La pandemia de gripe de 1918 fue el acontecimiento más mortífero en la historia humana (50 millones o más muertes, el equivalente, en proporción, a 200 millones en la población mundial actual). Durante más de un siglo, se ha mantenido como un punto de referencia contra el cual se han medido todas las demás pandemias y emergencias de enfermedades. Debemos recordar la pandemia de 1918 cuando nos enfrentamos a otra emergencia de enfermedades infecciosas: la creciente epidemia de la nueva enfermedad infecciosa por coronavirus (Covid-19), que es causada por el grave coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV-2). Este virus se ha extendido por toda China durante al menos 2 meses, se ha exportado a, al menos, otros 36 países y ha estado generando más de dos casos secundarios para cada caso primario. La Organización Mundial de la Salud ha declarado la epidemia como una emergencia de salud pública de preocupación internacional. Si los esfuerzos de salud pública no pueden controlar la propagación viral, pronto seremos testigos del nacimiento de una pandemia mundial mortal.
Me viene a la mente el mito griego de la caja de Pandora (en realidad un pithos o jarra): los dioses le habían dado a Pandora una jarra cerrada que nunca debería abrir. Sin embargo, impulsada por las debilidades humanas, la abrió, liberando las desgracias y plagas del mundo.
Por supuesto, los científicos nos dicen que el SARS-CoV-2 no escapó de un frasco: las secuencias de ARN se parecen mucho a las de los virus que circulan silenciosamente en los murciélagos, y la información epidemiológica implica a un virus originado en el murciélago que infecta especies animales no identificadas que se venden en el mercado de animales vivos de China. Recientemente hemos visto muchas de estas zoonosis emergentes, incluido el SARS, derivado del coronavirus de murciélago de 2003 (un síndrome respiratorio agudo severo, causado por un coronavirus estrechamente relacionado con el actual), que estuvo terriblemente cerca de causar una pandemia global mortal, la cual se evitó sólo con la rapidez de las actuaciones de salud pública global y con la suerte 1/. Ahora, 17 años después, nos encontramos ante un precipicio similar. ¿Cómo hemos llegamos a esta situación y qué sucederá después?
Debemos darnos cuenta de que, en nuestro superpoblado mundo de 7.800 millones de personas, una combinación de comportamientos humanos alterados, cambios ambientales y mecanismos inadecuados de salud pública mundial convierten fácilmente ahora a desconocidos virus animales en amenazas humanas existenciales. Hemos creado un ecosistema global dominado por el ser humano que sirve como un escenario para la aparición y el cambio de huésped de virus animales, especialmente virus de ARN propensos a errores genéticos, cuyas altas tasas de mutación han brindado, durante millones de años, oportunidades para cambiar a nuevos huéspedes en nuevos ecosistemas. El genoma de la especie humana tardó 8 millones de años en evolucionar en un 1%. Muchos virus de ARN animal pueden evolucionar en más del 1% en cuestión de días. No es difícil entender por qué vemos cada vez más la aparición de virus zoonóticos.
De hecho, hemos estado observando estos dramas a cámara lenta durante más de un milenio en el caso de la gripe pandémica, que comenzó con virus de aves acuáticas salvajes que cambiaron de portador a los seres humanos y que luego causaron la transmisión de humano a humano. Un virus de un ave se convierte así en un virus humano. La aparición del coronavirus usó una trayectoria diferente, pero los principios son similares: el SARS, el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) y Covid-19 aparentemente tienen su origen en virus enzoóticos de murciélago. Los paralelismos entre los dos virus del SARS son sorprendentes, incluida la aparición de murciélagos para infectar animales vendidos en mercados de animales vivos, lo que permite el acceso viral directo a multitud de humanos, lo que aumenta exponencialmente las oportunidades para el cambio de huésped. Tales mercados de animales vivos también han llevado a epizootias aviares con casos fatales de efectos colaterales en humanos causados por virus de gripe no pandémicos adaptados a las aves de corral como los H5N1 y H7N9. Por lo tanto, una práctica cultural humana en un país muy poblado ha dado lugar así, recientemente, a dos pandemias de coronavirus y miles de casos internacionales graves y mortales de gripe aviar.
Pero estos no son los únicos ejemplos de emergencias virales mortales asociadas con comportamientos humanos 2/. El VIH surgió de los primates y se propagó por África a través de rutas de camiones y prácticas sexuales. El origen del ébola sigue siendo incierto, pero en 2014-2016 el virus se propagó explosivamente en África occidental en asociación con el miedo y el secreto, una infraestructura y sistemas de información inadecuados, y prácticas insalubres de enfermería y de enterramiento. Las emergencias de arenavirus que causaron la fiebre hemorrágica en Argentina y Bolivia se asociaron con prácticas agrícolas, y la fiebre hemorrágica boliviana se propagó a través de Bolivia mediante la construcción de carreteras que fomentaron la migración de roedores desde sus reservorios. En el sudeste asiático, el virus Nipah surgió de los murciélagos debido a la intensificación de la cría de cerdos en un punto caliente de biodiversidad rico en murciélagos. La viruela del simio surgió en los Estados Unidos debido al floreciente comercio internacional de vida silvestre 3/. En la década de 1980, los mosquitos Aedes albopictus fueron propagados a nivel mundial por los humanos; en 2014 y 2015, tuvimos pandemias de chikungunya y virus del Zika transmitidos por el Aedes.
