¿Sanidad pública en un sistema privado?

Introducción

Las medidas urgentes que contiene el Real Decreto-ley del 20 de Abril de 2012 sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS) suponen para muchos una verdadera contrarreforma sanitaria (1). Aprobado, además, en una forma legislativa -Real Decreto-ley (RD-ley)- que no es la deseable para su propio ordenamiento jurídico, porque parte del ejecutivo y termina en el ejecutivo, que cuando dicho gobierno tiene mayoría (y es el caso), no necesita (técnicamente hablando) debate ni discusión en el parlamento para ser aprobado.

El pasado año 2012 y lo que llevamos de 2013, destaca precisamente por la enorme cantidad de RD-leyes promulgados, más de 20. Algunos tan importantes para la vida de las personas, como el de la atención sanitaria que acabamos de citar, o el de las condiciones laborales de los y las trabajadoras (La Reforma Laboral), la educación o el recientemente aprobado sobre las pensiones.

Los que creían que estábamos en un estado de bienestar se echan las manos a la cabeza horrorizados y no se explican como lo que ha costado tanto alcanzar puede caer como un castillo de naipes de la noche a la mañana. Sin embargo, esta situación se ha repetido con otras formas a lo largo de la historia, en un sistema económico injusto y desigual (además de corrupto) las pequeñas, pero esenciales, conquistas alcanzadas por el pueblo se evaporan cuando dichas conquistas entran en contradicción con el mantenimiento de su propio sistema, en nuestro caso el sistema capitalista del Estado español. Intentaremos analizar que ha pasado en el campo sanitario.

Real Decreto-ley de 20 de Abril de 2012

La primera parte del RD-ley que nos ocupa, su justificación y motivación, comienza diciendo y alabando las virtudes de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS):

«La creación del Sistema Nacional de Salud ha sido uno de los grandes logros de nuestro Estado del bienestar, dada su calidad, vocación universal, la amplitud de sus prestaciones, su sustentación en el esquema progresivo de los impuestos y la solidaridad con los menos favorecidos, lo que le ha situado en la vanguardia sanitaria como un modelo de referencia mundial»

Desmenuzando este enunciado podemos ver como esas afirmaciones son engañosas:

1. «El Sistema Nacional de Salud (SNS)» ha sido uno de los grandes logros de nuestro «Estado de bienestar«, totalmente incierto ya que el SNS es un logro de la lucha del pueblo que aunque no ha logrado el tan cacareado bienestar si ha supuesto una situación de menor malestar.

2. Sigue diciendo que dicho SNS es de «vocación universal» y que «la amplitud de sus prestaciones..» se sustenta sobre un «esquema progresivo de los impuestos» y su «solidaridad con los menos favorecidos«. Esto es, que los que más tienen -dado que pagan más impuestos- son los que permiten dar esa amplia prestación sanitaria a los que menos tienen. Haciendo un inciso habría que decir que, quizás, el PP, asombrándose de la amplitud de las prestaciones, las considera excesivas y por ello ahora las recortan. Pero la falacia de esta afirmación se basa en el hecho (reconocido por cualquier inspector de hacienda sincero) de que ese esquema progresivo de los impuestos hace pagar más (en proporción, ¡claro está!), a las rentas medias y bajas respecto a lo que pagan las rentas muy altas para sostener dichos servicios públicos. Una política fiscal realmente progresiva haría real la equidad de dar más al que más lo necesita, lo cual es inexistente, y sin pararnos a valorar la magnitud del fraude fiscal y el proceso de su amnistía que promulgó el PP nada más llegar al gobierno.

De esta forma, a poco que analicemos los detalles de la norma, encontramos las grandes contradicciones del sistema, se hace necesario reflexionar sobre que bases se produce el surgimiento de este y otros importantes servicios públicos en una época de «bonanza económica», de expansión del capitalismo, cuando sus grandes empresas obtienen beneficios a costa de explotar los recursos y a los trabajadores de los países más pobres y dependientes y a las trabajadoras y trabajadores de su propio estado. En esos periodos y cuando el pueblo lucha por sus derechos sociales básicos, el estado se puede permitir el «lujo» de crear dicho estado de menos malestar. De invertir en servicios públicos -sanidad o educación- o en innovación y ciencia, por poner solo unos ejemplos.

