uso industrial del crisotilo. Su alargada sombra forma parte indisoluble de esta trágica historia.
La propagación del foco canceroso, por el mesotelioma pleural o por el pericárdico, hacia las estructuras mediastínicas, cuenta con casuística representada en la literatura médica. Limitándonos al mesotelioma pericárdico, tendremos: Akamoto et al. (2008), Nilsson & Rasmuson (2009), Sharma et al. (2004).
Daño iatrogénico
Sufrir por sanar, el daño iatrogénico generado en la terapia meramente paliativa de las patologías asociadas a la exposición al amianto, abarca un amplio abanico de situaciones, de las que aquí nos ocuparemos exclusivamente de las que atañen al sistema cardiovascular, en conformidad con nuestro propósito general, de abordar, en su conjunto, a las patologías derivadas de dicha exposición, que específicamente afectan a dicho asentamiento anatómico.
Todos los procedimientos invasivos pleurales tienen el potencial de causar daño. Las complicaciones iatrogénicas de los procedimientos quirúrgicos pleurales, incluyen: empiema, laceración de la arteria intercostal, hemotórax y neumotórax, así como la punción de otros órganos. En muchas de estas complicaciones, se ve amenazada la vida del paciente, y también aumentará la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria: Dunscombe & Maskell (2012).
Especial énfasis habremos de poner, en resaltar la extraordinaria agresividad del procedimiento quirúrgico conocido como neumonectomía extrapleural (PPE), que, por ejemplo, le fue aplicado al co-fundador de ADAO (Asbestos Disease Awareness Organization), Alan Reinstein, diagnosticado de mesotelioma, y que consiste en la eliminación de un pulmón, de la pleura y del diafragma, y, a veces, también del pericardio.
Como se indica en la web de ADAO, «esta cirugía es una de las más terribles que una persona puede sufrir». Véase: Hasegawa &Tanaka (2008).
La neumonectomía extrapleural, como ya hemos explicado, es la cirugía usada para extirpar un pulmón enfermo, parte del pericardio (la membrana que cubre el corazón), parte del diafragma (el músculo que se encuentra entre los pulmones y el abdomen) y parte de la pleura parietal (la membrana que recubre el tórax). Este tipo de cirugía se usa con mayor frecuencia en el tratamiento del mesotelioma maligno.
En Collaud & Perrot (2012), los autores enumeran las potenciales complicaciones que eventualmente se pueden presentar en la neumonectomía extrapleural: fibrilación auricular, aspiración / neumonía / síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), embolia pulmonar, disfunción renal severa, íleo (interrupción aguda del tránsito intestinal) prolongado, síndrome de platipnea-ortodesoxia (SPO) (disnea e hipoxemia que sólo se produce en posición erecta), infarto de miocardio / paro cardiaco, accidente cerebro-vascular, dehiscencia de parche diafragmático, quilotórax, hemotórax, fístula broncopleural, tamponada cardiaca, fisiología cardíaca constrictiva, dehiscencia de parche de pericardio, y perforación esofágica.
Otras complicaciones derivadas de la aplicación de la neumectomía extrapleural al tratamiento del mesotelioma pleural maligno, han sido igualmente descritas: fallecimiento, fístula broncopleural, empiema post-neumonectomía, quilotórax, hemorragia intra-torácica, fibrilación auricular, síndrome de distrés respiratorio agudo, aspiración, intubación prolongada, desplazamiento del mediastino con taponamiento subagudo, insuficiencia renal, parálisis de cuerdas vocales, insuficiencia del ventrículo derecho, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, neumonía, lesión pulmonar aguda, paro cardíaco, infarto de miocardio, y, por error de revisión, hernia cardíaca, restricción del gasto cardíaco, o herniación gástrica: Opitz et al. (2006), Tokunaga et al. (2007), Sugarbaker et al. (2004). Algunas de las complicaciones mencionadas, requieren de reintervención inmediata, con lo cual, inevitablemente, se abre la puerta a otras posibles complicaciones ulteriores.