Las grandes epidemias del pasado asociadas con el hacinamiento y la movilidad humanas, así como con la inadecuación de las condiciones higiénicas, ocurrieron sin llegar a propagarse a nivel mundial, -por ejemplo, las pandemias de peste interregionales de los siglos VI, XIV y posteriores; las pandemias de gripe a partir del siglo noveno; y las pandemias de cólera a finales del siglo XVIII y principios del XIX. Cuando las pandemias verdaderamente mundiales se hicieron comunes, -por ejemplo, la gripe en 1889, 1918 y 1957-, se propagaron internacionalmente por ferrocarril y barco. Luego, en 1968, la influenza se convirtió en la primera pandemia de propagación por transporte aéreo, y pronto fue seguida por la aparición de la conjuntivitis hemorrágica aguda enteroviral que se propagó entre aeropuertos internacionales. Estos acontecimientos marcaron el comienzo de nuestra era epidémica moderna, en la que cualquier enfermedad que ocurra en cualquier parte del mundo puede aparecer al día siguiente en el patio trasero de nuestro vecino. Hemos llegado a este punto debido al continuo aumento de la población humana, el hacinamiento, la movilidad humana, la alteración ambiental y la complejidad ecosistémica relacionada con las actividades y las creaciones humanas. El dibujante Walt Kelly tenía razón hace décadas: «Nos hemos encontrado con el enemigo, y él somos nosotros».
La prevención y el control de futuros sucesos pandémicos sigue siendo una prioridad global 4/. Con el Covid-19, ¿estamos viendo una repetición de la de 1918? Aunque no fuimos testigos del comienzo de la pandemia de 1918, la evidencia sugiere que donde sea que comenzó, se extendió silenciosamente por todo el mundo, causando en su mayoría casos leves, pero también una mortalidad del 0.5 al 1% o más, una tasa que inicialmente fue demasiado baja para ser detectada cuando había una alta tasa de mortalidad de fondo por enfermedades respiratorias no relacionadas. Luego, de repente explotó en los centros urbanos, casi en todas partes a la vez, haciendo una entrada dramática después de una larga y sigilosa aproximación. Ahora estamos observando las primeras etapas de la emergencia de Covid-19 en forma del total de casos en crecimiento y en expansión geográfica, y existen semejanzas alarmantes entre las dos emergencias de enfermedades respiratorias. Al igual que la gripe pandémica en 1918, el Covid-19 se asocia con la propagación respiratoria, un porcentaje indeterminado de personas infectadas con casos presintomáticos o asintomáticos que transmiten la infección a otras personas, y una alta tasa de mortalidad 5/.
Estamos tomando medidas rápidas de salud pública para evitar que una emergencia se convierta en una pandemia, incluido el aislamiento de pacientes y contactos para prevenir la propagación secundaria. Pero, ¿serán adecuadas estas acciones? La mayoría de los expertos están de acuerdo en que tales medidas no podrían haber evitado la pandemia de influenza de 1918. De hecho, en el siglo pasado nunca hemos podido prevenir completamente la propagación de la influenza a nivel de la población en general, incluso con la vacunación y los medicamentos antivirales. El problema es que la mayoría de los casos de influenza son asintomáticos, subsintomáticos, no diagnosticados o se transmiten antes del inicio de los síntomas. ¿Podemos hacerlo mejor con el SARS-CoV-2, un virus con un período de incubación y un tiempo de generación en serie presumiblemente más largos, pero con una proporción aún no determinada de transformación de casos no evidentes en casos evidentes, y una tasa desconocida de propagación asintomática? La respuesta a esta pregunta es crítica, porque sin la capacidad de prevenir dicha propagación, cruzaremos un umbral donde la prevención de pandemias se vuelve imposible. Y no sabremos que hemos llegado allí hasta que sea demasiado tarde.
Con suerte, las medidas de control de salud pública pueden volver a poner a los demonios en la jarra. Si no lo hacen, nos enfrentamos a un desafío desalentador igual o quizás mayor que el planteado por la pandemia de gripe de hace un siglo. Como se lamentó el fallecido premio Nobel Joshua Lederberg en relación con las enfermedades infecciosas emergentes, «es nuestro ingenio frente a sus genes». En este momento, sus genes están siendo más listos al adaptarse a la infectividad de los humanos y, a veces, a propagarse en silencio, sin revelar, hasta ahora, todos sus secretos. Pero nos estamos poniendo al día. A medida que avanzamos, deberíamos tomar en serio la versión de Hesíodo del mito de Pandora, en la que Pandora logró evitar una única fuga: “Solo quedó la Esperanza …, ésta permaneció dentro del frasco y no se alejó volando».
Notas:
1/ Allen T, Murray KA, Zambrana-Torrelio C, et al.: Global hotspots and correlates of emerging zoonotic diseases. Nat Commun 2017;8:1124-1124.
2/ Morens DM, Folkers GK, Fauci AS.: The challenge of emerging and re-emerging infectious diseases. Nature 2004;430:242-249.
3/ Parrish CR, Holmes EC, Morens DM, et al. Cross-species virus transmission and the emergence of new epidemic diseases. Microbiol Mol Biol Rev 2008;72:457-470.
4/ Carlin EP, Machalaba C, Berthe FCJ, Long KC, Karesh WB. Building resilience to biothreats: an assessment of unmet core global health security needs. New York: Ecohealth Alliance, 2019.
5/ Morens DM, Taubenberger JK. Influenza cataclysm, 1918. N Engl J Med 2018;379:2285-2287.