Amianto y mesotelioma paratesticular

Dedicatoria:

A todas las víctimas del asbesto… que jamás llegaron a saber que lo habían sido.

 

Ante un supuesto déficit relativo, de vinculación

La relación entre la exposición al amianto y el mesotelioma paratesticular, se deduce ya del mismo enunciado de los títulos de varios de los artículos de la bibliografía médica: Attanoos & Gibbs (2000), Candura et al. (2008), Chollet (1999), Fligiel & Kaneko (1976), Gisser et al. (1977), Gorini et al. (2005), Hsu et al. (2014), Huncharek et al. (1995), Ikegami et al. (2008), Karunaharan (1986), Meisenkothen & Finkelstein (2013), Mensi et al. (2012), Mirabella (1991), Schneider & Woitowitz (2001), Skammeritz et al. (2011). Excepcionalmente, esa mención del asbesto en el propio título del trabajo, lo será para negar la relación, en el caso del paciente concreto abordado en el mismo: Goel et al. (2008).

En algunos casos, esa relación está avalada por una condición de polimorbilidad, en la que un mismo paciente queda sometido simultáneamente al mesotelioma maligno asentado en gónadas, y a otras patologías asbesto-relacionadas: Watanabe et al. (1994).

Sin embargo, y a diferencia de lo que ocurre con otros asentamientos del mesotelioma maligno, sólo en una minoría de casos se alcanza a evidenciar esa relación.

Así, por ejemplo, en Plas et al. (2000), se nos indicará que: «Revisando la literatura sobre la exposición al amianto y el mesotelioma de la túnica vaginal, se confirmó una historia positiva para el 34,2% de los pacientes».

Similarmente, en Mirabella (1991), la cifra es del 31,5%.

En su propia cohorte, en Butnor et al. (2001), esa proporción será del 42,86% (6/14).

La cuestión esencial que por nuestra parte deseamos resaltar, nos viene definida cuando, en el trabajo de Amin (2005), el autor manifiesta que: «La exposición al amianto sigue siendo el único factor de riesgo conocido y está documentada en más de un tercio de los casos; Sin embargo, la información sobre la exposición puede no haber sido siempre adecuada.»

Un caso de metástasis pleuro-pulmonares del mesotelioma maligno primario asentado en la túnica vaginal, es descrito en Pannier et al. (2011). Se evidencia así, a nuestro parecer, la conveniencia o necesidad de una exploración clínica -analítica, radiológica-, que permita descartar, o en su caso confirmar, la posible coexistencia de tales co-morbilidades. Véase igualmente: Ehya (1984), Dietemann-Molard et al. (1987).

Un caso de afectación simultánea por mesotelioma de la túnica vaginal y de la pleura, es asimismo descrito en Müller et al. (2008), mientras que en Ascoli et al. (1996) tendremos descrito otro, en el que la afectación concomitante en un mismo paciente, lo fue por mesotelioma pleural, por mesotelioma peritoneal, y por mesotelioma también primario, asentado en tunica vaginalis testis. Afectación coincidente, por mesotelioma peritoneal maligno y por mesotelioma testicular benigno y localizado, es descrita en Acuña Torres (1959).

El reconocimiento de una situación de previa exposición al amianto, favorece la comprensión, con carácter general, de la panoplia etiológica de la enfermedad, pero, al propio tiempo, también favorece a la concreta estrategia terapéutica frente al caso concreto de cada paciente a tratar, y así tendremos, por ejemplo, que en Liguori et al. (2007), los autores indican que «Se debe sospechar el diagnóstico en todos los pacientes expuestos al asbesto y que presenten síntomas clínicos de hidrocele de rápido crecimiento». Por consiguiente, ninguna suerte de reparo deontológico cabe formular, en términos generales, respecto de ninguna maniobra de diagnóstico que tenga por objeto despejar cualquier incógnita respecto de una posible exposición previa al amianto.

Si nos planteamos el interrogante acerca de si en el listado de trabajos con el que encabezamos el presente artículo, en cuya lista se incluyen a aquellos artículos en los que el asbesto es ya citado en el propio titular, preguntándonos si corresponden en su mayoría o totalidad a autores que cuentan con otros trabajos relativos al asbesto, distintos de los aquí mencionados, la respuesta ha de ser afirmativa. Al propio tiempo, si nos hacemos una pregunta similar, pero contraria, para el resto de los trabajos incluidos en la bibliografía relativa al mesotelioma maligno asentado en los atributos de la masculinidad, pero esta vez sin mención alguna del asbesto, interrogándonos sobre si los autores correspondientes carecen de otros trabajos conocidos, distintos, relativos al amianto, la respuesta también ha de ser afirmativa: efectivamente, se observa esa ausencia.

Este contexto nos lleva a platearnos el interrogante sobre si la comparativamente exigua proporción de mesoteliomas del susodicho asentamiento, con vinculación reconocida respecto de la condición de la exposición previa al amianto, no pueda estar determinada, al menos en parte, por el alejamiento que, respecto de su habitual familiaridad profesional, pueda suponer, para urólogos, nefrólogos, o cirujanos del sistema urogenital, etc., las estrategias de indagación o técnicas de diagnóstico requeridas para poder hacer presente esa hipotética exposición previa, que se precisaría clarificar.

En efecto, y a nuestro modo de ver, esa presunta exposición previa, habría de venir dilucidada, apoyándose en el trípode que suministran tres tipos de evidencia: anamnesis, constatación de otras patologías asbesto-relacionadas, eventualmente concomitantes, y posible presencia de fibras de asbesto y/o «cuerpos asbestósicos», en los tejidos o exudados del paciente.