Sistema Nacional de Salud (SNS): Nacimiento y vicisitudes

La constitución del SNS y su posterior desarrollo desigual debemos enmarcarlo en este contexto en el Estado español y en Andalucía. Una situación política que salía de una dictadura cruel en un proceso de lucha de clases muy duro en la década de los años 70 y que tuvo que conceder algunas ventajas, algunas prestaciones sociales a la población, para mantener «y apuntalar» lo fundamental, las grandes propiedades y empresas, a los terratenientes en Andalucía; además de afianzar la alianza con los estados capitalistas más ricos y expoliadores del mundo y, por supuesto, mantener intacto a todo el aparato policial y militar con un historial de asesinatos y torturas atroces que quedó impune. En definitiva, cambiar y construir algunas cosas buenas para dejar igual lo esencial del sistema, con todas sus contradicciones bullendo en su interior. Pero lo poco bueno, cuando surge y se asienta en lo muy malo, termina perdiendo su valor.

En el año 1986 se constituyó el SNS con la aprobación de la Ley General de Sanidad (2) que naciendo coja por esa raíz reaccionaria que acabamos de comentar, ha sido socavada continuamente de su carácter público -como no podía ser de otro modo- desde el Informe Abril Martorell del año 1991 (3); pasando por la Ley 15/97 que aprobó el gobierno de Aznar con el apoyo de PSOE y PNV para permitir la entrada de entidades privadas en la gestión de centros sanitarios públicos (4); así como por las medidas claramente privatizadoras que Esperanza Aguirre, Eduardo Zaplana y Artur Mas han implantado en sus territorios. Como era previsible, la Comunidad de Madrid, la Comunidad Valenciana y Cataluña, debido precisamente a la introducción de dichas empresas privadas (o consorcios) gestionando servicios sanitarios públicos han sido los que más problemas de calidad y equidad presentan si lo comparamos con otros territorios, como Andalucía o el País vasco a pesar de que en todos ellos la externalización privada de algún que otro servicio ha sido práctica habitual.

Por lo tanto, desde la constitución del SNS solo tuvieron que pasar 5 años para que el citado informe Abril Martorell fuera el primer intento serio de promover la mercantilización del sistema sanitario en aras de la tan repetida eficiencia proponiendo separar la gestión y provisión de la financiación pública (los dineros que pagamos todos) y la introducción de prestaciones «adicionales y complementarias» que incluyó el re-pago en dichas prestaciones (como el material ortoprotésico). Estas y otras medidas supusieron facilidades para el negocio en las contrataciones de partidas tan importantes como las de las tecnologías sanitarias o de la industria farmacéutica. Industria farmacéutica, dicho sea de paso, poco interesada en la investigación de las causas y problemas de salud poco rentables económicamente (frecuentes pero de difícil resolución o poco frecuentes, las llamadas enfermedades raras) pero que por su importancia y gravedad las hace éticamente prioritarias para su estudio e intervención. La calidad del sistema pasa por la investigación propia y pública y no por la dependencia de la compra de tecnologías sanitarias, diagnósticas y terapéuticas, cada vez más caras monopolizadas por las grandes empresas del sector. A esta tendencia a nivel estatal hay que incorporar inevitablemente el contexto internacional que las promueve, como los informes del Banco Mundial en los años 1987 y 1993 y otros más recientes de la Unión Europea que abogan por la necesidad de adoptar criterios mercantiles en los servicios públicos de sanidad y otros sectores como el de la educación.

El SNS del Estado español en el contexto internacional

En la actualidad el ataque y retroceso de «lo público», peligran aún más con los nuevos intentos privatizadores del gobierno del PP de la Comunidad de Madrid y el RD-ley que estamos comentando. Que duda cabe que el sistema sanitario público en Andalucía y en el resto del Estado español ha supuesto un logro que debe defenderse «con uñas y dientes» como una conquista de la clase trabajadora. Un avance en muchos sentidos, sobre todo en lo que respecta a su universalidad y la calidad de la atención y formación de sus profesionales sanitarios y no sanitarios. Que pese a los problemas de raíz, las personas se forman, se involucran y dan lo mejor de si cuando saben que atienden a todas y a todos, cuando se saben parte de un colectivo de un bien común. Ese aspecto subjetivo tan importante es el que quizás, haya impedido y esté impidiendo que no todos los intentos privatizadores se hayan podido implantar.