En Yan et al. (2009), en una cohorte de pacientes de mesotelioma maligno, a los que se había aplicado neumonectomía extrapleural, constataron que la morbilidad y mortalidad perioperatoria fueron del 37 y del 5,7%, respectivamente. Las complicaciones presentadas, fueron: hemotórax, fibrilación auricular, empiema, fístula broncopulmonar, insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho, neumonía, pericarditis constrictiva, edema pulmonar agudo, hernia del intestino delgado, y coagulopatía intravascular diseminada. La mediana de supervivencia fue de 20 meses, con una supervivencia a los 3 años, del 30%.
En Cicenas et al. (2004), los autores pasan revista a las complicaciones derivadas de la aplicación al tratamiento del mesotelioma pleural maligno, de las siguientes variantes de su abordaje quirúrgico: pleuropulmonectomías, incluyendo las ampliadas con la resección del pericardio y subtotal del diafragma, pleurectomías parietales sin resección del pulmón, y resección parcial del tumor (reducción de su volumen). Las complicaciones surgidas fueron: fístulas del muñón bronquial originado, quilotórax, lesiones del ganglio simpático y hemotórax (acumulación rápida de sangre en el espacio pleural). Cerca del 3% de los pacientes murieron inmediatamente después de la operación.
En Maguire et al. (2013), los autores relatan un caso de insuficiencia cardiaca debida a tensión por hidrotórax, tras haberle practicado una neumonectomía extrapleural izquierda a un paciente de mesotelioma pleural, y como consecuencia de un derrame pleural masivo, izquierdo, con desplazamiento del mediastino.
Las complicaciones y riesgos correspondientes, en la realización de la fibrobroncoscopia, cualquiera que sea su finalidad, y específicamente en la ejecución de una biopsia, presenta los siguientes, mencionados en la literatura médica: muertes, hemorragia pulmonar (masiva y fatal), neumomediastino, embolización cerebral, perforación pleural visceral, meningitis, bacteremia, neumonía aguda, espasmo coronario, isquemia miocárdica, enfisema mediastínico, perforación bronquial, pneumotorax, hipoxemia arterial (desaturación de oxígeno, presión arterial de oxígeno, inferior a 60 mm Hg), hiperventilación, función pulmonar pobre, broncoespasmo, sangrado, hemoptisis aguda, reacción vasovagal, fiebre, arritmias cardiacas, incluyendo taquicardia (elevación del pulso), complicaciones derivadas de la sedación, inserción de un tubo en el pecho…
En Churg et al. (1978), se relata un caso de mesotelioma pericárdico, en un paciente que, 15 años antes, había sido tratado de angina pectoris mediante el depósito en la cavidad pericárdica, de una mezcla de polvos de amianto y de fibra de vidrio, una actuación que, en 1963, debiera haber sido evitada, teniendo presentes las evidencias de todo tipo que ya existían, sobre el poder cancerígeno de las fibras de asbesto. La reflexión de Ramazzini sobre el rol de los enterradores, a los que algunos médicos deberían eterno agradecimiento, por enterrar también a sus errores, acude presta a nuestra mente.
Un caso de exitus in tabula, determinado por un taponamiento cardíaco, iatrogénico, surgido en el tratamiento de un embolismo pulmonar, asociado a mesotelioma pleural, es descrito en: Madea & Henssge (1990).
Otro caso de taponamiento cardíaco, con resultado de muerte, originado en (o por) la práctica de una biopsia pulmonar, guiada por tomografía computarizada, lo veremos relatado en: Mitchell et al. (2008).
Un caso de difusión iatrogénica de un mesotelioma pericárdico, es abordado en: Günday et al. (2013).
A pesar de los avances habidos en imaginería médica, la biopsia sigue siendo el medio más certero de diagnóstico del mesotelioma: Zahid et al. (2011). También ha sido utilizada para el diagnóstico de la asbestosis: Walton & Skeoch (1968).
