¿Está en crisis el sistema de salud público español?

La crisis económica amenaza uno de los mejores sistemas de salud públicos de Europa, creando a su vez oportunidades para el sector privado.

Pese a la percepción de que el sistema sanitario público español está permanentemente en crisis, la verdad es que hay motivos para estar orgullosos: cubre una gran parte de la atención sanitaria, su servicio es universal (incluyendo a los inmigrantes ilegales), y es gratuito (con la excepción de las medicinas para los menores de 65, el paciente paga el 45% del coste).¹ La Organización Mundial de la Salud catalogó en el año 2000 el sistema español como el séptimo mejor del mundo² , ocupando la tercera posición en el año 2010 según la revista Newsweek.

España tiene una baja tasa de mortalidad infantil, 3.3 por cada 1000 nacimientos, y una de las esperanzas de vida más altas del mundo, 81,8 años. ⁴ Es también un referente mundial en áreas como la donación y trasplante de órganos⁵ . Mientras que la donación de órganos ha caído en la mayoría de países afectados por la crisis económica, el 56% en Grecia desde el año 2008, en España las donaciones no ha parado de aumentar. ⁶

Todo esto por sólo 70.000 millones de €, o lo que es lo mismo, 1500€ por persona y año, el 73,6% del gasto sanitario en el país, y el 6,5% del PIB. ⁴ Un servicio para la sociedad que sale barato, y no gracias a su buena gestión, sino a los bajos sueldos del personal sanitario. Los sueldos suponen sólo el 50% del presupuesto sanitario público total, la proporción más baja en toda Europa occidental. El sistema de salud público es la mayor empresa generadora de empleo del país, con 600.000 empleados, creando hasta 1,5 millones de empleos indirectos.

Pese a su aparente solidez, ¿puede convertirse el sistema público de salud español en el próximo Titánic?  

¿Creando alarmismo?

España está dividida en 17 Comunidades Autónomas, de las cuáles 13 celebraron elecciones este mayo. Durante las elecciones autonómicas los medios de comunicación conservadores crearon alarma sobre la supuesta insostenibilidad del sistema público de salud. Después de la victoria del PP en las elecciones generales han aparecido aún más informes alarmistas en los medios de comunicación. Los recortes en el presupuesto han sido especialmente pronunciados en Cataluña, ⁸  gobernada por el partido nacionalista catalán Convergencia i Unió (CiU). 

Obviamente la crisis económica ha afectado al sistema de salud, pero históricamente el sistema se ha regido de forma relativamente ineficaz. Por ejemplo, el servicio de salud debe actualmente 15.000 millones de € a los proveedores, incluyendo 5.500 millones de € de medicamentos, 4.700 millones de € en concepto de instrumental y 400 millones de € a las farmacias, y el retraso de los pagos es de media de más de 400 días. 

Según Javier Rey del Castillo, responsable del área de salud del centro de estudios Fundación Alternativas, «la crisis está siendo usada como excusa para llevar a cabo importantes cambios en el sistema de salud público, especialmente la introducción de la gestión privada del servicio». De hecho la privatización de la gestión ha crecido exponencialmente en la última década, especialmente en las Comunidades Autónomas gobernadas por el Partido Popular. ¹⁰ En Cataluña CiU tiene proyectada la entrada creciente de capital privado en el sector público sanitario, ya que históricamente el sector privado ya había participado en diferente campos de la atención sanitaria.

En un nuevo informe el Sr Rey aboga por la introducción de una nueva ley de sanidad, ya que la ley actual permite «la introducción y uso de nuevas drogas y tecnologías sanitarias de eficiencia dudosa.» ¹²

«El uso de la tecnología sanitaria no es racional» dice Margarita Alfonsel, secretaria general de la Federación española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN), poniendo de ejemplo casos en las cuáles una comunidad autónoma quería cierta tecnología por qué la comunidad vecina ya la tenía.

Según Jaume Puig, profesor del Centre de Recerca en Economía i Salud (CRES) de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, » en los últimos 6 años las prescripciones por persona han aumentado un 20%. El sistema público está cubriendo casi todas los medicamentos novedosos que aparecen, sin tener en cuenta el coste de éstos y si suponen una mejora real de la calidad de vida de los pacientes. »

España es uno de los grandes consumidores de medicamentos de Europa. Los expertos opinan que aunque los costes por paciente se han conseguido controlar (de un gasto total de 12.500 millones de € en 2009 a 12.200 millones de € en 2010), son necesarios cambios estructurales si se pretende mantener el control del gasto. Más si tenemos en cuenta que el gasto en medicamentos en los hospitales está fuera de control ha crecido más del 55% del 2006 al 2010 (de 3.700 a 5.800 millones de €).

