Banco Mundial: falsos informes estadísticos y financieros y mala praxis médica en el tratamiento del paludismo

Autores: Amir Attaran (a), Karen I Barnes (b), Roger Bate (c), Fred Binka (d), Umberto d’Alessandro (e), Caterina I Fanello (f), Laurie Garrett (g), Theonest K Mutabingwa (h), Donald Roberts (i), Carol Hopkins Sibley (j), Ambrose Talisuna (h), Jean-Pierre Van geertruyden (e), William M Watkins (k)

 

^aInstitute of Population Health and Faculty of Law, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, K1N 6N5, Canada 

^bUniversity of Cape Town, Cape Town, South Africa 

^cAmerican Enterprise Institute, Washington, DC, USA

^dDepartment of Epidemiology, University of Ghana, Accra, Ghana 

^ePrince Leopold Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium

^fLondon School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK 

^gCouncil on Foreign Relations, New York City, NY, USA 

^hEast African Network for Monitoring Antimalarial Treatment, Muheza, Tanzania 

ⁱUniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD, USA

^jUniversity of Washington, Seattle, WA, USA 

^kUniversity of Oxford, Oxford, UK

 

 

El Banco Mundial tiene un presupuesto anual de 20000 millones de dólares y es la mayor de las organizaciones cuya misión es reducir la pobreza en el mundo. El paludismo cobra cerca de un millón de vidas por año; esta enfermedad es la principal causa parasítica de muerte para los niños africanos y de empobrecimiento para sus familias. En este artículo examinamos cómo confluyen estos factores en la nueva Estrategia Global y Programa de Refuerzo, que es el plan del Banco para controlar esta enfermedad en el período 2005-2010.

 

Creemos que este plan no es adecuado para revertir la preocupante tradición de negligencia del Banco en relación al paludismo. En los últimos 5 años el Banco no ha mantenido su promesa de incrementar el finaciamiento para el control de la malaria, ha presentado sus programas de paludismo como exitosos difundiendo estadísticas epidemiológicas falsas, y ha aprobado tratamientos clínicamente obsoletos para una forma potencialmente mortal de malaria. Es significativo el hecho de que el Banco redujo su staff, por lo que no podrá ejecutar la restauración que tiene planeada, siguiendo la Estrategia Global y el Programa de Refuerzo. En este artículo presentamos la evidencia, demostramos que el Banco está lejos de ser un experto en malaria y argumentamos que el Banco debería redireccionar su financiamiento a otras agencias mejor preparadas para controlar la enfermedad.

 

Antecedentes históricos

 

Hace 8 años el Banco Mundial lanzó la campaña Hagamos Retroceder al Paludismo, prometiendo reducir las muertes a la mitad durante esta década. Después de estudiar las opciones, el Banco hizo una promesa sin precedentes ante los mandatarios africanos en 2000: aportaría (o más bien prestaría) entre 300 y 500 millones de dólares para combatir el paludismo en Africa [2]. Esta promesa de financiamiento recibió una bienvenida calurosa, ya que argumentos económicos actuales consideran que el paludismo le cuesta caro a Africa, quizás miles de millones de dólares al año. Pero el Banco acabó sin prestarle a Africa el dinero que había anunciado, y en vez de admitir esto con franqueza, el Banco escondió este hecho usando una contabilidad contradictoria y sin transparencia.

 

En 2001, el año siguiente a su promesa a los mandatarios africanos, el Banco hizo la impresionante afirmación de que estaba gastando «cerca de 450 millones de dólares en varias formas de programas anti paludismo» [3]. Pero en 2002 pareció volver sobre sus pasos al escribir que «el financiamiento directo del Banco para actividades relacionadas con el control del paludismo supera los 200 millones de dólares» [4]. El Banco también redujo el número de países donde apoya los programas antipaludismo de 46 a cerca de 25. Aunque las declaraciones del Banco no son muy precisas, ciertamente dan la impresión de que en sólo 1 año el Banco redujo su financiamiento de control del paludismo en 250 millones, y que también redujo casi a la mitad el número de países a los que asistía.

 

Es por esta razón que nosotros y otros comenzamos a cuestionar el compromiso del Banco de incrementar el financiamiento de actividades relacionadas al paludismo en Africa [5]. En pedidos tanto orales como escritos, que se remontan a 2003, instamos al Banco a que revelara con precisión sus desembolsos del financiamiento relacionado con el paludismo, detallando países y montos. En todos los casos el Banco se negó a hacerlo. Le informamos al Banco que esta falta de transparencia pública no era apropiada, ya que tiene una «obligación hacia el público de ser transparente» al gastar dinero público. El Banco se rehusó nuevamente, caracterizando nuestros pedidos como «excesivamente demandantes» y «amenazas constantes…que ya llevan varios meses.»