En este último supuesto, la finalidad, más que terapéutica (meramente paliativa, por más señas), puede obedecer a una motivación bien distinta: para objetivar la afectación, en un contexto de reclamación de una indemnización por las secuelas permanentes de una exposición, que frecuentemente será de índole laboral. Permítasenos expresar nuestro rechazo a la necesidad de tal recurso para el diagnóstico, con el riesgo inherente a su práctica, para ese tipo de finalidad.
El tromboembolismo venoso, originado por la terapia multimodal en los pacientes de mesotelioma y de cáncer de pulmón de célula no pequeña, es abordado en Patel et al. (2009).
Polimorbilidad
Limitaremos nuestra consideración, a los casos de polimorbilidad asociada a una exposición al amianto, en los que ha sido involucrado alguno de los órganos integrantes del sistema cardiovascular.
En Greenberg (1998), el autor resalta el hecho de que el asbesto es un carcinógeno multicéntrico, siendo relativamente frecuente, aunque de forma minoritaria, la concurrencia en simultaneidad de varios tumores malignos primarios, haciendo referencia a los diversos matices que se derivan de dicha característica: la ambigüedad en las estadísticas, la arbitrariedad en las anotaciones de los certificados de defunción, la asignación inadecuada de algunos asentamientos como metástasis, sin serlo verdaderamente, etc.
En la sentencia STSJ CAT 4928/2012 (Recurso nº 2747/2011), se relata el caso de un trabajador de la empresa «FEDERAL MOGUL FRICTION PRODUCTS, S.A.U.», afectado doblemente por un mesotelioma peritoneal maligno, y por otro pericárdico.
El apelativo de polimorbilidad «bizarra» nos vendrá justificado, cuando se trate, o bien de asociaciones insólitas, por su propia naturaleza, o bien por su número, de tres, y, en algún caso, de cuatro, y hasta de cinco neoplasias distintas, como tiene registrado la bibliografía, entre ellas, eventualmente, alguna imputable indudablemente al amianto, habiendo mediado su exposición, que suele ser laboral, en la generalidad de los casos.
El padecimiento de una patología asociada a la exposición al amianto, no es, desgraciadamente, ninguna suerte de salvoconducto de huida para no ser atrapado por cualesquiera de las otras enfermedades con la misma etiología; más bien, podría ser todo lo contrario. Por ello, cuando se indemniza por una única de esas afectaciones, se está indemnizando también (o, más bien, debería serlo), por ese riesgo añadido, y por el estado anímico permanente del indemnizado, bajo esa espada de Damocles, bajo esa permanente amenaza, de presentación sincrónica o metacrónica de más de una neoplasia maligna.
En algunos de los trabajos incluidos en nuestra bibliografía, se reflexiona sobre las implicaciones de esta circunstancia de polimorbilidad, en la esperanza de vida del afectado, y, eventualmente, sobre su derecho de indemnización.
A este respecto, resulta especialmente ilustrativo el caso descrito en Chen & Newman (1990), correspondiente a un paciente con antecedentes confirmados de exposición laboral al amianto, el cual presentaba, simultáneamente, los siguientes padecimientos: atelectasia redonda, asociada con obstrucción bronquial, neumonía obstructiva y trombosis arterial. La autopsia reveló, además, una remarcada paquipleuritis y una asbestosis, radiológicamente inaparente. De esta víctima del amianto, en verdad, también habría podido decir la Doctora Bachelet, «que no tenía asbestosis», al igual que lo hizo respecto del suicidado Eduardo Miño Pérez.
Por parte de Kobayashi et al. (1983), se nos relata un caso, puesto de manifiesto por la autopsia, de asbestosis pulmonar con fibrosis generalizada en varios órganos. Además, con afectación simultánea de carcinoma pulmonar y de glomerulonefritis. Cuerpos asbestósicos y fibras de amianto no encapsuladas fueron identificados en los órganos que presentaban fibrosis: pulmón, hígado, riñón, corazón y glándula tiroides. Los autores también identificaron fibras de amianto en el bazo, detectadas mediante microscopio electrónico, aprovechando que el citado órgano había sido resecado seis años antes, debido a una hipertensión portal idiopática. Estos autores exponen la hipótesis, bastante lógica, de que la fibrosis generalizada que se observó, obedecía a la acción fibrosante de las fibras detectadas, un escenario de morbilidad que también ha sido constatado en la experimentación animal, incluyendo fibrosis vascular y cardiaca: Boor et al. (2009).