Tendencias futuras y transparencia

Los recortes sanitarios y las nuevas formas de copago aplicadas en Cataluña están definiendo el modelo a seguir. La percepción general es que los recortes sanitarios se extenderán por el conjunto del estado, pese a que ningún partido político trató el tema explícitamente durante las elecciones. Según Santiago Cervera, miembro del PP, y ex consejero de sanidad del gobierno de Navarra, «tenemos que ser claros en cuanto a las prioridades.» 

Un poco de historia

Aunque España no es una estado federal, se comporta como tal a nivel sanitario. Entre 1981 y 2002 el servicio sanitario público paso a manos de las comunidades autónomas, lo cuál originó amplias diferencias en el gasto y resultados por comunidad.  ¹⁷ Las comunidades autónomas aportan el 50% del presupuesto sanitario, y el estado central el resto. Aunque ya no es necesario cambiar de ambulancias entre dos comunidades autónomas, parte de la situación sanitaria actual se debe a la rivalidad entre las diferentes comunidades.

Una década de excesos

En el periodo comprendido entre las elecciones locales del año 2003 a 2007 se invirtió muchísimo dinero en infraestructuras y en subir los sueldos de los trabajadores, explica José Ramón Repullo, profesor de la Escuela Nacional de Salud. La proporción del PIB dedicada a la salud pasó del 5.4% en 2004 al actual 6,5%, según el profesor Puig una auténtica burbuja sanitaria.

El gobierno central a menudo cubría los gastos de las autonomías, cuyas estimaciones del gasto sanitario siempre eran cortas. El año 2005, con la economía creciendo al 3,7%, el presidente Zapatero asigno para este concepto 1.700 millones de €.

El colapso de Lehman Brothers en 2008, marcó un cambio en las políticas de endeudamiento público. En los años anteriores había ganado peso las política local, lo que condujo al desarrollo de «hospitales de proximidad», dice el profesor Repullo. La política de proximidad supuso favorecer a los hospitales especializados y a la medicina hospitalaria frente a los Centros de Atención Primaria (CAP), lo cuál incrementó los costes del sistema sanitario, según Albert Jovell, presidente del Forum Español de Pacientes. Según el Sr Rey, «más que concentrarse en mejorar la atención, el sistema sanitario se dedicó a construir nuevos centros.»

En Madrid, por ejemplo, con una población de 6.5 millones de personas, se construyeron desde el año 2003, 10 hospitales (hay dos más en construcción), y 74 centros de salud (hay 13 más planeados). El crecimiento de la población en Madrid no justificaba tal incremento de centros, lo que ha hecho que » aunque la gente este satisfecha, los centros sean difícilmente rentables » según el profesor Repullo.

Pero no todas las autonomías tienen el mismo nivel de endeudamiento. Castilla y León, Valencia, y Andalucía acumulán el 60% de la deuda sanitaria. Mientras que El País Vasco (1.3%), Navarra (0.2%), Extremadura (0.9%), o las Islas Canarias (2%) tienen deudas mucho menores.

Casi todos los entrevistados afirman que se han hecho políticas electoralistas. Para el Sr. Cervera, «se tendría que establecer un margen legal de gasto». Mientras que para el sr. Rey «se debería condicionar los fondos al mantenimiento de ciertas características del sistema».

El cabildeo creciente del sector sanitario privado

El sector sanitario privado supone el 26,4% del gasto total sanitario español, el 3% del PIB. ⁴ El servicio público de salud es universal y no es posible dejar de pagarlo (excluyendo a los funcionarios públicos, los cuáles tienen una mutua privada). Por tanto la gente que opta por un seguro médico privado, está doblemente asegurada. Alrededor de 8.8 millones de personas (incluyendo a 2 millones de funcionarios), 18,8% de la población ¹⁸  tiene un seguro privado, mayormente para evitar las colas (la queja más habitual en el sistema público), para acceder directamente a un especialista, para optar ciertas técnicas sanitarias concretas, o para acceder a un servicio mejor, como habitaciones individuales en el hospital.