Al final, el Banco acabó confirmando nuestras sospechas. En vez de incrementar el financiamiento relacionado con el paludismo en Africa como había prometido, el Banco proporcionó evidencia adicional de que había recortado este financiamiento en todo el mundo. En su contabilidad más reciente, publicada en abril de 2005, se lee que «de 2000 a 2005 el Banco comprometió entre 100 y 150 millones de dólares en fondos asignados específicamente para el control del paludismo» en todo el mundo más un monto no especificado de fondos no asignados especialmente que el informe dice que son «difíciles de cuantificar» [1,10]. Nadie sabe cuanto dinero el Banco realmente desembolsó, pero incluso si hubiera desembolsado cada dólar asignado, el total sigue siendo mucho menor que la promesa de entre 300 y 500 millones de dólares solamente para Africa.

 

Lo más preocupante, sin embargo, es que el Banco realmente no sabe, o en el mejor de los casos apenas estima, cuanto dinero gasta o presta para actividades relacionadas con el paludismo. Al afirmar que se destinaron entre 100 y 150 millones, más otros fondos «difíciles de cuantificar», se está implicando que el Banco opera con un margen de imprecisión del 50% o más. Ningún banco comercial importante podría mantener una contabilidad tan imprecisa para sus clientes sin correr un serio riesgo de ilegalidad civil o penal. Que la gerencia del Banco tolere una contabilidad tan vaga en lo que concierne a sus clientes, los estados africanos a quienes prometió un incremento de los fondos para el control del paludismo, es algo muy fuera de lo común.

 

Atrasos

 

Asumiendo que entre 100 y 150 millones sea realmente lo que el Banco desembolsó para el paludismo, habría entonces un atraso de 150-400 millones en su promesa a Africa (el compromiso original era de 300-500 millones). Hay dos teorías contrapuestas para explicar cómo ocurrió este atraso. La teoría esgrimida por el Banco culpa a los países pobres por su «limitada capacidad de absorción», lo que significa que su demanda de dinero era insuficiente [1,13]. Las evidencias sin embargo apoyan la teoría opuesta: que fueron las limitaciones de la capacidad del propio Banco las que trabaron el desembolso de dinero a los países pobres.

 

Poco después de la promesa del Banco a Africa, los gerentes redujeron el equipo dedicado al paludismo de siete miembros del Banco en 1998 a cero en 2002 [1]. Sin ni siquiera un empleado, es poco lo que el Programa podía hacer. Evaluadores británicos visitantes informaron que los fondos del Banco «no estaban disponibles o, cuando lo estaban, eran difíciles de usar y su desembolso muy lento» [11]. Así fue ciertamente la experiencia de los africanos y de 13 jefes de programas contra el paludismo a quienes el Banco encuestó: todos lo calificaron como «muy pobre» en ayudarlos a acceder al financiamiento [1].

 

No podemos saber lo que hay detrás de la reducción del equipo del Banco dedicado al paludismo, ni si la reducción del staff se explica por un desprolijo gerenciamiento o por una intención expresa de volver atrás con los fondos prometidos para Africa. Sea como sea, lo cierto es que el financiamiento se trabó justo en el momento en que los casos de paludismo en Africa se incrementaron marcadamente, cobrándose las vidas de varios millones de niños y profundizando la pobreza que el Banco había prometido paliar [12].

 

El nuevo Programa de Refuerzo contra el Paludismo

 

Para diciembre de 2004 habia ya salido a la luz tal cantidad de estas fallas que un documento del Banco, que se filtró al publico, se quejaba ansiosamente de un «riesgo creciente para su reputación», alimentado por la «percepción de que el Banco no ha cumplido su promesa de 2000 de incrementar sustancialmente…el financiamiento para el control del paludismo» [13]. Esa preocupación fue lo que guió el desarrollo y apurado lanzamiento de la Estrategia Global y el Programa de Refuerzo [14] en abril de 2005 (relanzado en junio de 2005, para corregir algunos errores [1]). El Banco publicitó profusamente este lanzamiento, con comunicados e informe de prensa y con videos gratis, listos para televisión.

La Estrategia Global y Programa de refuerzo admite cándidamente que «por desgracia, algunos de los compromisos anteriores del Banco no han sido siempre seguidos por las acciones correspondientes», lo que es probablemente una referencia a que el Banco no honró la promesa hecha a Africa en el 2000 [15]. Funcionarios del Banco han enfatizado que «ahora es sumamente importante que el Banco…vuelva a comprometerse.»

 

Pero el Banco no está haciéndolo. Antes bien, nuestros análisis muestran que la Estrategia Global y Programa de Refuerzo de 2005 reduce aún más los compromisos financieros del Banco en relación a la promesa hecha en el 2000. La promesa del Banco en ese año era clara: «prometió 300-500 millones para la erradicación (control, en realidad) del paludismo en Africa» [2]. Pero en 2005, el Programa de Refuerzo fue redactado mucho más tentativamente: se establece «un compromiso total de entre 500 y 1000 millones de dólares…a lo largo de los próximos cinco años, incluyendo el cofinanciamiento que el Banco anticipa de sus socios.»