Todas las mejoras conseguidas en el ámbito sanitario, pese a todos los retrocesos y problemas comentados, se hacen más evidentes cuando lo comparamos con otros países capitalistas más ricos y reaccionarios -en términos globales- como EE.UU. o Alemania. El SNS del Estado español es, pese al tópico xenófobo y las tesis racistas de la ineptitud de los pueblos del sur de Europa, del menos malo del mundo y sus profesionales y su organización en general son mucho mejores si lo comparamos con otros países anglosajones. Reciente tenemos el mayor escándalo sanitario producido en Gran Bretaña, en donde el gobierno ha tenido que reconocer, y pedir perdón, por la muerte de más de 20.000 pacientes de mayor edad. Al menos 14 hospitales están hasta ahora involucrados, sobre todo en el centro de Inglaterra, en el condado de Stattfordshite, donde los pacientes se vieron privados de la atención más elemental, como agua y alimentos (5). Esta situación de las también supuestas bondades del estado de «bienestar» viene de antiguo con las medidas decretadas por Margaret Tatcher que introdujo modelos de gestión privada en los hospitales públicos, y que han continuado en los posteriores y diferentes gobiernos hasta la actualidad con una política sanitaria centrada en el control del gasto y una desidia e indiferencia de los responsables políticos, sanitarios y gestores profesionales por la calidad y por la salud de su población enferma.

Consumismo, medicalización de la sociedad y llegada de la crisis

Una sociedad capitalista, como la nuestra, depende, entre otras cosas, de promover el consumo de sus habitantes para no caer en las crisis de superproducción. Es por ello que desde hace décadas unas de las medidas que se implantaron fue el crédito barato a los particulares para que consumieran cuanto más, mejor. El consumismo fue promovido a unos niveles irracionales y en todas las áreas, y el consumismo sanitario no iba a ser menos. La excesiva medicalización y abuso de diagnósticos y tratamientos, muchas veces no necesarios, ha sido otro de los problemas que se viene arrastrando y que agrava, aún más en momentos de crisis, la falta de recursos para financiar a los sistemas públicos de salud. Esta situación actual de crisis profunda de los sistemas capitalistas, incluido el nuestro, lleva al gobierno a recortar e intentar erradicar de un plumazo los logros alcanzados en los últimos años. Sin embargo, y volviendo al RD que comenzamos analizando, las causas que el gobierno del PP aduce sobre la insostenibilidad del sistema son otras:

«…la ausencia de normas comunes sobre el aseguramiento en todo el territorio nacional, el crecimiento desigual en las prestaciones del catálogo, la falta de adecuación de algunas de ellas a la realidad socioeconómica y la propia falta de rigor y énfasis en la eficiencia del sistema han conducido al Sistema Nacional de Salud a una situación de grave dificultad económica sin precedentes desde su creación…»

Llama poderosamente la atención la falta de rigor y simpleza a la que se tiene que recurrir para no decir la verdad de la intención de esta norma. Las causas profundas de la insostenibilidad del sistema sanitario, que son las mismas que las causas profundas de la insostenibilidad del sistema político sometidos a los vaivenes de las crisis capitalista en la que se basa, son sustituidas por aspectos muy secundarios del problema como que las prestaciones sanitarias son diferentes en los territorios del Estado español, (se entiende que lo que se pretende son prestaciones mínimas e igual para todos). O destacar como causa los reiterados problemas de eficiencia, o sea de gestión de la administración pública y los sucesivos gobiernos de PSOE y PP. Se nos trata de convencer que el crecimiento desigual de las prestaciones y la falta de rigor y énfasis en la eficiencia del sistema ha conducido a la situación de grave dificultad económica del SNS.

La salud ¿como un derecho y necesidad vital o como un negocio?

