Traducción para Rebelión de Loles Oliván.
Durante los últimos cinco años, las políticas de atención sanitaria universal y de protección social han retrocedido y se han abandonado en Líbano y en Jordania como consecuencia de la negligencia política, del predominio de la industria de la salud privada y bajo la excusa de la austeridad.
El conflicto que asola Siria supone una tragedia en aumento en términos de salud pública para el país y para la región. El Comité Ejecutivo del Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) en su reciente declaración «Solidaridad y distribución de la responsabilidad» solicitaba ayuda urgente a los donantes para satisfacer las enormes tensiones sociales y económicas impuestas a los países vecinos.
El Banco Mundial estima que solo en Líbano la crisis ha ocasionado 7.5 mil millones de dólares en pérdidas ya que han sido necesarios cientos de millones de dólares para estabilizar los servicios públicos. En Jordania hay una discrepancia importante en las cifras; el gobierno estima el costo en 850 millones de dólares a finales de 2013, mientras que economistas independientes jordanos los sitúan en 3 mil millones.
Además de los costos y las demandas fuera de control, la respuesta humanitaria sigue estando insuficientemente financiada y mal coordinada. Que la comunidad internacional se esté centrando en las armas químicas y en su eliminación de Siria ha desviado la atención de la catástrofe humanitaria y de los enormes cambios demográficos que se están produciendo en la región. Estos plantean riesgos a largo plazo para la salud y para la seguridad que amenazan con desestabilizar la economía y el tejido social de las comunidades de acogida.
Aumenta el número de refugiados
La escalada de las hostilidades en los últimos meses ha dado lugar a un trágico aumento del número de refugiados y de personas desplazadas internamente (PDI). Más de un tercio de la población de Siria está en la actualidad efectivamente sin hogar. Hay más de 6 millones de desplazados internos y 8 millones en necesidad urgente de asistencia humanitaria en el interior del país. Se calcula que el número total de personas desplazadas externamente alcanzará en diciembre los 3,5 millones. Las cifras oficiales de Líbano y Jordania se estiman en alrededor de 1 millón y 650.000, aunque las ONG locales establecen tales cifras en 1,5 millones y 1,3 millones.
En el interior de Siria, la situación humanitaria y de salud sigue deteriorándose. Las víctimas civiles se calculan en más de 115.000, con más de 600.000 heridos graves. Solo en septiembre han muerto unas 5.000 personas.
La investigación realizada por los autores en agosto reveló que en un hospital de campaña en el norte de Siria había más de 4.000 heridos relacionados con el conflicto. Los trabajadores médicos informan que siguen aumentando multitud de enfermedades infecciosas entre los desplazados internos debido al hacinamiento y al deficiente saneamiento. Durante el último mes han aumentado los casos de malnutrición entre niños y niñas. Las enfermedades crónicas y las no transmisibles no reciben tratamiento debido a la falta de personal cualificado y a la falta de acceso a los productos farmacéuticos. Los datos recogidos por los autores estiman que antes de la crisis, morían de cáncer 6.000 sirios al año y 37.500 debido a enfermedades cardiovasculares.
En su reciente informe titulado «La Carga Global por Enfermedad: generar evidencias, guiar políticas», el Banco Mundial señala que antes del conflicto, Siria tenía el porcentaje más elevado (76%) de años potencialmente perdidos [sobre la esperanza de vida] debido a la carga de enfermedades no transmisibles en Oriente Próximo y Norte de África. Ante el colapso del sistema de salud del país, todas estas cifras son con toda seguridad mucho más elevadas en la actualidad.
Los propios trabajadores médicos siguen siendo blanco de las facciones en guerra. Como resultado, hay muy poca información coherente sobre salud y enfermedad en las áreas de la oposición. Las evaluaciones humanitarias han pasado a ser poco frecuentes y poco fiables, siendo las únicas estadísticas oficiales disponibles las proporcionadas por el Ministerio de Salud y por la Organización Mundial de la Salud en Siria a través de su sistema de Red de Alerta Precoz y Respuesta, cuya cobertura se limita a las zonas y regiones bajo control del gobierno.