 

Las palabras que hemos puesto en itálicas crean un serio vacío, porque es obvio que el Banco sólo puede comprometer su propio presupuesto, y no tiene ningún control sobre los presupuestos de sus «socios». Por esto le preguntamos al Banco cuánto de sus propios fondos, excluyendo sus socios, iba a comprometer durante los próximos 5 años para el control del paludismo. El Banco respondió que podía financiar «hasta un 50% del total estimado» [17]. Si fuera así, el renovado compromiso del Banco resultaría en 250-500 millones para el control del paludismo (siendo esto un 50% de los 500 a 1000 millones mencionados en el Programa de Refuerzo). De esta manera, hoy el Banco está comprometiendo nominalmente menos dinero para el control del paludismo que en 2000, cuando su promesa había sido de 300-500 millones. Además, esta menor cantidad de dinero será repartida entre muchos más, ya que la Estrategia Global y Programa de Refuerzo tiene un alcance mundial, y no está destinada sólo a Africa, como lo estaba la promesa del 2000. Esta disminución y mayor distribución del financiamiento se vuelven aún más graves a la luz de la inflación y del debilitamiento del dólar desde el 2000 hasta hoy. O sea que en todo sentido el dinero prometido por el Banco es menor al prometido hace 6 años.

 

El Banco introdujo estos recortes en el presupuesto de forma deshonesta. Después de haber invitado a un comité de científicos, políticos y organizaciones no gubernamentales para que evalúen un borrador del Programa de Refuerzo, los funcionarios del Banco informaron a los expertos de «una importante decisión…que permitiría al Banco» (no se mencionaron socios) «comprometer hasta un total de 500-1000 millones para el control del paludismo en un período de 5 años» [18]. También se les dijo a los expertos que esa cantidad sería «programada directamente desde el Banco» [13].

 

Sin embargo, cuando 4 meses después se lanzo la Estrategia Global y Programa de Refuerzo, ese compromiso había desaparecido. En su lugar aparecía una nueva fraseología que desplazaba la mitad, o más, de la carga del financiamiento desde el Banco hacia «socios» que no se especificaban [14,16,17].

 

En resumen, el Banco ganó la aprobación de los expertos presentando un borrador que declaraba un generoso compromiso financiero. Pero luego, en el documento final, se dio marcha atrás. No hay forma de saber si los expertos habrían aprobado un plan que era cientos de millones de dólares menos generoso, pero eso no le ha impedido al Banco afirmar que la Estrategia Global y Programa de Refuerzo ha sido «evaluada en profundidad y…respaldada ampliamente.»

 

Afirmaciones y estadísticas falsas

 

Si el Banco hubiera hecho las cosas en el orden usual (es decir, primero terminar la Estrategia Global y Programa de Refuerzo, y luego recién someterlo a evaluación), podría haber evitado un gran número de afirmaciones y estadísticas falsas en ese documento. Algunas de éstas son sorprendentemente chocantes: por ejemplo que según los últimos informes Kenia tuvo 135 muertes por paludismo (en 2002), y que Irán tuvo 1,4 millones de muertes por paludismo (en 2003), cuando se sabe que Kenia es uno de los países más afectados por el paludismo, e Irán uno de los menos [1]. Otras afirmaciones son más preocupantes porque revelan que las afirmaciones de «éxitos» en India y Brasil son equivocadas.

 

Brasil

 

El Programa de Refuerzo afirma que en Brasil, el proyecto del Banco de control de paludismo, que costó 73 millones de dólares, fue un éxito porque «los casos de paludismo se redujeron en un 60%, de 557787 en 1989 a 221600 en1996». Esta afirmación parece estar basada en las estadísticas de incidencia del paludismo que empleados del Banco, junto con otra gente, publicaron en 1999, pero al revisarlas mejor las estadísticas muestran una tendencia peculiar: durante 6 de los años en que el Banco actuó (1989-1995) no hubo reducción del número de casos de paludismo, y de pronto aparece una caída del 60% en el año final (1996) [19].

 

Hemos comparado las estadísticas del Banco (Figura 1, barras rosas) con las del gobierno brasileño (muestras de sangre con positivo del parásito, línea verde) y las de la Asociación Hagamos retroceder el Paludismo (casos informados, línea roja) [20,21]. Las estadísticas del gobierno brasileño y las de la Asociación Hagamos Retroceder el Paludismo coinciden, a grandes rasgos. Pero ninguna de las dos es consistente con la afirmación del Banco de que los casos de paludismo se redujeron en 60% durante su proyecto, y de acuerdo a las estadísticas de primera mano del gobierno brasileño esta reducción fue de apenas el 23%.

 

 

 

 

 

 

Figura 1 : Casos confirmados de paludismo en Brasil (número de muestras de sangre con positivo del parásito) En rosa, el número de caso según los datos del Banco Mundial [19]. Línea verde : número de casos según el gobierno brasileño [20]. En rojo: número de casos según la Asociación Hagamos Retroceder el Paludismo [21]. Nótese que en el año final del proyecto del Banco,1996, el Banco informa de una repentina caída en el número de casos de paludismo, lo que no es corroborado por las otras fuentes de datos.