En algunos de los estudios considerados, se manifiesta el convencimiento de los autores, de que las concurrencias halladas, no son casuales, sino que, por el contrario, obedecen a algún tipo de relación causal, aunque la misma no esté clarificada totalmente. Obviamente, esta apreciación no debe ser generalizada a la totalidad de los casos incluidos.
Una terapia, aunque sea meramente paliativa, específicamente orientada para afrontar tales casos de desconcertante polimorbilidad, resulta, si no imposible, sí, al menos, decididamente dificultosa.
Por mucho esfuerzo de empatía que se trate de poner en juego, no hay forma humana de ponerse en la piel de quien, mediando exposición al amianto, esté sometido a dos o más cánceres, diversos y simultáneos.
Cuando se habla de patología asociada a la exposición al amianto, también hay que tener en mente esta vertiente de la afectación por el susodicho contaminante.
Dentro del ámbito de la polimorbilidad asociada a la exposición al amianto, es de destacar la vulnerabilidad incrementada, frente a patologías comunes.
Se trata de una situación, que en principio podemos considerar como relacionable con el estado mórbido del sistema inmunitario, generado por la exposición al asbesto. Al propio tiempo, dicha vulnerabilidad puede venir condicionada por un cierre parcial del abanico de terapias disponibles. Los casos que se generan, a los que cabe aplicar su inclusión en este escenario de concurrencia entre exposición al asbesto (y, eventualmente, incluyendo alguna de las patologías específicas asociadas) y afloramiento de patologías comunes, con asentamiento en algún órgano o tejido integrante del sistema cardiovascular, suministran paradigmas concretos de dicho tipo de concurrencia en simultaneidad.
Así, por ejemplo, tendríamos el caso del trabajador Juan Manuel Rodríguez Andrés, que adquirió una asbestosis como consecuencia de su trabajo en la fábrica de Getafe (Madrid), de la empresa Uralita, y que falleció como consecuencia de no poder volver a ser intervenido, después de que se le hubiese implantado una válvula cardíaca, habiéndosele generado un proceso infeccioso que fue, en última instancia, el que determinó el deceso.
El caso de este antiguo compañero nuestro, nos brinda varios motivos de reflexión. La imposibilidad práctica de poder acceder a la segunda intervención, vino determinada, primordialmente, por el estado de deterioro de la función pulmonar de este paciente.
A su vez, es sabido que dicho deterioro, frecuentemente es la causa de alteraciones mórbidas del sistema cardiovascular; no podemos asegurar, por carecer de la información pertinente, si en este caso concreto, la necesidad de implantación de una válvula artificial venía determinada por alguna dolencia atribuible a la afectación de la función respiratoria, o debido a alguna malformación congénita o adquirida, o a una combinación de causas concurrentes, entre las mencionadas o cualesquiera otras; pero, en cualquier caso, lo que es evidente, es que la polimorbilidad, en cualquiera de esas variantes, está asegurada, en conjunción con la exposición al amianto, cuando es la asbestosis una de esas patologías concurrentes.
Por otra parte, la infección sobrevenida en la válvula implantada, aunque sea una incidencia que no puede ser considerada como excesivamente excepcional, también habremos de convenir, no obstante, en que indudablemente un sistema inmunitario, alterado por la exposición al amianto, no es, precisamente, el mejor aval para el éxito terapéutico de la intervención quirúrgica, en condiciones de asepsia sostenida. Se comprende fácilmente la renuencia a practicarle una segunda intervención.
