[El texto siguiente sirvió de introducción a la Conferencia de militantes sindicales, políticos y asociativos y de profesionales de la salud que tuvo lugar en el IIRE de Amsterdam los días 7 y 8 de mayo de 2011. Se trataba de presentar una panorámica general de las «reformas» de los sistemas sanitarios existentes que promueven […]
[El texto siguiente sirvió de introducción a la Conferencia de militantes sindicales, políticos y asociativos y de profesionales de la salud que tuvo lugar en el IIRE de Amsterdam los días 7 y 8 de mayo de 2011. Se trataba de presentar una panorámica general de las «reformas» de los sistemas sanitarios existentes que promueven las instancias reguladoras de los distintos países de Europa. Trata de descubrir si existe una «línea» común en materia de política sanitaria a pesar de las diferencias regionales y nacionales. Debido a la rapidez de los cambios en curso, este análisis no se puede considerar definitivo, sino que debe proseguir, considerando el conjunto como un «proceso en curso».]
Existen cuatro grandes sistemas de financiación de la sanidad, al menos en los países industrializados.
1. Los diferentes sistemas
El sistema Bismarck, que debe su nombre al antiguo canciller alemán, quien introdujo este tipo de financiación de la atención sanitaria a finales del siglo XIX. Es un sistema «simple» que consiste en una o dos entidades de seguro de enfermedad sin fines lucrativos /1 a las que cotizan todas las personas hasta cierto nivel de renta. El importe de las cotizaciones depende del nivel de ingresos de cada uno. El sistema es autónomo y la amplitud de la cobertura viene definida por ley. El seguro paga directamente a los médicos y los hospitales según un baremo de precios fijo por acto asistencial. En general, el seguro cubre todos los diagnósticos y tratamientos «necesarios», pero, salvo los hospitales, la asistencia corre a cargo de empresas privadas. El régimen alemán y el austriaco son ejemplos de este sistema.
El sistema Beveridge, llamado así por el nombre del economista y reformador social británico, se instituyó al término de la segunda guerra mundial. Es un sistema íntegramente financiado mediante impuestos y administrado por una institución nacional, el NHS (National Health System). En general cubre todos los actos asistenciales «necesarios». Los regímenes danés, británico, irlandés, español, portugués, finlandés, sueco, noruego e italiano son ejemplos de este sistema.
El systema Semashko, instaurado por el primer ministro de Sanidad de la URSS, está íntegramente controlado y en manos del Estado, incluidos los hospitales y los médicos. Este sistema se caracteriza principalmente por la gratuidad absoluta de la asistencia médica para todo el mundo. El sistema polaco /2 era un ejemplo, al igual que los de algunos otros antiguos países del este de Europa.
El cuarto sistema, basado en la ley del libre mercado, no existe en Europa, pero sí en EE UU, donde la sanidad es prácticamente en su totalidad de carácter privado.
Como señaló el sociólogo neerlandés Abram de Swaan, estos sistemas tienen por objeto compensar los riesgos derivados del desarrollo del capitalismo industrial: «Por aquel entonces, el ‘Estado providencia’ se convirtió en un enorme sistema legislativo basado en instituciones colectivas, destinado a compensar los efectos externos de los riesgos y de los déficit.» Conviene añadir que hoy en día ya no existe ninguno de estos sistemas «en estado puro». En los distintos países se han producido numerosos cambios que han marcado estos sistemas en los últimos decenios y han suavizado e incluso debilitado los tres primeros sistemas y en algunos casos han provocado un cambio completo de sistema. En ciertos países, por ejemplo, los asegurados han de pagar una parte fija o variable del gasto total en medicamentos y una contribución fija o diaria al coste de hospitalización. En Suiza, por ejemplo, se estableció hace unos años un sistema que consiste en un seguro público básico para el que cada uno ha de pagar una cotización fija e independiente de sus ingresos y un seguro complementario privado. Los Países Bajos han elegido una vía similar. Volveremos sobre ello más adelante.
Conviene añadir asimismo que en todos los países existe un sector más o menos importante de seguros médicos privados, en general accesible únicamente a los más acaudalados. Los militares, a su vez, suelen gozar de un sistema asistencial paralelo completo.
2. ¿A qué se deben todos esos cambios introducidos en todos los sistemas a lo largo de las últimas décadas?
No hay nada que demuestre alguna correlación entre el coste de los diferentes sistemas sanitarios y sus resultados, pero sí existe una correlación entre el coste y el tipo de sistema. Oficialmente se invocan los gastos supuestamente más elevados de un sistema público para justificar la reforma de cada uno de los sistemas en beneficio de otros más o menos vinculados al mercado y más o menos financiados por los individuos. Este razonamiento es falso, como se puede demostrar fácilmente. La comparación entre los distintos sistemas demuestra que el sistema sanitario estadounidense es el más costoso, y eso que es el que está más sometido al mercado.