 

 

En general, ni las estadísticas del gobierno brasileño ni las de la Asociación Hagamos Retroceder el Paludismo respaldan la interpretación del Banco de que su proyecto logró una profunda reducción del paludismo en Brasil. Sin embargo ya hace tiempo que el Banco mantiene que Brasil es una de sus historias de éxito, escribiendo incluso en la Estrategia Global y Programa de Refuerzo que «previno casi dos millones de casos de paludismo y 231000 muertes» en Brasil [1]. Esa afirmación, examinada a la luz de los propios datos de Brasil, es ciertamente equivocada.

 

India

 

Cuando el Banco lanzó el Programa de Refuerzo en 2005, escribió que «la India alcanzó reducciones drásticas en el número de casos de paludismo en los estados de Gujarat (58%), Maharashtra (98%) y Rajashtan (79%) gracias al proyecto de control del paludismo financiado por el Banco». Es notable que el Banco haya afirmado que estas muy importantes reducciones ocurrieron en sólo 1 año, de 2002 a 2003 [14].

 

Nosotros dudábamos de que el paludismo pudiera ser reducido tan marcadamente en tan poco tiempo. Pedimos y obtuvimos las estadísticas oficiales del Directorio indio del Programa de Control de Enfermedades Propagadas por Vectores (NVBDCP-National Vector Borne Diseases Control Programme), y hallamos que esos datos no corroboran ninguna de las afirmaciones del Banco. De acuerdo al NVBDCP, en 2002-03, el número de casos de paludismo en los tres estados mencionados por el Banco, lejos de reducirse, en realidad creció abruptamente en todos ellos [22].

 

Le pedimos al Banco que revelara la fuente de los datos que respaldaban sus afirmaciones [7]. Durante un mes el Banco no respondió. Luego dijo que se había cometido «un error» [23].

 

Luego de nuestro descubrimiento de las estadísticas erróneas del Banco (que al momento de escribirse este artículo sigue en su página web), este publicó una nueva edición de la Estrategia Global y Programa de Refuerzo que contiene estadísticas revisadas [1]. En esa revisión el Banco afirma que «los casos informados de paludismo se redujeron en 93.3%, 80.8% y 40 .6% en los estados de Maharashtra, Gujarat y Rajasthan respectivamente, de 1997 a 2002» [1]. Pero incluso estas estadísticas revisadas siguen sin ser consistentes con las del NVBDCP (figura 2). Por ejemplo, las estadísticas del NVBDCP muestran que en Gujarat los casos de paludismo se redujeron mucho menos de 1997 a 2002 que lo que afirma el Banco (48%, y no 80.8%), y esa mejora ni siquiera fue sostenible, ya que en 2004 Gujarat tenía más paludismo que cuando comenzó el proyecto del Banco en 1992.

 

 

 

Figura 2 : Casos confirmados de paludismo en India. Para los estados de Gujarat, Maharashtra y Rajasthan, el Banco Mundial declara que ha habido reducciones en grandes porcentajes desde 1997 a 2002 [2]. Sin embargo, los datos del gobierno indio sobre los mismos períodos muestran menores reducciones, en porcentaje [22]. El progreso realizado en este período no ha sido sostenido, como se ve de los datos del gobierno indio, donde para 2004 el número de casos había aumentado por encima de los números de 2002 [2].

 

 

 

Pensamos que quizás el Banco no se había expresado correctamente: que sus afirmaciones y estadísticas podían referirse apenas a los pocos distritos dentro de los estados donde actúa el proyecto contra el paludismo, y no a los estados enteros. Si esa fuera la interpretación correcta, lo que el Banco llama un éxito sería en realidad un desempeño por debajo de la media para los estados. Por ejemplo, en Rajasthan el Banco afirma haber reducido el paludismo en 40.6%, pero en el estado completo la NVBDCP informa que el paludismo se ha reducido en 74.8%.

 

Para poder entender estas extrañas discrepancias le pedimos al Banco que compartiera con nosotros el informe del estado del proyecto en India, del cual sacó sus estadísticas. El Banco se rehusó, diciendo que el informe era propiedad de India, y que «no correspondía al Banco darlo» [9]. Repentinamente el Banco estaba declarando al informe propiedad de India, a pesar de que nos había dado dos páginas del mismo apenas una semana antes, y después de haberlo citado en el Programa de Refuerzo, que está disponible al público [1, 24]. El Banco nos recomendó pedir el informe del NVBDCP, lo cual tratamos de hacer, pero sin éxito.

 

Como se nos negó el acceso a las fuentes originales, no podemos detectar la causa de los numerosos errores estadísticos del Banco, y en particular si estos son producto de errores no intencionales o de datos falsos y mentiras. Cualquiera de estas explicaciones echa un manto de duda sobre la aptitud del Banco para supervisar el Programa de Refuerzo propuesto. Nótese que en la mayor parte de los errores estadísticos que encontramos se exageraba el desempeño de los proyectos del Banco.