Los Seguros privados voluntarios, que suponen aproximadamente el 66% del total de seguros privados ¹⁸  disminuyeron el 1.2% el año pasado ¹⁹. «Son ridículamente baratos» y tienen mucha «letra pequeña», según el profesor Repullo. La percepción general es que en caso de enfermedad grave es necesario acudir a la sanidad pública, como confirma una encuesta realizada por el Consejo General de Enfermería de España. ²⁰

Según el sr. Rey, en los últimos años el sector privado sanitario y las compañías de seguros han incrementado sus esfuerzos por acceder al sistema sanitario, especialmente apoyando los procesos de privatización. ¹⁸ Para José Martínez Olmos, ex Secretario General del Ministerio de salud, el mensaje de que el sistema de salud pública está en crisis beneficia «claramente» al sector privado.

El sector privado ha luchado por la continuidad de las tres mutuas que dan servicio a los funcionarios, ya que éstas usan sus instalaciones, lo cuál constituye un «anacronismo», según el profesor Repullo. Aunque injusto, la nueva ley General de Salud Pública ²² , ha mantenido este modelo, «una atrocidad» según el sr. Rey.

No es posible obtener datos concretos sobre los resultados del sector privado o del público, por lo que es difícil hacer comparaciones. Rafael Bengoa, Consejero Vasco de sanidad, opina que se debe abandonar el debate ideológico a favor de un debate basado en los «resultados» objetivos.

Los expertos recomiendan realizar los cambios gradualmente

Aunque los expertos recomiendan asignar más fondos y la elaboración de un pacto nacional de la sanidad pública ^{23   24} , los partidos políticos no lo han conseguido todavía. En el caso de los recortes de sanidad, como ha pasado ya en Cataluña, los expertos critican que se hayan visto afectados por igual los servicios independientemente de su eficiencia, y que se haya recortado el sueldo a todos los profesionales sin tener en cuenta la productividad de éstos. Un informe de la Asociación de Economía de la Salud (AES) ²⁴ considera los recortes injustos, pero no pide más fondos sino que se asignen mejor.

La AES propone un plan de refinanzación de la deuda y de ahorro en actividades que son de «dudoso valor», como la prescripción de estatinas como prevención primaria en las cardiopatías isquémicas o en algunas operaciones quirúrgicas, o directamente innecesarias, como la prescripción de tantos antibióticos. Los expertos recomiendan la formación de una agencia independiente, a modo de la UK-NICE (agencia para la excelencia médica en el Reino Unido). Según el profesor Repullo, de la AES, «la única manera de conseguirlo sería mediante la participación de los profesionales de la sanidad».

Otras propuestas de mejora del sistema sanitario público incluyen modificar algunas listas de espera «absurdas», que no priorizan a los pacientes más críticos ni a los que presentan mayor posibilidad de curación, redistribuir el copago financiero de los fármacos de una manera más equilibrada, retribuir a los profesionales y centros médicos según sus resultados, reforzar el papel de los centros de atención primaria y más transparencia con los resultados y los conflictos de intereses de los profesionales sanitarios. Según Mayol, «el sistema no puede continuar igual, hay que cambiar las expectativas hacia unas más realistas, y esto es un trabajo de gestión y de estrategia política, los médicos a veces hemos lanzado mensajes demasiado optimistas basados en nuestro ego».

Los españoles aún no saben si el sistema, como el Titanic, ha chocado ya contra el iceberg, pero en todo caso la banda ya ha empezado a tocar, y es poco probable que deje de hacerlo.

Aser García Rada es médico y periodista free lance.

Declaración de intereses: El autor declara no haber recibido apoyo de ninguna organización en la elaboración de este artículo y de haber realizado la declaración DJCM en www.icmje.org/coi_disclosure.pdf, (se puede requerir al autor). El autor trabaja como doctor en el sistema público de salud. El artículo no ha sido revisado por fuentes externas.

Notas:

1. García-Armesto S, Abadía-Taira MB, Durán A, Hernández-Quevedo C, Bernal-Delgado E. Spain: health system review. Health Systems in Transition 2010 ; 12 : 1 -295. www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/HIT2010English.pdf.
2. World Health Organization. The world health report 2000: health systems: improving performance. 2000. www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf.
3. The world’s best countries. Daily Beast 2010 Aug 16. www.thedailybeast.com/topics/the-world-s-best-countries.html.
4. Organisation for Economic Cooperation and Development. OECD health data 2011. www.oecd.org/dataoecd/46/7/38980294.pdf.
5. García Rada A. Spain is to lead on EU policy on organ donation and transplantation. BMJ 2011 ; 343 : d4413 . FREE Full Text
6. Organización Nacional de Trasplantes. International figures on donation and Transplantation-2010. Newsletter Transplant 2011;16(1). www.ont.es/publicaciones/Documents/Newsletter2011.pdf.
7. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estadística de Gasto Sanitario Público. [Public health expenditure statistics], 2002-2009. www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/gastoSanitario2005/home.htm.
8. García Rada A.Wages are slashed and waiting lists grow as Catalonia’s health cuts bite. BMJ 2011 ; 343 : d6466 . FREE Full Text
9. Organisation for Economic Cooperation and Development. Employment outlook 2011-How does Spain compare? www.oecd.org/dataoecd/8/45/48682976.pdf.
10. García Rada A. Conservative win in Spain’s general election will boost role of private sector in healthcare. BMJ 2011 ; 343 : d7297 . FREE Full Text
11. Pellicer L, Balsells F. Cataluña planea trocear la sanidad pública para abrirla al capital privado. [Catalonia plans to chop public health to open it to private capital.] El País 2011 Oct 9. http://politica.elpais.com/politica/2011/10/18/actualidad/1318969397_824805.html.
12. Rey del Castillo J. Una nueva Ley General de Sanidad para sostener el Sistema Nacional de Salud. [A new Health General Act to support the NHS.] Fundación Alternativas, 2011. www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/una-nueva-ley-general-de-sanidad-para-sostener-el-sistema-nacional-de-salud.
13. García Rada A. Mandatory generic prescribing is expected to save Spain €2bn a year. BMJ 2011 ; 343 : d4803 . FREE Full Text
14. Brand drug prices drop in Spain. BMJ 2011 ; 343 : d7221 . FREE Full Text
15. Sahuquillo MR. El gasto farmacéutico hospitalario crece un 55% en cuatro años. [Hospital drug spending grew by 55% in four years.] El País 2011 Nov 10. www.elpais.com/articulo/sociedad/gasto/farmaceutico/hospitalario/crece/55/anos/elpepusoc/20111110elpepisoc_3/Tes.
16. Armora E. La cama junto al enfermo, a 80 euros. [Bed next to the sick, 80 euros.] ABC 2011 Nov 7. www.abc.es/20111105/sociedad/abcp-cama-junto-enfermo-euros-20111105.html.
17. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Los servicios sanitarios de las comunidades autónomas. Informe 2011 [Autonomous communities’ health services: 2011 report]. www.rivas-salud.org/agregados/article/2183/INFORME%20CCAA%202011.pdf.
18. Investigación cooperativa entre entidades aseguradoras y fondos de pensiones. El seguro de salud. Estadística año 2010 [Health insurance. Statistical data 2010]. www.aces.es/repositori/documents/noticies/ca/El%20Seguro%20de%20Salud_2010_ICEA.pdf.
19. Instituto de Ciencias del Seguro, Fundación MAPFRE. El mercado español de seguros en 2010 [The Spanish insurance market in 2010]. 2011. www.mapfre.com/ccm/content/documentos/fundacion/cs-seguro/informes/El-mercado-espanyol-de-seguro-en-2010.pdf.
20. Consejo General de Enfermería. Observatorio sanitario. El futuro de la sanidad pública [Health observatory: the future of public health]. www.cge.enfermundi.com/servlet/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1320224248711&cachecontrol=immediate&csblobid=O8auO97SA0M6BD2i41k3FCzon2Ykkm5uUO1GP9qrQyUsiTlN2LQX%21111017379%211320966766882&ssbinary=true.
21. Repullo JR. Tribuna: La sanidad privada se puede defender sin erosionar la pública y sin falacias [Tribune: private healthcare can be defended without eroding the public and without fallacies]. Diario Médico 2011 Mar 15. www.diariomedico.com/2011/03/15/area-profesional/sanidad/sanidad-privada-se-puede-defender-sin-erosionar-publica-y-sin-falacias.
22. Boletín Oficial del Estado. Ley General de Salud Pública. [Public Health General Act]. www.boe.es/boe/dias/2011/10/05/pdfs/BOE-A-2011-15623.pdf.
23. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Compromisos y exigencias de la profesión ante la crisis económica, de valores y de gobierno del SNS [Commitments and requirements of the medical profession to the economic, values and governing crisis, of the NHS]. 2011. www.cgcom.org/sites/default/files/manifiesto_omc_recortes.pdf.
24. Asociación Economía de la Salud. La sanidad pública ante la crisis. Guía para una intervención pública inteligente y responsible [Public health response to the crisis. Guide for a smart and responsible public intervention]. www.aes.es/actualidad.php.

Fuente: http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7445