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Atención Primaria de la Salud

La inequidad de los sistemas de salud

Por Barbara Starfield | 03/09/2014 | Mundo
Fuentes: Viento Sur

[Numerosos análisis han comparado los Sistemas Sanitarios Públicos organizados en base a una Atención Primaria de Salud (APS) y los que no cuentan con este nivel asistencial, y la evidencia parece respaldar que se consiguen mejores indicadores de salud, mayor satisfacción de la población con sus sistemas sanitarios, y menores costes del conjunto de los […]

[Numerosos análisis han comparado los Sistemas Sanitarios Públicos organizados en base a una Atención Primaria de Salud (APS) y los que no cuentan con este nivel asistencial, y la evidencia parece respaldar que se consiguen mejores indicadores de salud, mayor satisfacción de la población con sus sistemas sanitarios, y menores costes del conjunto de los servicios cuando el eje de los mismos es la APS 1y 2.

La OMS en el año 2008 en su informe anual sobre la salud mundial, «La atención primaria de salud: Más necesaria que nunca», volvió sobre la importancia de la APS 3, exponiendo la necesidad de mejorar los sistemas de salud mediante la disminución de las inequidades e ineficiencias de los mismos. Precisamente en ese año se cumplían 30 años de la «Declaración de Alma-Ata (1978)» que puso en la agenda política internacional la equidad sanitaria. Igualmente el Observatorio Global de Salud (2009) en su «Informe alternativo sobre la salud mundial» insta a los gobiernos, instituciones internacionales y a la sociedad civil a reafirmar los contenidos de dicha Declaración sobre la APS.

En los últimos años se han intensificado las privatizaciones de los sistemas sanitarios públicos. Estas ya se habían iniciado con la aplicación de las políticas neoliberales desde la década de los noventa, lo que en la práctica está suponiendo un desmantelamiento planificado de los mismos. A esto hay que sumar los recortes presupuestarios para disminuir los déficit y el pago de la deuda (Plan de Estabilidad). El resultado es que ha desaparecido la cobertura universal, que los impedimentos en el acceso a la atención sanitaria crezcan, lo que, junto a los copagos instaurados, está haciendo imposible el tratamiento para numerosos enfermos, sobre todo para los grupos de población más vulnerables.

No es solo que estemos asistiendo al desmoronamiento de los servicios públicos de salud, sino que en el nuevo enfoque de las políticas sanitarias no tiene cabida la APS. Solo hay que repasar el documento que los ‘expertos’ han realizado para la Comisión Europea (Expert Panel on Effective ways of investment in Health). Su objetivo es el de prover de información y asesoramiento científico a la Comisión sobre las formas más efectivas de invertir en salud. En el capítulo sobre APS viene a decir que hay que abandonar el tufo prehistórico que tiene la misma.

Contra estas políticas se han levantado partidos de izquierda, sindicatos, y numerosas organizaciones en la gran mayoría de países. En el Estado español la lucha actual en los servicios de salud es la defensa de su universalidad y de su provisión y gestión 100% públicas, recuperar lo ya entregado a empresas privadas, desarrollar nuevas normativas que garanticen los derechos de la ciudadanía y acabar con el mecanismo de dominación social que constituye el pago de la deuda.

Estos movimientos contra la privatización de la sanidad están desarrollando nuevos ‘planes alternativos’, tanto por parte de las Mareas Blancas, como por parte de las organizaciones sindicales y profesionales.

Necesitamos orientaciones para establecer políticas alternativas desde abajo para conseguir servicios de salud que respondan a las necesidades reales de la población. Es decir, no basta con un servicio sanitario público, sino que tendrá que dotarse de una planificación y organización tal que tenga como objetivo la mejora de la salud de la ciudadanía mediante la disminución de las desigualdades en salud. Pues de lo contrario los grupos que menos se benefician de estos servicios son precisamente los que más lo necesitan, los más vulnerables. O dicho de otra forma la distribución de los recursos de los servicios públicos tiene que llevarse a cabo con verdadera equidad, proporcionando más a quien más lo necesite.