 

 

El remedio equivocado

 

La confidencialidad y los errores técnicos se combinan peligrosamente en el caso del tratamiento del paludismo. Nuestras investigaciones sugieren que el Banco desperdició dinero y vidas en medicamentos ineficaces.

 

Hay actualmente una difundida crisis de salud pública causada por los clínicamente obsoletos medicamentos para el paludismo, como la cloroquina. La variedad mortal del parásito del paludismo (Plasmodium falciparum) ha desarrollado resistencia a la cloroquina, y por ello el tratamiento falla con frecuencia y los pacientes empeoran o mueren [25]. Estudios epidemiológicos muestran que este aumento de la resistencia a la cloroquina está asociado con un incremento de entre 2 y 11 veces de las muertes por paludismo, especialmente en niños [26]. Por consiguiente, la política de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 2003 ha sido que la cloroquina nunca debería ser usada cuando el porcentaje de tratamientos ineficaces supera el 15% y que, en su lugar, deberían ofrecerse tratamientos de primera línea con terapias combinadas de artemisina [27, 28].

 

Pero el Banco ha pasado por alto estas realidades médicas. Aunque afirma que «aplica las políticas y directivas de la OMS», hemos encontrado seis ocasiones en 2004 en las que el Banco aprobó compras de cloroquina en sus proyectos, sabiendo que la droga iba a ser usada para tratar la variante del paludismo causada por P. Falciparum, resistente a la cloroquina [29].

 

En India, la actual política oficial del Gobierno es, por defecto, tratar todos los pacientes con paludismo con cloroquina [30]. La propia información del Banco sobre India, según fue publicada en la Estrategia Global y Programa de Refuerzo, menciona 25 estudios que muestran que típicamente la cloroquina falla en el tratamiento del 34% (y hasta el 96%) de los pacientes con paludismo, bastante más arriba del umbral para el cual la OMS sugiere que el tratamiento sea abandonado [1]. Además, desde que el proyecto del Banco en la India comenzó, P Falciparum está desplazando cada vez más rápido a otras especies, como P. Vivax, que causan variantes no mortales del paludismo [31]. La difusión del P. Falciparum en India es conocida por los científicos hace muchos años, y ya en el 2000 había evidencia publicada que este peligro existe en los estados donde el Banco actúa (por ejemplo Maharashtra) [32].

 

Sin embargo, a pesar de todas estas advertencias, el Banco suministró cloroquina a la India, sabiendo que la droga iba a ser usada para tratar paludismo causado por P. falciparum. En 2004, el Banco aprobó cinco compras separadas de cloroquina para la India, por un total de aproximadamente 1.8 millones de dólares [29]. Las cantidades de cloroquina involucrada superaban los 100 millones de tabletas, lo que hace probable que millones de pacientes enfermos de paludismo causado por P. Falciparum no hayan recibido el tratamiento apropiado [29]. Estas decisiones, que no respetan las directivas de la OMS, han malgastado innecesariamente dinero y vidas humanas.

 

Si un doctor o un farmacéutico se hubieran comportado como lo hizo el Banco, ignorando directivas de expertos y faltando a la ética al suministrar tratamientos ineficaces para una enfermedad potencialmente mortal, dicha persona seria publicamente reprobada, y probablemente se le haría un juicio por mala praxis médica [33]. Pero también el Banco tiene el deber de no suministrar a los pacientes el tratamiento equivocado, y podría haber puesto como condición para su financiamiento que la India adoptara tratamientos efectivos contra el paludismo. El Fondo Global para la Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Paludismo (GFATM- Global Fund To Fight Aids, Tuberculosis and Malaria) le ha puesto a Africa exactamente esa condición, lo que ha causado un progreso sin precedentes al poner al día el estándar de tratamiento de pacientes con paludismo [34]. Que aún después del Programa de Refuerzo el Banco haya continuado financiando el programa de paludismo de la India, sin nunca haber ejercido su liderazgo para lograr que los pacientes dejen de recibir tratamientos ineficaces, es una prueba impresionante de que sigue siendo incapaz de ejercer cualquier rol operacional en el control del paludismo.

 

El Banco irresponsable

 

Al poco tiempo de descubrir estos serios y hasta fatales problemas, nos contactamos con el Banco para comunicarle lo que habíamos encontrado «en un diálogo constructivo a los niveles más altos [35]. Nuestro deseo era solucionar estos problemas en forma cooperativa, sin perder tiempo. Pero el Banco se negó a encontrarse con nosotros. Por eso presentamos nuestras recomendaciones aquí, para que los ciudadanos interesados puedan contactar a sus representantes electos e instar a que se lleven a cabo los cambios necesarios en el Banco.

 

Mirando hacia atrás, nos parece que el Banco necesita una comisión externa independiente que investigue los errores cometidos en los proyectos relacionados con el paludismo. Esto serviría para obtener algunas enseñanzas, aplicables a otros proyectos de ayuda internacional. Una investigación de este tipo dejaría claro: que el Banco falló en poner a disposición del público, en el momento oportuno, informes precisos sobre su contabilidad, falló en asociar los necesarios niveles de staff con sus promesas financieras, falló al estimar el desempeño de sus proyectos sin usar con precisión las estadísticas epidemiológicas, y falló al no incorporar a sus operaciones los conocimientos médicos y prácticas de tratamiento actuales.