Todo esto constituye un ejemplo concreto, de las condiciones de vulnerabilidad ante patologías ordinarias, a la que aludíamos antes, originándose situaciones de polimorbilidad entre patologías comunes, por un lado, y patologías específicas de la exposición al asbesto, por otro. Por consiguiente, cabe atribuir a la exposición al amianto, una etiología parcial, en la generación de esas situaciones mórbidas, de especial virulencia y agresividad.
Otro aspecto relevante de la polimorbilidad, en relación con el asbesto, se refiere a cuando un mismo paciente está aquejado de varias patologías pleuropulmonares benignas, todas ellas concurrentes a la hora de determinar su manifestación dolorosa, que, subjetivamente, es difícil o imposible de atribuir de forma concreta e individualizada a cualesquiera de ellas, por parte del enfermo. Dicha concurrencia en simultaneidad, por decirlo así, garantiza que el dolor esté presente, con acusada reiteración.
Se trata de una situación harto frecuente entre los ex trabajadores del amianto, con una larga trayectoria de exposición laboral y para-laboral a sus espaldas. Acudiendo a un ejemplo, tomado de un caso real, podemos escenificar una situación como la descrita en términos generales, ilustrándola con la mención concreta de tales padecimientos concurrentes en simultaneidad en un mismo paciente: asbestosis, atelectasia redonda, placas pleurales y engrosamiento pleural difuso. Los dolores torácicos y/o de espalda, constituyen la sintomatología que suele acompañar a esta polimorbilidad por asbesto, y que, aun sin adquirir los caracteres de dramatismo que sin duda acompañan a la polimorbilidad por neoplasias malignas concurrentes, no obstante, suponen una importante degradación de la calidad de vida del paciente, generalmente un ex trabajador del asbesto, alentando situaciones depresivas de desesperación y de pérdida de la voluntad de vivir. Cuando, entre las dolencias integrantes de esa panoplia de patologías asociadas al asbesto, alguna de ellas tiene su asentamiento en alguno de los órganos o tejidos constitutivos del sistema cardiovascular, esa condición justificará su toma en consideración, en el presente contexto.
Conclusiones
La compartimentación del conocimiento experto, entre las especialidades médicas tradicionales, propicia una visión simplificadora de la compleja urdimbre causal que subyace en la toma en consideración de toda la panoplia de patologías asociadas a la exposición al asbesto. Dicho sesgo es particularmente evidente, cuando no se constituyen equipos interdisplinares, como es el caso habitual, por ejemplo, en las situaciones de peritaje ejercido ante tribunales que habrán de basar sus conclusiones, entre otros elementos de juicio, precisamente en el contenido de esos informes periciales. Es natural, por otra parte, que exista un cierto interés personal en recabar protagonismo principal o exclusivo, precisamente para aquella especialidad médica que ostenta el propio experto pericial.
Todo esto trae como consecuencia que existan, en la práctica, padecimientos «olvidados», «ángulos muertos», a la hora de evaluar los riesgos inherentes a la inhalación del amianto. Nuestra revisión de los efectos generados por el susodicho mineral sobre el sistema cardiovascular, nos ha permitido poner de manifiesto un ejemplo concreto, y al propio tiempo expresivo, de todos los vericuetos y facetas que presenta ese preciso rango de acciones mórbidas.
Notas
7 Bertinchant et al. (1987), Chung et al. (1998), Cusumano et al. (1980), de Ceuninck et al. (2013), De Rosa et al. (1994), Gopez et al. (2002), Hisashi et al. (1999), Lafaras et al. (2008), Lagrotteria et al. (2005), Meysman et al. (1993), Molina Garrido et al. (2006), Oneglia et al. (1993), Oshima et al. (1997), Roth et al. (1980), Sawar & Schocken (2006), Singh et al. (1984), Stein et al. (1994), Turk et al. (1991 -2 ref.-), Madea & Henssge (1990), Mirabella (1993), Lingamfelter et al. (2009), Vigneswaran & Stefanacci (2000).
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BIBLIOGRAFÍA
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https://www.dropbox.com/s/5a4eleq3wgo6gim/Bibliograf%C3%ADa%20Patol.%20cardiovasc.doc?dl=0
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