El segundo argumento consiste en decir que la calidad de la asistencia es mejor en los sistemas privados. Esto también es falso. Los estudios realizados de los diferentes sistemas demuestran que no existe ninguna correlación entre el tipo de sistema y los resultados clínicos. La esperanza de vida es un ejemplo significativo. Hay que añadir que, como demuestran las investigaciones de la OMS, el sistema privado es el peor desde el punto de vista de la satisfacción de los pacientes. ¿Cuáles son, pues, las verdaderas razones? Las hay de dos tipos:
1) En primer lugar, una razón a corto plazo: los gobiernos se han quedado si dinero a causa de la crisis prolongada. Los Estados tratan de resolver sus problemas económicos vendiendo bienes y empresas públicas y al mismo tiempo recortando los servicios públicos, desentendiéndose de una parte de sus costes (subvenciones, etc.) y optando por un sistema de seguro privado.
2) La segunda razón responde más a un cálculo a largo plazo. En una época de disminución de la tasa de beneficio y de crisis grave y duradera del capital, este trata de apoderarse de la esfera pública, a la que hasta ahora tenía vedado el acceso. Intenta asimismo transformar el sistema público asistencial en una simple mercancía.
Esto significa que la privatización no hará más que degradar los resultados y agravar el coste del sistema. La diferencia real radica en que el gasto irá a cargo de los individuos y no de un sistema solidario, lo que para el capital mejora mucho las perspectivas de expansión del sector. La situación general, el intento insistente de apertura del sector sanitario a los capitales privados, se inscribe en el contexto de crisis actual de la economía capitalista. Esta posición choca en parte con los intereses que tiene el capital en su conjunto de reducir los costes secundarios.
Tendencias generales:
– Introducción y expansión de los mercados en los sistemas sanitarios públicos;
– Entrada de capitales privados (seguros privados, etc.);
– Privatización de entidades públicas (hospitales, atención médica, etc.);
– Transformación del sistema público en una mercancía como cualquier otra.
3. Principales contradicciones
Por otro lado, podemos afirmar que los sistemas existentes no funcionan muy bien, pero las razones de este mal funcionamiento no radican en la propia naturaleza de los sistemas. Los problemas a que se enfrenten son fruto de dos contradicciones principales:
1) Existe una contradicción estructural entre el carácter solidario y colectivo de los sistemas Beveridge, Semashko y Bismarck y la apropiación privada de un fondo financiado colectivamente por parte de los diferentes proveedores de atención médica y las industrias interesadas, como los laboratorios farmacéuticos, los fabricantes de instrumentación médica, etc.
2) La segunda contradicción se da entre el interés de los individuos y el conjunto de la sociedad en que exista un sistema asistencial seguro, eficaz y barato y el interés de los proveedores y fabricantes privados en el aumento constante de la venta de productos, de la realizaciones de operaciones, etc. En otras palabras, se trata de la contradicción entre la estructura solidaria y pública, no capitalista, del sistema de financiación y la estructura capitalista del sistema de suministro o de una parte del mismo /3
Estas contradicciones -por, ejemplo, en Alemania- han conducido a una situación en la que resulta que el 60 % de las operaciones de artrosis de rodilla (por no mencionar más que este caso concreto) son lisa y llanamente inútiles. Lo que ocurre es que cuando se abre un ambulatorio o una clínica, hay que efectuar cierto número de intervenciones y vender un mínimo de productos, etc. si se quiere evitar la quiebra.
La contradicción principal se da entre los sistemas sanitarios principalmente públicos y solidarios (de momento) y la estructura privada del sector industrial de la salud (industria farmacéutica, hospitales privados, fabricantes de equipos médicos, etc.). El resultado es una privatización de las cotizaciones sociales, y esta es la razón principal del aumento de costes. El análisis es un poco más complejo y haría falta entrar en detalles que desbordarían el marco de esta presentación. Señalaremos simplemente que existe otra contradicción, que es inherente al capitalismo. Una parte de la clase capitalista desea reducir el coste de la sanidad, concretamente la que representa a uno de los sectores de la economía que tienen la tasa de crecimiento más elevada en los países desarrollados. En el origen de esta contradicción hay varios factores, el principal de los cuales está relacionado con el hecho de que las personas no pueden gastarse su dinero más que una sola vez y que por tanto están interesadas en limitar sus gastos de salud, mientras que los grupos capitalistas implicados en la economía de la salud tratan de incrementar esos gastos.