 

Hacemos notar que estas fallas continuaron ocurriendo, en parte por la inadecuada política del Banco sobre la divulgación de información, que le permitió no revelar información cuando le fue requerida [36]. Una mayor transparencia habría sacado los problemas a la luz mucho antes, ahorrando así dinero y vidas. Una política más abierta de divulgación de la información tiene que ser una prioridad de la junta directiva del Banco.

 

Mirando hacia adelante, la junta directiva debería también reducir el papel de la problemática unidad de Salud, Nutrición y Población (HNP-Health, Nutrition and Population unit) para la cual el paludismo es apenas el último de una increíble cadena de fracasos durante esta década. Uno de ellos fue el VIH/SIDA el cual, a pesar de abundantes advertencias, el HNP descuidó tan completamente que para 1999 el flujo de dinero del proyecto del Banco para VIH/SIDA se había detenido completamente [37]. Debido a la mala de administración del HNP, en 2000 la junta directiva del Banco le quitó responsabilidades primarias, confiándoselas en su lugar al vicepresidente del Banco para Africa, junto con una donación (no un préstamo) de 1000 millones de dólares [38].

 

Así, en apenas los últimos 6 años, la HNP perdió el control del VIH/SIDA, y no pudo ocuparse satisfactoriamente del paludismo; éstas son, casi indiscutiblemente las dos peores epidemias del siglo pasado, cada una de las cuales destruye miles de millones de dólares de crecimiento económico y pone en peligro a la gente que vive en la más extrema pobreza [39, 40]. El desempeño del HNP no podría ser más pobre, y es innegable que, en la forma en que actualmente está constituido, la HNP resulta un claro lastre para la misión del Banco de reducir la pobreza. La Estrategia Global y Programa de Refuerzo, al contener datos falsos, no hacen más que reforzar esta conclusión.

 

En consecuencia, creemos que la tarea de ocuparse del paludismo ya no debería estar basada en el Banco. En su lugar, el Banco debería volver a atenerse a su competencia central como financista (o sea como un banco) y depositar lo comprometido para 2005-2010, más los atrasos de 2000-2005 en un fondo dedicado, para el uso exclusivo de otras agencias, más transparentes y técnicamente más competentes.

 

Lo subrayamos: el Banco Mundial no debería jugar ningún papel más allá del de proveer financiamiento no programado. Hay varias razones para arribar a esta conclusión.

 

En primer lugar, el desempeño del Banco respecto al paludismo se queda bastante atrás comparado con el del mucho más ágil GFATM. Recordemos la afirmación del Banco de haber desembolsado un máximo de 150 millones durante los últimos 5 años. En comparación, el GFATM desembolsó básicamente el mismo monto (151 millones) en menos de 7 meses [41]. EL GFATM no sólo es mucho más rápido en brindar asistencia, sino que también es razonablemente transparente, y publica los acuerdos de donaciones así como su contabilidad financiera (compromisos y desembolsos), lo cual el Banco se niega a revelar. Lógicamente, el GFATM resulta un mejor mecanismo de financiamiento, pero para poder hacer frente a las obligaciones previstas para el control del paludismo necesitará más de 2000 millones para 2007, un dinero del que actualmente carece, pero que el Banco puede redireccionar de su presupuesto [41].

 

En segundo lugar, la competencia técnica del Banco es insuficiente. Recordemos que el Banco ya no tiene expertos en paludismo; el staff dedicado al paludismo fue reducido a cero. El Banco tampoco tiene planes de recomponer su competencia en paludismo ya que, de acuerdo al programa de refuerzo, «no se incorporarán nuevos miembros de tiempo completo al staff» relacionado con el paludismo dentro del HNP [1]. En su lugar, el Banco espera satisfacer sus necesidades técnicas básicas pidiéndole prestado un experto en paludismo a la OMS, lo que obviamente no es un plan adecuado, aún cuando la OMS tiene un equipo regional entero de expertos técnicos (como por ejemplo el equipo de Control de Paludismo en Sudáfrica), la cantidad de trabajo involucrada en el planeamiento, monitoreo y evaluación del control del paludismo excede su staff disponible.

 

En tercer lugar, el Banco no es, institucionalmente hablando, una institución adecuada para actuar con excelencia en el tema paludismo. En un perspicaz artículo titulado The World’s Bank Mission Creep, Jessica Einhorn recomienda que «abandone aquellas áreas en las que ya no tiene una gran ventaja comparativa», lo que incluye «repartir algunos de sus programas entre otras instituciones con misiones similares a las del Banco» [42]. Einhorn trabajó en el Banco por casi dos décadas, y es ahora Decana de la Escuela Nitze de Estudios Internacionales Avanzados, donde reemplaza al actual presidente del Banco, Paul Wolfowitz. Coincidimos con su razonamiento y agregamos nuestra observación de que, en lo que se refiere a la salud mundial, el Banco no tiene una gran ventaja mientras que el GFATM y la OMS sí la tienen.