Los costes
En Líbano y Jordania, que albergan el mayor número de refugiados, la presión sobre los servicios públicos ha ido más allá de un punto de inflexión. Los servicios de atención primaria en ambos países atraviesan graves tensiones y hacinamiento. Hay servicios de salud secundarios disponibles para los sirios pero siguen teniendo que hacer frente a costosos pagos directos de sus bolsillos en un sistema dominado por la industria de la sanidad privada. La investigación realizada por los autores indica que el impedimento de los costes se ha vuelto tan grande que desde los últimos dos meses, un número creciente de refugiados regresa a Siria con el fin de acceder a servicios de atención secundaria, sobre todo para partos y salud reproductiva.
Las necesidades de salud de los refugiados siguen aumentando sobre todo con la aparición de asentamientos informales en tiendas de campaña en todo Líbano. Los informes hablan de que hay entre 364 y 450 que albergan al 14% de los refugiados sirios registrados, y otros nuevos aparecen cada semana. Las visitas de campo llevadas a cabo por los autores muestran que las condiciones de salud y saneamiento en los asentamientos son nefastas y parece que van a empeorar con la llegada del invierno y la llegada de otros refugiados.
Las enfermedades transmisibles están aumentando; el Ministerio de Salud de Líbano informa que el brote de sarampión aumentó de 9 casos en 2012 a 1.456 en 2013. Las discrepancias o la información excesiva en las estadísticas de salud son también evidentes. El Ministerio de Salud de Líbano ha documentado recientemente 420 casos de leismaniosis, mientras que una ONG local que opera en todo Líbano -la asociación AMEL- afirma que se han hallado más de 40.000 casos de enfermedades de la piel.
Abandono del estado preexistente
La crisis de los refugiados ha puesto de manifiesto el frágil y por demasiado tiempo abandonado sistema de salud y bienestar social, especialmente en Líbano, donde el 50% de la población no tiene seguridad social y carece de medios básicos de protección social. Según la reciente evaluación del Banco Mundial sobre Líbano, harán falta 1.5 mil millones de dólares (3,4% del PIB de Líbano) para restablecer los servicios a los niveles previos a la crisis, de los cuales 177 millones de dólares corresponde únicamente a los servicios de salud. Además estima que a finales de 2014, otros 170 mil libaneses serán empujados a la depauperación viniendo a sumarse al ya existente 1 millón de libaneses que viven por debajo del umbral de la pobreza, es decir, con 4 dólares diarios, 300.000 de los cuales subsisten con menos de 2,5 dólares por día.
En Jordania, el gobierno traslada la responsabilidad de la subida de los precios y del aumento de las medidas de austeridad a la crisis de los refugiados. En diciembre de 2012, el gobierno puso como excusa para eliminar los subsidios universales en materia de agua y electricidad la pretensión de que los no jordanos se estaban beneficiando de tales subvenciones. Para cubrir el déficit del gasto en bienestar el gobierno solicitó a ONG internacionales que los jordanos fueran incluidos en sus programas de transferencia de dinero en efectivo.
La respuesta está insuficientemente financiada y dispersa
En cuanto a la respuesta, los limitados presupuestos implican que las organizaciones de Naciones Unidas reduzcan el número de refugiados registrados que reciben ayuda en Líbano. De acuerdo con el Proyecto de Evaluación de Capacidades, sólo el 72% de los refugiados registrados en Líbano recibirá ayuda alimentaria y artículos no alimentarios en los próximos meses. La duplicación de proyectos, la falta de coordinación y el intercambio de información y datos entre las agencias siguen siendo comunes en Jordania y Líbano. En Líbano constituye una gran carencia la ausencia de datos sanitarios fiables y de sistemas de supervisión que proporcionen una descripción precisa de las condiciones de salud en toda la comunidad de refugiados. Los Sistemas de Información Sanitaria (SIS) del Ministerio de Salud y de ACNUR se esfuerzan por generar un relato fidedigno de la situación de la salud en la comunidad de refugiados para determinar así dónde surgirán las necesidades sanitarias. Resulta dolorosamente obvio en el caso de la salud mental, psicosocial y en las enfermedades no transmisibles.
