Iniciado el siglo XXI, no deja de llamar la atención que persista la incertidumbre sobre el modelo de hospital necesario para mejorar la atención en este ámbito. El modelo vigente esta crónicamente en crisis pese a la trascendencia de los hospitales públicos, que concentran considerables recursos humanos -la mayor fuente de empleo en muchas provincias- […]
Iniciado el siglo XXI, no deja de llamar la atención que persista la incertidumbre sobre el modelo de hospital necesario para mejorar la atención en este ámbito. El modelo vigente esta crónicamente en crisis pese a la trascendencia de los hospitales públicos, que concentran considerables recursos humanos -la mayor fuente de empleo en muchas provincias- y tecnológicos, con un gran impacto (más del 60%) en el total del gasto sanitario.
Existe un amplio consenso sobre las disfunciones del actual modelo hospitalario y un sentimiento general de insatisfacción y frustración con el sistema organizativo. ¿Cómo es posible que los hospitales públicos, a pesar de los avances técnicos y sociales, no se hayan reconfigurado convenientemente para mejorar su efectividad? ¿Por qué no se modifica la organización de los hospitales?
La estructura de los hospitales públicos en España proviene de distintos núcleos de responsabilidad: el escenario legal es el decreto 521/87, que aprueba el reglamento de hospitales del antiguo Insalud, sin que las transferencias a las comunidades autónomas hayan modificado este marco. En el reglamento, la figura del gerente es esencial, de ahí que se haya denominado «modelo gerencialista», porque el gerente deja huérfana de consenso la toma de decisiones (promoviendo individualismo), desafía el trabajo en equipo y subordina las direcciones asistenciales (médica y de enfermería) y la actividad organizativa en su conjunto. Junto al gerencialismo, los servicios jerárquicos de especialidades conforman otra piedra angular. La suma de las actividades de todos los servicios explica el alcance del hospital como un sistema agregado que se construye de forma piramidal. Por último, están las actividades no asistenciales, que, en términos de Minztberg, por su contribución directa o indirecta a la obtención del resultado, son de «estructura» (administración, ingeniería, información…) o de «apoyo» (lavandería, hostelería, limpieza…). Estas competencias, fundamentales para el hospital, han experimentado en los últimos años un claro retroceso, incluidos los procesos de externalización.
Es de justicia hacer mención a que en los años noventa se introdujeron en los hospitales públicos algunas prácticas novedosas en la gestión de los mismos. Cabe citar el análisis estratégico, la dirección por objetivos, el contrato-programa, la gestión estratégica de costes, el uso de indicadores cuantitativos, los métodos de gestión de calidad… Esto es, técnicas de gestión, algunas valiosas, pero que no han representado cambios sustantivos en la configuración de la organización.
También se ha expresado con fuerza la tendencia a reconvertir la estructura de organización de los hospitales hacia una lógica de negocio mediante la incorporación de la eficiencia y el dinero del sector privado. Estas propuestas han sido muy variadas, en el marco de la denominada «colaboración público-privada»: externalización de servicios (no clínicos y clínicos de apoyo), derivación de procedimientos (por ejemplo, cataratas o radiología), gestión privada dentro del hospital público (fundaciones), financiación privada en la construcción de los edificios mediante «leasing»…
Fórmulas que se han aplicado con resultados pésimos, porque, entre otros efectos, la estructura organizativa del hospital se convierte en sí misma en una estrategia al servicio de políticas corporativas, condicionando su desempeño y finalidad. Se incurre de esta manera en el error señalado hace años por un famoso epidemiólogo escocés, Archie Cochrane: «Los sistemas de salud precisan reformas de eficacia y eficiencia, pero manteniendo sus pilares básicos de gratuidad, universalidad y servicio público. De lo contrario, el verdadero problema pueden ser las propias reformas».
Aunque la experiencia nos indica algunos caminos equivocados, seguimos con la tarea pendiente de reformar un modelo obsoleto que ha abierto brechas entre directivos, profesionales y ciudadanos. Proyectar un nuevo diseño organizativo de hospital es, sin duda, un reto complejo que, en nuestra opinión, se ha de edificar sobre las siguientes bases:
La primera demanda es integrar el hospital con los otros recursos del área sanitaria. La reorientación poblacional y la disposición en red de todos los niveles asistenciales bajo los principios de cooperación, igualdad y autogobierno. El hospital en red obedece al imperativo de intercambiar información y recursos en la acción común. Es decir, la negación del vigente «hospitalocentrismo».
La gestión pública democrática es otra de las exigencias. Un nuevo reparto de poder, y un impulso de legitimidad y de eficacia, a través de órganos colegiados de gobierno que representen a la administración, los ayuntamientos y los profesionales del centro. Los hospitales son patrimonio de los ciudadanos, que son quienes los financian mediante su contribución tributaria. La competencia de los profesionales es delegada, pero en la medida en que son los que construyen el hospital, necesitan autoridad y autonomía para el desarrollo de su cometido.
Por último, la reforma debe sustituir la organización tradicional de los servicios -vertical y fragmentaria- por un modelo que aplane funcionalmente la jerarquía y promueva procesos transversales integradores de cooperación y consenso, incluyendo la responsabilidad de los costes. Una nueva arquitectura organizativa derivada de la autoridad del experto, de unidades transfuncionales con trabajo en equipo y de la formalización del comportamiento.
Ahora que ya está en marcha el nuevo HUCA (Hospital Universitario de Central de Asturias), tenemos que superar un modelo de organización oxidado y recuperar autoestima y credibilidad. Es la gran tarea pendiente en este ámbito.
*Carlos Ponte Mittelbrunn es médico de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Asturias y jefe de la UCI del Hospital General de Asturias.