Visto así, el Banco tiene dos opciones: o invierte años trabajando arduamente para volver a adquirir experiencia en paludismo, años en los cuales más de un millón de personas moriría, u honra rápidamente sus compromisos financieros actuales y futuros, entregando ese dinero a instituciones con más experiencia que actúan más rápido. En nuestra opinión, no puede haber discusión acerca de cuál de estas opciones es preferible. En consecuencia recomendamos que el Banco desvíe su financiamiento para el paludismo a un fondo dedicado, especialmente para que el GFATM pueda realizar donaciones para artículos antipaludismo que sean efectivos (medicamentos, redes para camas, rociamiento con insecticidas), y también para que la OMS pueda proveer los servicios técnicos necesarios.

Nuestras recomendaciones requieren que el gobierno repliegue sus proyectos de paludismo, y que se transforme en un proveedor de financiamiento no programado para instituciones que son más adecuadas para salvar vidas más rápidamente. Con 500-1000 millones prometidos para 2005-10, y las promesas previas no satisfechas de quizás 150-400 millones de 2000-05, sería digno de elogio si el banco asignara 1000 millones para el fondo dedicado que proponemos. Y debería hacerlo sin demora y con buena disposición.

 

Declaración de conflicto de intereses

 

Para la investigación y preparación de este manuscrito no se recibió financiamiento de ninguna fuente. AA trabajó como consultor remunerado del Banco Mundial en los materiales educativos del SIDA/VIH. IG fue invitado por el Banco a actuar como evaluador no remunerado de la Estrategia Global y Programa de Refuerzo. KIB, Ud’A y WMW han trabajado como consejeros técnicos en control del paludismo para la OMS. KIB realiza investigaciones en el marco de un proyecto de control del paludismo financiado por el GFATM. Nada en este artículo refleja comunicaciones oficiales u opiniones del gobierno de los Estados Unidos.

 

 

 

Referencias

 

[1] World Bank, Rolling Back Malaria: the World Bank Global Strategy & Booster Programhttp://siteresources.worldbank.org/INTMALARIA/Resources/377501-1114188195065/WBMalaria-GlobalStrategyandBoosterProgram-June2005.pdf (June, 2005) (accedido el 27 de junio de 2005).

 

[2] World Bank, Up to $500 million more available for fight against malaria in Africa, World Bank, Washington, DC (24 de abril de 2000) Comunicado de prensa.

 

[3]World Bank, Partnership to fight malaria’s huge cost to economic developmenthttp://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/0,,contentMDK:20035408˜menuPK:282550˜pagePK:64020865˜piPK:149114˜theSitePK:282511,00.html (2001) (accedido el 27 de junio de 2005).

 

[4] World Bank, Public health http://wbln0018.worldbank.org/HDNet/HDdocs.nsf/c207c7f854bd0a098525660b007a272d/291d166bff312103852568db00702b2b?OpenDocument (2002) (accedido el 27 de junio de 2005).

 

[5] G Yamey, Global campaign to eradicate malaria, BMJ 322 (2001), pp. 1191-1192.

 

[6] Email de Amir Attaran al Banco Mundial, 25 de mayo, 2004 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[7] Email de Amir Attaran al Banco Mundial, 30 de abril, 2005 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[8] Email de Amir Attaran al Banco Mundial, 31 de abril, 2005 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[9] Email del Banco Mundial a Amir Attaran, 31 de mayo, 2005 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[10] A Attaran, Where did it all go wrong?, Nature 430 (2004), pp. 932-934.

 

[11] Final report of the External Evaluation of Roll Back Malaria, Achieving impact: Roll Back Malaria in the next phase http://www.rbm.who.int/cmc_upload/0/000/015/905/ee_toc.htm (2002) (accedido el 10 de junio de 2005).

 

[12] RW Snow, CA Guerra, AM Noor, HY Myint and SI Hay, The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria, Nature 434 (2005), pp. 214-217

 

[13] World Bank. Accelerated efforts to roll back malaria: global strategy and program of action. The World Bank Draft for Decision Meeting. Dec 7, 2004 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[14] World Bank, Rolling Back Malaria: the World Bank Global Strategy & Booster Program (advance edition)http://siteresources.worldbank.org/INTMALARIA/Resources/377501-1114188195065/WB-Malaria-Strategy&BoosterProgram-Lite.pdf (Abril, 2005) (accedido el 13 de junio de 2005).

 

[15] World Bank, Press briefing: World Bank malaria global plan of action http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/NEWS/0,,contentMDK:20465520˜menuPK:34476˜pagePK:34370˜piPK:34424˜theSitePK:4607,00.html (25 de abril, 2005) (accedido el 13 de junio de 2005).

 

[16] World Bank, World Bank unveils new global plan to fight malaria http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/NEWS0,,contentMDK:20458636˜pagePK:64257043˜piPK:437376˜theSitePK:4607,00.html (24 de abril de 2005) (accedido el 16 de abril de 2005).