Y ante esta situación de desprestigiar, y desprestigiarse, la solución es acabar con el concepto de sistema sanitario universal no solo como un derecho básico sino como una necesidad vital de la población y volver al modelo de aseguramiento. Este cambio cualitativo tan importante significa que la asistencia sanitaria en el Estado español solo la recibirán los que ostenten (y demuestren) su condición de asegurado. Una actitud xenófoba que deja fuera de la prestación (a excepción de las urgencias lo que provocará saturarlas aún más) a la personas inmigrantes (sin regularización) o no inmigrantes que ni siquiera se inscriben en el paro pero están en estado de penuria económica. Habrá que demostrar dicha penuria económica para ser considerado asegurado. Además, el incremento del re-pago en medicamentos y otras prestaciones (como el transporte en ambulancias) supone un nuevo golpe a la equidad, ya que se verán afectadas especialmente las poblaciones más vulnerables por su dispersión o por su falta de recursos.

La universalidad, la atención sanitaria como un derecho de todos y como una necesidad vital, es, junto a la equidad, las principales señas de identidad de un sistema sanitario público, dar y ofrecer según las necesidades, dando más al que más lo necesita. Si a esto añadimos la eliminación «de facto» de los aspectos de prevención y promoción de la salud que sin la universalización de la asistencia pierde su sentido, el impacto de estas medidas sobre la morbilidad y mortalidad de nuestro pueblo se constatará en un futuro no muy lejano.

Tras la aprobación de este RD, el gobierno de la Comunidad de Madrid (Ignacio González) rápidamente elabora un proyecto que incluye privatizar la gestión de seis hospitales públicos y el 10% de los centros de salud del territorio. En Castilla-La Mancha, Mª Dolores de Cospedal quiere hacer otro tanto con 4 hospitales de esa comunidad. La Comunidad Valenciana, donde el 20% de la población ya tiene como centro de referencia un hospital público con control privado, fue el primero en abrir esta senda, el hospital de La Ribera en Alzira desde 1999 en manos de un consorcio formado por el grupo de gestión sanitaria, Ribera; la aseguradora médica, Adeslas; la inmobiliaria Lubasa y la constructora Dragados. La reacción de la población de Madrid por el primero de los proyectos no se ha hecho esperar, un rechazo masivo de sus profesionales sanitarios y no sanitarios y de la población a la que atiende, una verdadera marea blanca que continúa en la lucha lo que, por ahora, ha logrado reducir parte de sus pretensiones.

La defensa de los servicios públicos como un fin y como un medio de la defensa de una «sociedad pública»

Ya nadie duda que los sistemas sanitarios públicos -de financiación y de gestión pública- produzcan beneficios incuestionables al conjunto de su población. Sin embargo, la contradicción que supone implantar un servicio público donde la financiación, la provisión y la gestión sea realmente pública es imposible en un sistema basado en las empresas privadas y con ánimo de lucro en todos los sectores de la economía capitalista.

Y ese es el camino, defender e impedir los retrocesos de las conquistas alcanzadas hace ya un tiempo. Sabiendo que defender los servicios públicos, como la sanidad y la educación, son reformas, mejoras parciales que suponen un paso más en la consecución de cambios más profundos en nuestra sociedad. Una sociedad donde la banca y los sectores estratégicos de la economía (energía, medios de comunicación, industrias agroalimentarias, del sector sanitario, entre otros) que lo envuelven todo, sean públicos, basados en las necesidades de su población y no en los beneficios económicos de una minoría. Entonces estaremos ante una auténtica democracia que vele por todos y todas. El capitalismo nos demuestra cada vez más claramente, crisis a crisis, que es incompatible con dicha democracia y con auténticos servicios públicos claves y esenciales para su población. Solo en un Estado donde no quepa la propiedad privada de las medianas y grandes empresas podrá sostener y mantener un Sistema Público de Salud universal y verdaderamente equitativo.

Notas

1. Real Decreto-ley de 20 de Abril de 2013, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

2. Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad.

3. El Informe Abril Martorell fue solicitado por el Grupo Parlamentario Socialista y elaborado por una Comisión de Expertos (presidido por Abril Martorell) para analizar y evaluar el SNS. Presentado en el Congreso de los Diputados el 25 de septiembre de 1991.

4. La ley 15/97 sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. BOE nº 100 de 26 de Abril de 1997.

5. La investigación detecta que Reino Unido pudo evitar 20.000 muertes en hospitales. El país,16-03-2013. Disponible en: http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/03/16/actualidad/1363458019_052960.html?rel=rosEP

Concepción Cruz Rojo. Militante del Sindicato Andaluz de Trabajadores/as (SAT) en la Universidad de Sevilla (US)

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