Las propias ONG se han convertido en conductos de tensión entre los sirios y las comunidades de acogida. Los autores han hallado que las ONG en Jordania son las responsables de inflar los costes de los servicios y bienes públicos, tales como el agua y artículos no alimentarios, creando así tensiones entre proveedores y consumidores locales que a menudo culpan a los sirios. Las recientes encuestas de opinión llevadas a cabo en ambos países destacan el resentimiento creciente contra la presencia de los sirios en las comunidades locales. En Jordania, el 73% de la comunidad de acogida votó recientemente a favor de cerrar los pasos fronterizos con Siria. El aumento de las tensiones entre los sirios y sus comunidades de acogida se ha convertido en una lucha que enfrenta a los pobres por los limitados y ya inadecuados recursos y servicios públicos.
Las oportunidades
El anuncio del Comité Ejecutivo de ACNUR de que la respuesta ahora es adoptar y combinar políticas humanitarias y de desarrollo a largo plazo es bienvenido. Sin embargo, sigue habiendo grandes lagunas y deficiencias en la información acerca de cómo se va a planificar y a llevar a cabo todo ello. La propuesta más práctica e inmediata es establecer una evaluación rigurosa a nivel nacional de las necesidades multisectoriales y encuestas entre las comunidades de refugiados que abarquen cada sector, desde el empleo y la salud, a la educación y la vivienda. En términos de salud, ello proporcionará datos de referencia precisos, fiables y transparentes sobre un amplio espectro de condiciones que incluyan la salud mental y las enfermedades no transmisibles, que puedan utilizarse para rastrear y elaborar pronósticos así como para dirigir y evaluar las intervenciones en los próximos años. Asimismo, ello puede constituir la base de un sistema de control que se pueda actualizar de forma regular y pueda extenderse a las comunidades de acogida.
Además, las intervenciones y los programas existentes deben ser evaluados mediante pruebas de campo. Actualmente no existen datos ni en Líbano ni en Jordania sobre qué intervenciones se han llevado a cabo ni por qué, ni a quiénes se han dirigido. Dados los rumores acerca del fracaso de una serie de proyectos financiados por donantes en Líbano, debería ser requisito a partir de ahora que las ONG y Naciones Unidas examinaran los resultados y aplicaran evaluaciones de sus intervenciones. Esto no sólo aumentará la rendición de cuentas y la transparencia, sino que también mejorará la efectividad a largo plazo de los fondos de los donantes.
Por encima de todo, la crisis actual debe ser utilizada como una oportunidad para reformar las redes de protección social y de salud existentes en las comunidades de acogida. Durante los últimos cinco años, las políticas de atención sanitaria universal y de protección social han retrocedido y se han abandonado en Líbano y en Jordania como consecuencia de la negligencia política, del predominio de la industria de la salud privada y bajo la excusa de la austeridad. La opción más eficiente y eficaz ahora es que el dinero de los donantes establezca como condición previa a los países de acogida que lleven a cabo reformas radicales en sus sistemas de salud y bienestar. Ello aumentará la efectividad de los fondos de los donantes y, lo que es más importante, garantizará los tan necesarios beneficios para la salud a largo plazo y la estabilización de las comunidades de acogida.
Adam Coutts, británico y residente en Líbano, es asesor especializado en bienestar social, empleo y salud pública.
Fuad M. Fuad es profesor en la Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad Americana de Beirut.