Este conjunto de indagaciones, se concretan, siempre según nuestro personal criterio, en un decálogo de indagaciones precisas para esclarecer esa posible exposición previa, con arreglo a la enumeración que seguidamente abordamos.

 

Anamnesis

Debería de no limitarse a lo meramente recordado por el paciente y/o sus parientes, sino que debería de incluir todo tipo de prueba documental que resultara accesible. En el caso de España, así tendremos al documento oficial conocido como «vida laboral», expedido por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (I.N.S.S.), en el que constan (de forma exhaustiva, siempre que no hayan mediado situaciones ilegales de «economía sumergida»), todas las empresas en las que el paciente ha trabajado a lo largo de su actividad laboral. Obviamente, ese documento no es más que el primer paso de comprobación, dado que después ha de restar toda una labor «detectivesca» de indagación de los respectivos sectores industriales correspondientes a esas empresas, etc., etc.

Más problemática resulta la identificación de las situaciones de exposición medioambiental, por vecindad respecto del foco industrial de polución por asbesto, ya sea respecto del domicilio, ya sea por proximidad con el lugar de trabajo. En relación con esto último, merece especial atención la concurrencia en los polígonos industriales, con industrias claramente vinculadas al uso industrial del amianto, como ha sido el caso, por ejemplo, los grandes talleres de reparación de vehículos a motor (incluida la sustitución de las zapatas de freno) o la fabricación de electrodomésticos que incorporaban entre sus materias primas al susodicho mineral de mortíferos efectos.

Aquí se impone la pertinencia, casi la necesidad, de una breve reflexión acerca de lo que supone el remedio, frecuentemente un mero paliativo, consistente en el recurso a la orquidectomía radical o emasculación -castración quirúrgica-, para afrontar el afloramiento de un mesotelioma paratesticular, que si mal no viene ha podido estar originado, meramente por el azar de que nuestro domicilio estuviera situado en proximidad a allí donde una empresa tomó la decisión de instalar una factoría en la que el amianto iba a ser una de las materias primas manejadas en la fabricación de su producto, para poder venderlo, y así poder obtener los correspondientes beneficios económicos privados.

La cuantificación de la exposición previamente identificada, es una puntillosa aspiración, de difícil cumplimiento, y que incluso puede inducir a errores de apreciación, al atribuir valores hipotéticos, por extrapolación o por interpolación, que en realidad han podido no corresponderse con los realmente acaecidos.

 

Acropaquia

La eventual observación en el paciente de este tipo de deformación en las manos, nos estará indicando la posible concurrencia con otras dolencias asbesto-relacionadas.

 

Auscultación

La constatación de la presencia de crepitantes basales inspiratorios, nos estaría señalando la posible afectación del árbol bronquial y/o del parénquima circundante al mismo, a causa, probablemente, de una exposición previa al asbesto.

 

Exploración de la función pulmonar

La eventual presentación de un patrón restrictivo o mixto, nos estará igualmente señalando la contingencia de una posible asbestosis.

 

Evaluación del intercambio gaseoso

En concordancia con el estado general del paciente, se evaluaría la oportunidad de la realización de pruebas que, como es el caso de las de evaluación del intercambio gaseoso, pueden permitir la eventual detección precoz de una asbestosis, antes de lo que la habría hecho manifiesta la exploración radiológica.

 

Exploración radiológica

Permitirá detectar la eventual presencia de placas pleurales, de engrosamiento pleural, de asbestosis incipiente, etc., signos patognomónicos que comparten la condición de ser asintomáticos o paucisintomáticos, sobre todo en sus respectivas fases iniciales.

 

Citología de esputos

La eventual presencia de los llamados «cuerpos asbestósicos«, y su cuantificación, en el esputo, puede permitir constatar la exposición previa al amianto. Se trata de una técnica no invasiva y de fácil y económica realización (microscopía óptica).

 

Examen histológico de los tejidos resecados

La extirpación quirúrgica de los tejidos constitutivos del órgano afectado por el mesotelioma, permite intentar constatar, mediante microscopía electrónica, la eventual presencia de fibras de amianto, y su cuantificación, como medio de poder confirmar, en su caso, la exposición previa al contaminante.

 

Conclusión

Estimamos que sólo el agotamiento exhaustivo de todo un protocolo de actuación como el aquí descrito, puede justificar, en su caso, que se pueda aseverar que no se han hallado indicios de una exposición previa al amianto.

Como hemos tenido ocasión de poder apreciar, se trata de un conjunto de comprobaciones, que rebasan, en general, las habituales habilidades profesionales y competencias que se suelen atribuir a los ejercientes de las especialidades médicas que suelen ocuparse de los casos de mesotelioma asentado en el órgano reproductor masculino. En consecuencia, la diferente -menor-, proporción en los que los mesoteliomas con tal concreto asentamiento suelen quedar vinculados con una previa exposición al amianto, podría obedecer meramente, con una alta probabilidad de ser efectivamente así, al mero hecho de que quizás no se hayan agotado todas las previsiones razonablemente imaginables, para haber podido lograrlo.

 

Bibliografía

Se facilita seguidamente el link de acceso al fichero «Dropbox» que la contiene: https://www.dropbox.com/s/qjk5rlus3wq3lgm/Bibliograf%C3%ADa%20sobre%20mesotelioma%20paratesticular.doc?dl=0