Hace poco publicamos en VIENTO SUR una entrada sobre los mecanismos de participación de la sociedad en el control y gestión de los servicios de salud. Este artículo de Barbara Starfield (*) plantea una discusión sobre las bases que fundamentan el papel central de los equipos de atención primaria en la salud de las poblaciones y en la de los grupos social y económicamente vulnerables.

Barbara Starfield ha señalado que la atención primaria tiene cuatro funciones 4, y las cuatro tienen que estar presentes para poder garantizar una buena atención primaria. La primera es que la gente tiene que saber que pueden tener acceso a su médico de atención primaria cuando tienen un nuevo problema. La segunda es que la atención tiene que estar centrada en la persona y no en la enfermedad. La tercera, es la integralidad; eso significa que la atención primaria tiene que poder abordar todas las necesidades más frecuentes en la población. Y la cuarta función es la de integrar la atención: dado que la gente tendrá que ir a especialistas cuando padezcan problemas poco frecuentes o poco usuales, es el trabajo de un/a médico/a de atención primaria integrar esta atención especializada en una atención basada en una continuidad de cuidados.

Este artículo desarrolla la segunda de las funciones, dando respuesta a la pregunta ¿una medicina centrada en la persona o en la enfermedad?

Por último, un aspecto a resaltar es el tipo de planteamiento utilizado para fundamentar el papel y el funcionamiento de los servicios de salud. Se trata de la combinación de principios éticos -aquí la equidad- y evidencia científica. Esta última, por sí sola, es un elemento necesario pero no suficiente.

Notas:

1.Starfield B. «Is primary care essential?» Lancet 1994;344:1129-33.

2.Macinko J, Starfield B, Shi L, «The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and developmente (OECD) countres, 1970-1998». Health Serv Res 2003; 38:831- 65.

3.http://www.who.int/whr/2008/es/

4.An Evidence Base For Primary Care: A Conversation with Barbara Starfield. http://www.globalfamilydoctor.com/site/DefaultSite/filesystem/documents/starfield/an%20evidence%20base%20for%20PC%20interview%20with%20starfield%202008.html

G. Marín, VIENTO SUR]

La inequidad de los sistemas de salud

La falta de equidad es la presencia de diferencias sistemáticas y potencialmente evitables entre grupos de la población definidos en función de sus características sociales, económicas o geográficas/1 y /2. No es lo mismo que la desigual, que es un término mucho más amplio, que se utiliza generalmente en el campo de los derechos humanos para describir las diferencias entre los individuos, algunas de los cuales no son remediables (al menos con los conocimientos actuales) (…) Algunas personas usan el término «injusticia» para definir la inequidad, sin embargo, la injusticia no es medible y, por tanto, no es un término útil para elaborar o evaluar las políticas. (Ver nota del traductor)

La inequidad puede ser horizontal o vertical. La inequidad horizontal indica que las personas con las mismas necesidades no tienen acceso a los mismos recursos. Existe inequidad vertical cuando las personas con mayores necesidades no cuentan con mayores recursos. Cuando las encuestas de población muestran un uso similar de servicios en los diferentes subgrupos de la población lo que nos están mostrando es la falta de equidad, porque estos subgrupos diferentes de población no tienen las mismas necesidades, algunos tienen más necesidades que otros. Lo que se suele considerar como equidad (un uso igual de los servicios de asistencia en todos los subgrupos de población) es, en realidad, inequidad.

La mayoría de los países industrializados han logrado equidad horizontal y vertical en el uso de los servicios de atención primaria, lo que significa que las personas con mayores necesidades de salud reciben más servicios de atención primaria. Aunque algunos países también han logrado equidad horizontal en el uso de servicios especializados, son muy pocos los que han logrado la equidad vertical porque las poblaciones socialmente desfavorecidas tienen menor acceso a los servicios especializados de lo que sus necesidades requieren.