Y existe una contradicción fundamental entre el carácter social de la salud y el enfoque individual de la atención sanitaria que comporta el sistema existente. Es una contradicción que se deriva en general del planteamiento de la atención médica y del paradigma dominante que pretende que la «salud» puede ser fruto de un comportamiento individual. Volveremos sobre ello al final de este texto.
4. ¿Qué cambios se han producido en las últimas décadas?
En las últimas décadas los distintos sistemas se han visto debilitados por la introducción de los siguientes elementos:
– copago
– seguros complementarios
– privatizaciones
– corrupción
El resultado es que actualmente ninguno de los sistemas existe ya «en estado puro». Se observa en conjunto una serie de medidas encaminadas, por un lado, a satisfacer el apetito del capital del sector sanitario, permitiéndole invadir y transformar un bien público en una simple mercancía y, por otro, a mantener el mínimo de seguridad social necesario para la cohesión de la sociedad a fin de que los empresarios dispongan permanentemente de los trabajadores sanos que precisan. Estas reformas, y la profundidad con que se han implantado, varían de un país a otro, no solo debido a las diferencias entre los sistemas originales, sino también en función de los distintos grados de resistencia y los diferentes contextos culturales e históricos a que se enfrentan. No obstante, en general las medidas se asemejan bastante en la mayoría de países:
– Privatización de las entidades públicas;
– Precarización del empleo;
– Privatización (parcial) de los sistemas de seguro (por ejemplo, seguro privado complementario en Suiza);
– Copago fijo o variable (en Alemania: 10 euros por visita del médico);
– Privatización de la ciencia y la investigación.
Ejemplo 1: Alemania
Reforma de 2010:
– Copago e incremento de las cotizaciones al seguro público de enfermedad en caso de aumento de los costes;
– Congelación de las cotizaciones patronales;
– Si es necesario, cofinanciación de los fondos públicos;
Ejemplo 2: Alemania
Análisis del sindicato unificado del sector servicios de Alemania:
– En ningún otro país de la UE hay tantos hospitales públicos en venta;
– En ninguna parte se han puesto en venta los hospitales más importantes;
– En ningún otro país se han vendido los centros hospitalarios universitarios;
– Los conglomerados hospitalarios alemanes privados son los más grandes de Europa;
– Entre 1996 y 2007, el número de hospitales privatizados ha aumentado un 42 %.
Ejemplo 3: Polonia
2005: Jacek Ruszkowski, gerente de un dispensario, calcula que las gratificaciones y propinas desembolsadas bajo mano a los médicos de los hospitales ascienden a 12.000 millones de zlotys (4.000 millones de euros), suma que representa un tercio del presupuesto del Fondo Nacional de Salud (Narodowy Fundusz Zdrowia). La corrupción no cesa de crecer en todos los sistemas Semashko en general, pero no solo en ellos.
5. ¿Resistencia?
Los ataques del capital privado contra los sistemas sanitarios públicos son sistemáticos y en general idénticos en toda Europa. La resistencia es fragmentaria, principalmente de carácter local y carece de perspectivas coherentes.
La resistencia contra la desregulación en curso del sistema sanitario es muy difícil. Hay ejemplos concretos, pero no se trata de una resistencia frente a la tendencia general descrita más arriba, sino frente a sus consecuencias. En distintos países ha habido huelgas por aumentos salariales y la mejora de las condiciones de trabajo, luchas contra la privatización de ciertos hospitales, etc., pero ninguna movilización masiva a favor del mantenimiento del sistema asistencial público. Este problema se explica por la necesidad de una alianza entre los trabajadores del sector sanitario y el conjunto de la población, lo que es especialmente difícil de realizar. Pero un ejemplo de mi región demuestra que este objetivo no es irrealizable /4. Los pocos ejemplos que siguen pueden servir para animar el debate y favorecer el intercambio de experiencias personales de cada uno en esta materia.
– Polonia 2007: manifestaciones de enfermeras por reivindicaciones salariales; 2010: huelga de enfermeras, luchas contra la privatización de hospitales.
– Alemania: manifestaciones locales contra la privatización de hospitales: 2010: victoria en un caso en que se celebró un referéndum); 2010: huelga de 15.000 médicos hospitalarios; 2011: manifestaciones en un gran centro hospitalario universitario contra el uso de agencias de trabajo temporal.
– Gran Bretaña: campaña «Cuida nuestro NHS» en defensa del Sistema Nacional de Salud (NHS), organizada por la BMA (British Medical Association).
– Francia: 2010: huelgas del sector sanitario contra la reforma de las pensiones.