 

[17] Email del Banco Mundial a Amir Attaran, 3 de junio, 2005 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[18] Memo from Soji Adeyi (Coordinator, Global Partnerships for Communicable Diseases, The World Bank) to the External Consultative Group, Jan 10, 2005 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[19] D Akhavan, P Musgrove, A Abrantes and R Gusmao, Cost-effective malaria control in Brazil: cost effectiveness of a Malaria Control Program in the Amazon Basin of Brazil, 1988-1996, Soc Sci Med 49 (1999), pp. 1385-1399.

 

[20] Brazil. Registro de casos de malária-1960 a 2002. Brasilia, Brazil: Secretaria de Vigiláncia em Saúde.

 

[21] Roll Back Malaria Monitoring and Evaluation, Brazil country profile http://rbm.who.int/wmr2005/profiles/brazil.pdf (2005) (accedido el 7 de junio de 2005).

 

[22] India. Epidemiological situation reports 1997, 2002-2004. New Delhi: Directorate of National Vector Borne Diseases Control Programme.

 

[23] Memo del Banco Mundial a Amir Attaran, 30 de mayo, 2005 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[24] Status of Enhanced Malaria Control Project (2003-04). Obtained by the World Bank from the Directorate of National Anti Malaria Program in December, 2003.

 

[25] NJ White, Antimalarial drug resistance, J Clin Invest 113 (2004), pp. 1084-1092.

 

[26] JF Trape, The public health impact of chloroquine resistance in Africa, Am J Trop Med Hyg 64S (2001), pp. 12-17.

 

[27] World Health Organization, Assessment and monitoring of antimalarial drug efficacy for the treatment of uncomplicated Falciparum malaria http://www.who.int/malaria/docs/ProtocolWHO.pdf (2003) (accedido el 13 de junio de 2005).

 

[28] WHO, Position of WHO’s Roll Back Malaria Department on malaria treatment policy http://www.emro.who.int/rbm/WHOPositionStatement.pdf (accedido el 15 de diciembre de 2003).

 

[29] World Bank, Contracts and Awards database (search term = «chloroquine»)http://web.worldbank.org/external/projects/main?menuPK=228440&theSitePK=40941&pagePK=227829&piPK=95918&query=chloroquine&regioncode=ALL&countrycode=ALL&sector=ALL&majorsector=ALL&procurementtype=ALL&procurementmethod=ALL&procurementgroup=ALL&suppliercountry=ALL&startyr=ALL&endyr=ALL&pagesize=10 (accedido el 8 de junio de 2005).

 

[30] India National Anti-Malaria Programme, Malaria drug policy http://www.namp.gov.in/Doc/Drug%20Policy-2002.DOC (2002) (accedido el 29 de marzo de 2006).

 

[31] N Singh, O Kataria and MP Singh, The changing dynamics of Plasmodium vivax and P. falciparum in central India: trends over a 27-year period (1975-2002), Vector Borne Zoonotic Dis 4 (2004), pp. 239-248.

 

[32] NA Kshirsagar, NJ Gogtay and NS Moorthy et al., A randomized, double-blind, parallel-group, comparative safety and efficacy trial of oral co-artemether versus oral chloroquine in the treatment of acute uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in adults in India, Am J Trop Med Hyg 62 (2000), pp. 402-408.

 

[33] A Attaran, KI Barnes and C Curtis et al., WHO, the Global Fund, and medical malpractice in malaria treatment, Lancet 363 (2004), pp. 237-240.

 

[34] D Butler, Global fund changes tack on malaria therapy, Nature 429 (2004), p. 588.

 

[35] Email de Amir Attaran al Banco Mundial, 3 de junio de 2005 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[36] World Bank, The World Bank policy on disclosure of information http://www.worldbank.org/operations/disclosure/documents/disclosurepolicy.pdf (2002) (accedido el 13 de junio de 2005).

 

[37] World Bank Operations Evaluation Department, Committing to results: improving the effectiveness of HIV/AIDS assistance http://www.worldbank.org/ieg/aids/docs/report/hiv_complete_report.pdf (2005) (accedido el 5 de febrero de 2006).

 

[38] S Mallaby, The world’s banker: a story of failed states, financial crises, and the wealth and poverty of nations, Penguin Press, New York (2004).

 

[39] FD McCarthy, H Wolf and Y Wu, Malaria and growth http://wbln0018.worldbank.org/research/workpapers.nsf/0/511979eb15d020bd852568aa006146d7/$FILE/wps2303.pdf (accedido el 5 de junio de 2005).

 

[40] C Bell, S Devarajan and H Gersbach, Thinking about the long-run economic costs of AIDS. In: M Haacker, Editor, The macroeconomics of HIV/AIDS, International Monetary Fund, Washington DC (2004).

 

[41] Email del GFATM a Amir Attaran, 14 de junio de 2005 (en caso de interés dirigirse al autor).

 

[42] J Einhorn, The World Bank’s Mission Creep, Foreign Affairs 80 (2001), pp. 22-35.