No hay estadísticas sobre inequidad en salud en diferentes países. Todas las estadísticas de salud estándar describen promedios o la salud «media» en la población – la esperanza de vida, mortalidad infantil, tasas de mortalidad por varias enfermedades, y similares. Los indicadores que se utilizan para describir los distintos aspectos de la salud de la población y el impacto de los servicios en ellos también son útiles para la evaluación de la equidad en salud. Su producción sólo requiere estratificar la población según los indicadores de tipo social, económico o geográfico y determinar si existen diferencias en las tasas del indicador de salud entre los diferentes estratos. Como la equidad es una prioridad internacional, todos los países deberían recopilar los datos sobre las inequidades existentes entre los grupos de la población.

Aunque la equidad en el uso de los servicios es un imperativo en todo el mundo, un desafío aún más importante es el que plantea la forma de entender la enfermedad y el impacto que se deriva de ella. Las bases mismas en que se fundamentan los servicios de salud de hoy en día no son equitativas.

Los sistemas de salud occidentales están dominados por un modelo de enfermedad que considera las «enfermedades» como el elemento básico de la patología /3. A partir de Vesalio, el anatomista del siglo 17, la enfermedad llegó a ser considerada en términos de anomalías en los órganos del cuerpo, un punto de vista en el que cada anomalía se añade, de forma lineal, para constituir la medida de la enfermedad. La medicina se sigue practicando de esta manera; cada enfermedad requiere conocimientos especiales y un abordaje especializado para su asistencia, y el cumplimiento de cada directriz de tratamiento de la enfermedad se suma linealmente para dar la calidad total de la atención prestada. En este esquema anticuado, no hay lugar para ver que las enfermedades no son entidades biológicas distintas que existen por sí mismas y de forma independiente de la persona. Hace un siglo, los médicos que saben reflexionar sobre su práctica (como Sir William Osler) han reconocido que es más importante saber «qué tipo de paciente tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene el paciente» /4. El único cambio que podría hacerse a este dicho, un siglo más tarde, sería el de sustituir «enfermedad» por enfermedades, factores de riesgo y efectos adversos.

Una visión de la enfermedad «orientada al paciente como un todo» es más rigurosa que una visión orientada a la enfermedad misma. También es más equitativa. Las enfermedades ocurren con mayor probabilidad y son más graves en las personas socialmente desfavorecidas /2 y /5. Esta mayor probabilidad de ocurrencia, de gravedad, y de padecer efectos adversos se agrava aún más por el padecimiento de múltiples enfermedades, de múltiples enfermedades graves, y de una mayor probabilidad de efectos adversos de intervenciones terapéuticas que son en realidad incompatibles. Sólo una visión de la morbilidad centrada en la persona (en lugar de una enfocada en la enfermedad), en la que múltiples enfermedades interactúan de maneras diversas, puede representar con exactitud el mayor impacto de la enfermedad entre las personas socialmente desfavorecidas y la naturaleza de las intervenciones que se requieren para manejar adecuadamente las interacciones entre las enfermedades y disminuir la mayor vulnerabilidad a las mismas.

El desarrollo histórico de las estadísticas de salud, las cuales están basadas en los informes de anatomía patológica que realizan los forenses a partir de las autopsias, se ha derivado de la visión de las enfermedades como entidades patológicas distintas y sin relación entre sí. Por lo tanto, desde el principio, las estadísticas de salud se recogieron en función de los distintos sistemas corporales, lo que hace que la enseñanza de la medicina moderna se lleve a cabo a partir de los especialistas en los sistemas del cuerpo: cardiólogos, neumólogos, urólogos, cirujanos vasculares, etc. La medicina basada en sistemas de órganos es cada vez más disfuncional porque la mayor parte de los padecimientos en la actualidad se basan en múltiples enfermedades (multimorbilidad) – afectando a todas las enfermedades, tipos de enfermedades y sistemas de órganos. Pero, a pesar de ello, la información sobre los problemas de salud se recoge enfermedad por enfermedad. Y al hacerlo de esta forma se enmascaran las necesidades más importantes de las personas en los subgrupos de la población que son más vulnerables a padecer más tipos de enfermedades diferentes y de combinaciones de padecimientos. La medicina orientada a la enfermedad, ya sea a través de guías de tratamiento clínico o a través de un enfoque sobre enfermedades crónicas específicas y sobre su manejo, conduce a una alta falta de equidad ya que no puede garantizar que las intervenciones sean las adecuadas cuando la gente padece muchos problemas.