6. Perspectivas
Ahora hay que abordar una cuestión crucial. Las discusiones que mantienen los sindicalistas y los militantes del sector sanitario omiten en su mayoría el problema básico del sistema asistencial: el 90 % de los gastos se destinan al diagnóstico y el tratamiento de patologías manifiestas o en fase de incubación y apenas del 3 al 5 % a la prevención de enfermedades y al fomento de la salud.
El problema es -esta afirmación podemos darla por cierta- que la eficacia de la prevención de enfermedades y del fomento de la salud es muy superior a la de los tratamientos. La mejora general de la salud en los últimos 150 años en los países desarrollados no se debe principalmente a las terapias. Citaré un ejemplo: una de las principales causas de muerte del siglo XIX, la tuberculosis, ya estaba en gran medida erradicada cuando aparecieron medicamentos específicos y, más tarde, el uso de la vacuna (Mc Keown).
El efecto de los sistemas de asistencia médica sobre la salud, según la definición del término «salud» por la OMS, es marginal. El motivo de que el sistema sanitario haya adquirido proporciones tan enormes no se justifica por sus resultados. Esta enormidad solo se explica, de un lado y sobre todo, por razones culturales, y de otro por razones puramente económicas, es decir, capitalistas. La prevención de enfermedades y el fomento de la salud no exigen la producción de mercancías de toda clase. Algunos autores, como Ivan Illitch, han afirmado que es muy probable que la medicina moderna mate a más pacientes que los que cura.
Así, al hablar de las perspectivas, de aquello por lo que luchamos a largo plazo, hemos de aspirar a poner el sistema con los pies en el suelo, es decir, situar la prevención de enfermedades y el fomento de la salud en primer lugar y resolver de este modo los problemas de salud antes de que requieran un tratamiento.
– «desprivatización» de la sanidad, incluida la industria médica y farmacéutica
– descentralización
– pasar de la terapia a la prevención y al fomento de la salud
– democratización de la sanidad: elección de los profesionales sanitarios por la población local
– administración del sistema sanitario por los profesionales elegidos
– un sistema universal, no al mercado de la salud privado
La necesidad de un sistema de diagnóstico y tratamiento es evidente, por mucho que la prevención pase a ser primordial, como se ha señalado anteriormente, pero dicho sistema deberá ser:
– mucho más pequeño;
– público, es decir, autogestionado por el pueblo apoyándose en profesionales elegidos;
– no lucrativo;
– planificado racionalmente;
– universal, es decir, accesible a todo el mundo e incompatible con la existencia de sistemas complementarios o alternativos privados.
Pero hay que ser prudentes: hoy por hoy, en el marco político actual, el argumento según el cual la prevención es mejor que la terapia puede ser utilizado con el propósito de debilitar y reducir los sistemas sanitarios existentes. Por tanto, es importante insistir en el hecho de que los principios señalados no pueden plantearse o presentarse por separado, sino dentro de un conjunto integrado, ya que ninguno es viable sin los demás.
Este enfoque exige, si tenemos presentes las contradicciones arriba mencionadas, «desprivatizar» asimismo el conjunto de la industria médica, cosa que es necesaria para eliminar las contradicciones mencionadas. Asimismo hace falta, por ejemplo, «desprivatizar» la investigación médica y abolir las patentes. No es posible desarrollar aquí estos aspectos en detalle, pero no por ello dejan de ser fundamentales.
Se trata de una perspectiva que se proyecta hacia un futuro lejano, pero si queremos definir unas exigencias inmediatas es primordial definir el objetivo último que pretendemos alcanzar. El mejor sistema sanitario no es otro que una sociedad justa, solidaria, ecológica e igualitaria.
7/5/2011
Publicado en Inprecor n° 573-574, mayo-junio de 2011.
Thadeus Pato, médico de hospital, es miembro del Comité Ejecutivo de la IV Internacional y militante de Revolutionär Sozialistischer Bund (Liga Socialista Revolucionaria).
Traducción: VIENTO SUR
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/1 En Alemania, por ejemplo, hay más de 300 entidades de seguros públicas, principalmente por razones históricas.
/2 Este sistema se ha convertido hace algunos años en una mezcla entre los sistemas Beveridge et Semashko, y actualmente están introduciéndose nuevos cambios.
/3 En ciertos países únicamente está privatizada la industria médica, mientras que en otros también lo están los proveedores de asistencia médica (hospitales, etc.). El alcance de la invasión de las empresas privadas varía de un país a otro.
/4 Nos hemos visto confrontados con un intento de venta de los tres últimos hospitales públicos a un grupo privado. Una vasta campaña de movilización de la población local provocó la celebración de un referéndum, que permitió mantener la propiedad pública sobre estos hospitales.
Fuente: http://www.vientosur.info/articulosweb/noticia/?x=4245