La inequidad está integrada en los sistemas de salud – especialmente en los sistemas de salud occidentales que se basan en una visión «enfermedad por enfermedad» de las necesidades de salud. Por lo tanto, se subestiman los beneficios de la atención primaria, la cual está orientada hacia las personas y las poblaciones en lugar de estar centrada en la enfermedad. La información empírica proporciona evidencia no sólo de su beneficio a las poblaciones, sino también de su beneficio preferencial para las personas socialmente desfavorecidas /6. El aumento de las tasas de derivación desde atención primaria a la atención especializada supone un problema especial para los grupos de población socialmente desfavorecidos a menos que exista una atención primaria fuerte, ya que su mayor probabilidad para enfermar les lleva a ser derivados a más tipos de especialistas diferentes, con el consiguiente aumento de la probabilidad de una mala coordinación, de más efectos adversos y de costes innecesariamente altos (algunos de los cuales a cargo directo del paciente). Los especialistas en enfermedades no son capaces de hacer frente a las interacciones entre tipos de enfermedades diferentes; su utilidad principal está en asesorar o en realizar intervenciones limitadas en el tiempo (ya sean diagnósticas o terapéuticas) durante la evolución de un padecimiento. La atención primaria debe asumir inevitablemente cada vez mayor importancia en los sistemas de salud, ya que es muy superior en el trato de la multimorbilidad a lo largo del tiempo. Esto es una parte de la explicación de su contribución cada vez mayor a la salud en las sociedades modernas.

Lo que hace que ciertas personas y ciertas poblaciones tengan mayores costes no es que padezcan más enfermedades crónicas. Es que padecen más tipos de enfermedades /7 y /8 (Shadmi E, Balicer RD, Kinder K, Abrams C, Starfield B, Weiner JP: La morbilidad y el uso de los recursos de la atención sanitaria: más allá de los recuentos de condiciones crónicas). En estos últimos años, se han realizado estudios bien diseñados que muestran que cuando las poblaciones se caracterizan de acuerdo con sus cargas de morbilidad, los mayores costes de la atención NO son el resultado del padecimiento de enfermedades crónicas costosas. Es porque son vulnerables y padecen más tipos de enfermedades diferentes. Las enfermedades no son entidades únicas; se producen mayores diferencias en la necesidad de usar recursos dentro de cada categoría de enfermedad que entre categorías diferentes. Las enfermedades no existen de manera aislada; padecer una enfermedad predispone a otras /9. La gente tiene problemas de salud, pero las enfermedades son sólo una explicación parcial de sus problemas de salud. Los problemas que causan malestar y discapacitan a las personas, como el dolor crónico por ejemplo, merecen mayor atención debido a que muchos de estos problemas no se pueden relacionar con enfermedades específicas. Tenemos que saber cuáles son los problemas de salud que padecen las personas, con independencia de las etiquetas diagnósticas que les han aplicado los profesionales sanitarios. La mejora y la resolución de los problemas (y, por el contrario, su empeoramiento, el cual es a menudo un resultado de los efectos médicos adversos) son medidas legítimas de los resultados, y los profesionales que identifican y tratan mejor los problemas deben ser recompensados ​​por ello. Necesitamos guías de tratamiento que sean apropiadas para los cuidados centrados en la persona, no para aquellos centrados en la enfermedad. Sólo los médicos de atención primaria pueden entender este planteamiento porque no se centran en los sistemas de órganos particulares y porque experimentan estas realidades todos los días en sus consultas. Los médicos de atención primaria y, sobre todo, los médicos de familia tendrán que continuar abogando por unos sistemas de salud centrados en la atención primaria, ya que es la única esperanza de lograr una mayor equidad a través de la provisión de intervenciones médicas adecuadas. Y tienen una responsabilidad aún mayor, la de llamar la atención sobre la locura que significa atender enfermedad por enfermedad. Hay sistemas para caracterizar a las personas en función de su carga de morbilidad – combinaciones diversas de tipos de enfermedades diferentes. Todos los sistemas de salud que tienen capacidad electrónica deberían recoger la información que posibilitara el cálculo de la carga de morbilidad a partir de los datos sobre cada enfermedad individual; la tecnología para hacerlo ya la tenemos.

Es hora de que los y las médicos de atención primaria lideren el cambio de la atención médica a donde tiene que estar: a la atención de los pacientes y de las poblaciones y no a la atención de las enfermedades. Es no sólo biológicamente correcto hacerlo así – sino que también es más eficaz, más eficiente, más seguro y más equitativo.

Referencias

/1. International Society for Equity in Health. http://www.iseqh.org (accessed February 17, 2011).

/2. Venkatapuram S, Bell R, Marmot M. The right to sutures: social epidemiology, human rights, and social justice. Health Hum Rights. 2010;12:3-16.

/3. Kaplan RM. Disease, Diagnoses, and Dollars. New York, NY: Copernicus Books; 2009.

/4. Osler W. Remarks on specialism. Boston Med Surg J. 1892;126:457-9.

/5. Starfield B. Promoting equity in health through research and understanding. Developing World Bioeth. 2004;4:76-95.

/6. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83:457-502.

/7. Broemeling A, Watson D, Black C. Chronic Conditions and Co-morbidity among Residents of British Columbia. Vancouver, BC: University of British Columbia; 2005.

/8. Starfield B, Chang H, Lemke KW, Weiner JP. Ambulatory specialist use by non-hospitalized patients in US health plans: correlates and consequences. J Ambul Care Manage. 2009;32:216-25.

/9. Starfield B. In: Transforming Care for Canadians with Chronic Health Conditions: Put People First, Expect the Best, Manage for Results – Appendices. Nasmith L, Ballem P, Baxter R, et al, editor. Ottawa, Ontario, Canada: Canadian Academy of Health Sciences; 2010. Chronic illness and primary care. http://www.cahs-acss.ca/e/pdfs/cdm%… accessed January 24, 2011).

Nota del traductor:

El término «desigualdad» hace referencia a las diferencias en términos de salud/enfermedad en función de la pertenencia a grupos sociales diferentes (por ejemplo, las mujeres pueden tener mayor probabilidad que los hombres de padecer trastornos depresivos, e igual pasa cuando se comparan las personas que pertenecen a grupos de bajo y alto nivel socioeconómico). La «equidad» es la justa distribución de los recursos (http://www.euro.who.int/__data/asse…). El término «inequidad» hace referencia a las diferencias en términos de acceso a los recursos asistenciales en función de las diferencias en términos de necesidades relacionadas con la salud/enfermedad (un ejemplo de inequidad sería que las personas que padecen trastornos mentales graves reciban la misma o menor cantidad de atención que las personas con trastornos mentales menos graves; otro ejemplo de inequidad sería el de que las personas que pertenecen a grupos de nivel socioeconómico bajo, a los cuales se les puede atribuir una mayor probabilidad de enfermar que a las personas de los grupos socioeconomicamente privilegiados, pueden recibir igual o menores niveles de asistencia que las personas que pertenecen a grupos de nivel socioeconómico alto).

Este artículo fue publicado con el título de The hidden inequity in health care en la revista Int J Equity Health. 2011, 10: 15.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art…

Barbara Starfield (1932-2011) fue pediatra, epidemióloga y profesora universitaria. Impulsora de la Atención Primaria de Salud a nivel internacional. Prácticamente toda su vida académica y profesional estuvo vinculada a la Universidad Johns Hopkins. http://es.wikipedia.org/wiki/Barbar…

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